《截肢一般原则》PPT课件.ppt

截肢的一般原则截肢的一般原则关节外科袁国辉内容内容l截肢率l适应症l手术原则l术后处理l并发症定义定义l截肢术：通过一块或多块骨骼截除部分肢体l关节离断术：通过关节截除部分肢体一、截肢率一、截肢率l1、按年龄l 中老年：最高，血管疾病相关l 年轻成年人：创伤及后遗症l 儿童：先天缺如为主l2、性别l 男性（75%）女性l3、部位l 85%发生于下肢二、适应症二、适应症l绝对指征：伤肢血运丧失或无法修复的病肢l一般指征：（1）周围血管疾病（2）创伤（3）感染（4）肿瘤（5）神经损伤（6）先天畸形l（一）周围血管疾（一）周围血管疾病病l包括：动脉硬化、糖尿病伴动脉硬化、其他血管疾病l老年人常见l动脉硬化合并糖尿病治疗困难，截肢率高l注意事项：l1、术前检查：心、脑、肾循环情况l2、严格控制感染l3、病人营养状态l4、术后恰当处理l（二）创伤（二）创伤l 血供不可修复、肢体严重损毁l重点：精确判断损伤范围l断肢再植l判断：保全肢体功能大于假肢功能l（多次手术、广泛瘢痕、住院时间长费用高）评分系统：肢体末端碾压综合症分数评分系统：肢体末端碾压综合症分数（mangled extremity severity score MESS） lMESS评分评分7分：保肢分：保肢lMESS评分评分7分：截肢分：截肢l特殊创伤 1、热烧伤/冻伤 保守治疗，直至能精确判断损伤范围 2、 电烧伤 难以判断损伤范围； 切除坏组织，保留活性皮肤、肌肉。

l（三）感染（三）感染l药物或其他手术方法治疗无效的急、慢性感染 如： 爆发性气性坏疽 慢性骨髓炎、骨折不愈合并发感染、慢性窦道癌变、结核感染根治性骨切除l（四）肿瘤（四）肿瘤 良性肿瘤： 肿瘤巨大、局部切除后肢体功能丧失 恶性肿瘤 无转移扩散 截肢平面防止局部复发l（五）神经损伤（五）神经损伤神经营养性溃疡l（六）先天性畸形（六）先天性畸形 自然病程清楚，预计获得较好术后功能 婴儿期/幼儿期 （如：完全性腓侧半肢畸形、胫侧半肢畸形）三、手术原则三、手术原则l（一）闭合性截肢（一）闭合性截肢l（二）开放性截肢（二）开放性截肢（一）闭合性截肢（一）闭合性截肢l1、止血带l优点优点：出血少、手术野清晰、手术顺利、缩短手术时间l压力压力：上肢40kPa，下肢80kPa 注意点注意点：a.缺血性病变禁用止血带 b. 恶性肿瘤、感染等禁用驱血带， 抬高5分钟；l2、截肢平面 便于假肢安装手术需要 a.最重要的原则最重要的原则：术中判断尽可能保留肢体长度 b.有利于安装假肢 c.特殊要求：手、足指（趾）截肢要尽可能保留长度（特别是拇指），足趾应注意尽可能保留第一、五跖骨头l理想截肢平面理想截肢平面上臂：从肩峰向远端上臂：从肩峰向远端 量至量至1520cm的范围的范围前臂：从鹰嘴向远端前臂：从鹰嘴向远端 量至量至 515cm的范围的范围大腿：从大转子向远大腿：从大转子向远 端量至端量至1525cm范围范围小腿：从胫骨平台向小腿：从胫骨平台向 远端量至远端量至515cm范围范围 l3、皮瓣 根据截肢平面选择皮瓣类型； 避免瘢痕与深面骨质粘连，安装假肢困难，破溃。

l皮瓣设计要求皮瓣设计要求1、皮瓣包括皮肤、皮瓣包括皮肤、皮下和深筋膜皮下和深筋膜2、上肢皮瓣前、上肢皮瓣前、后瓣等长后瓣等长3、下肢皮瓣前瓣长于后瓣、下肢皮瓣前瓣长于后瓣4、手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背侧、手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背侧l4、肌肉 一般原则：稍远于骨骼截断平面，肌肉回缩肌肉成形截肢/张力性肌肉固定术大于截骨端5CM；禁忌症：血管病变，软组织血运临界状态l5、血管、神经的处理 残端断面寻找血管和神经 大的血管：双重结扎贯穿结扎 大的神经：轻轻牵拉、封闭、利刀切断、自然回缩 l7、骨骼 环切骨膜环切骨膜 锯断骨骼锯断骨骼 锉平锐缘锉平锐缘禁止过度骨膜剥离环状死骨； 8、引流 必须放置； 术后4872小时拔除二）开放性截肢（二）开放性截肢l 适用：感染和伴有广泛组织破坏及大量异物污染的严重创伤l目的：预防/消灭感染，避免残端切口破溃1、内翻皮瓣开放性截肢术2、环形开放性截肢术1、内翻皮瓣开放性截骨术截骨近端制作皮瓣切断肌肉、结扎血管、切断神经、截骨缝线穿过皮瓣边缘、基底部组织和筋膜凡士林纱布覆盖，包扎术后1014天二期闭合创面2、环形开放性截肢术环形切开皮肤至深筋膜，皮肤自然回缩回缩皮缘切断肌肉结扎血管、切断神经、截骨凡士林纱布覆盖，包扎肉芽组织瘢痕固定/疤痕愈合l闭合截肢端：再次截肢缝合；残端翻修；残端成形修复。

四、术后处理四、术后处理l1、硬性包扎术毕时将一石膏管型固定在截肢端l优点：防止水肿，促进愈合； 减轻疼痛，恢复直立姿势； 缩短住院时间； 易于适应永久性假体l2、临时假肢硬性包扎后，借助临时假足开始行走 即刻：术后开始 快速：710天 早期：23周（截肢端愈合后） 晚期：截肢端成熟后即刻或早期戴假肢行走，创面愈合不良发生率升高l3、软性包扎（传统） 无菌敷料包扎； 弹力绷带缠绕； 抬高肢端； 术后1014天拆线五、并发症五、并发症l1、血肿任何血肿必需抽出l2、感染脓肿彻底引流，分泌物培养l3、坏死l 轻微 保守治疗；l 严重 楔形切除/近端再截肢l4、挛缩l5、神经瘤神经瘤 6 、幻肢痛幻肢痛概念：在截肢后患者的大脑皮质仍留有感到已失去的肢体某一部分的疼痛处理：l排除、处理局部原因（神经瘤、骨刺、瘢痕）l针灸、理疗、封闭、按摩、镇静药物等l心理干预。