心肌梗死心电图基层胸痛中心培训ppt课件.ppt

心肌梗死心电图心肌梗死心电图上饶市人民医院上饶市人民医院 周新春周新春 心肌梗死的定心肌梗死的定义：：￿￿￿￿￿￿￿￿冠状冠状动脉由于斑脉由于斑块破裂、出血、血栓破裂、出血、血栓形成或形成或痉挛等原因引起管腔急性等原因引起管腔急性闭塞，塞，导致冠致冠状状动脉血流中断或急脉血流中断或急剧减少，相减少，相应的心肌的心肌严重重而持久地急性缺血，最而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死致心肌缺血性坏死￿￿￿￿￿￿￿￿临床上常表床上常表现为胸痛、急性循胸痛、急性循环功能功能障碍以及反映心肌急性障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一、缺血和坏死的一系列特征性的心系列特征性的心电图演演变￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿诊断依靠典型断依靠典型临床表床表现，特征性，特征性心心电图及及血清血清酶学学的的动态变化确化确诊￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿心心电图诊断阳性率断阳性率约80%80%一、急性心肌梗死时心电图基本一、急性心肌梗死时心电图基本图形及机理图形及机理￿￿￿￿￿￿￿￿心肌梗死中心部分心肌心肌梗死中心部分心肌发生生坏死坏死，坏死，坏死周周围的心肌的心肌发生生损伤和和缺血缺血。

￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿心肌梗死的心心肌梗死的心电图改改变表表现为坏死型坏死型、、损伤型型和和缺血型缺血型改改变三者的合并三者的合并￿心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系（一）缺血型改变（一）缺血型改变 （（myocardial ischemia）） 心心电图电图表表现现：： T波倒置、波倒置、对对称称 （最早期（最早期T波、波、宽宽大高尖）大高尖）￿缺血性缺血性T波改变波改变 A .内膜下缺血，内膜下缺血，T波高耸直立；波高耸直立；B .外膜下缺血，外膜下缺血，T波倒置呈冠状波倒置呈冠状T；；C .穿壁性穿壁性缺血，缺血，T波倒置加深波倒置加深原理：原理： 在在心心肌肌梗梗死死发发病病数数小小时时内内（（超超急急期期）），，宽宽大大、、高高耸耸T波波可可能能是是由由于于内内膜膜下下心心肌肌缺缺血血、、细细胞内胞内K+外溢造成局部高外溢造成局部高钾钾所致 心心肌肌梗梗死死时时外外膜膜下下心心肌肌缺缺血血范范围围较较广广，，该该处处复复极极延延迟迟，，复复极极程程序序与与正正常常不不同同，，从从内内侧侧开开始始，，T波波向向量量背背对对缺缺血血部部位位，，故故T波波倒倒置置、、尖尖深二肢深二肢对对称（冠状称（冠状T）。

特点：特点：1．．暂时暂时、可恢复的，、可恢复的，仅仅影响了复极影响了复极过过程2．病理．病理检查检查可无可无组织组织学改学改变变3．．心心肌肌受受轻轻而而短短暂暂的的损损伤伤，，其其他他方方式式如如损损伤伤、、压压力力、、炎炎症症也也可可产产生生同同样样改改变变心心肌肌细细胞胞内内超微超微结结构中可逆性改构中可逆性改变变（二）损伤型改变（二）损伤型改变（（myocardial injury））心心电图电图表表现现：： 面面对对梗死区面梗死区面导联导联ST段抬高段抬高、、对侧对侧面面ST段段压压低ST段抬高的形态段抬高的形态A 平台型，平台型，B 弓背状型，弓背状型，C 凸面向上型，凸面向上型，D 凹面向下型，凹面向下型，E 正常形正常形态型，态型， F 单向曲线型单向曲线型原理：原理：1．舒．舒张张期期损伤电损伤电流学流学说说：： 受受损损心心肌肌极极化化程程度度较较正正常常心心肌肌低低，，二二部部位位间间产产生生电电位位差差，，电电流流自自强强处处流流向向弱弱处处，，这这种种电电流流称称损损伤伤电电流流，，此此电电流流发发生生于于心心室室舒舒张张期期称称舒舒张张期期损损伤伤电电流流，，由由于于损损伤伤型型心心肌肌除除极极过过程程未未受受到到明明显显影影响响，，能能正正常常除除极极产产生生QRS，，除除极极完完后后复复极极受受影影响响产产生生电电位位差差，，把把T-P段段压压低低，，而而显显出出ST段的抬高。

段的抬高2 2．收．收缩期期损伤电流学流学说￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿缺血心肌不能完全除极，与正常除极缺血心肌不能完全除极，与正常除极的心肌不同，在的心肌不同，在细胞膜上胞膜上带有正有正电荷，二者之荷，二者之间产生生电流，即收流，即收缩期期损伤电流为心外膜一心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上，使朝向外膜面上边的的导联ST段升高3 3．除极波受阻．除极波受阻￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿当当部部分分心心肌肌损伤时，，产生生保保护性性除除极极受受阻阻，，即即大大部部分分除除极极心心肌肌呈呈负电位位时，，部部分分受受损伤部部位位不不除除极极，，仍仍为正正电位位，，出出现电位位差差，，产生生与与受受损区区同同向向的的ST向向量量，，以以此此解解释持持续持持久的久的ST段抬高似更合理段抬高似更合理￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿面向梗死部位的面向梗死部位的导联出出现ST段抬高，与其段抬高，与其对应的的导联可出可出现ST段段压低，称低，称为对应性性ST段段压低￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿如急性下壁心肌梗死如急性下壁心肌梗死( (II 、、 III 、、 aVF) ，，与与其其对应的的I、、aVL导联可出可出现ST段段压低；后壁心肌梗低；后壁心肌梗死死( (V7、、 V8、、V9)￿)￿时，其，其对应的的V1、、V2导联可出可出现ST段段压低。

低￿ ￿急性广泛前壁心肌梗死的演变过程急性广泛前壁心肌梗死的演变过程下壁（下壁（II、、III、、aVF））对应性对应性ST-T改变改变心心电图电图表表现现：：①局限于几个相关局限于几个相关导联导联，如下壁，如下壁导联导联、、侧侧壁壁导导联联，，②ST段抬高呈弓背向上，段抬高呈弓背向上，③ST段抬高程度十分段抬高程度十分显显著，有著，有时时可达可达10mm，，④ST段抬高呈段抬高呈动态变动态变化，一般于化，一般于1周左右回至基周左右回至基线线 特点：特点：1．．心心肌肌损损伤伤虽虽较较严严重重，，但但是是暂暂时时的的，，可可恢恢复复的2．病理．病理检查检查：可无：可无组织组织学改学改变变（三）坏死型改变（三）坏死型改变（（myocardial infarction ））心心电图电图表表现现：： 异异常常Q波波（（Q>1/4R深深度度，，宽宽>0.04s或或QS，，胸前胸前导导R波增生不良等）波增生不良等）钳钳夹夹冠冠脉脉后后的的实实验验性性心心梗梗原理：原理： 除极波背向坏死区除极波背向坏死区进进行 梗死的心肌在心外膜下心肌梗死的心肌在心外膜下心肌层层失活以后，失活以后，失去其除极向量，而心失去其除极向量，而心脏脏的其他部分心肌仍然的其他部分心肌仍然照常照常发发生除极向量。

生除极向量特点：特点：1．不．不仅仅影响复极，也影响除极影响复极，也影响除极2．心肌受．心肌受损损达极度，不能恢复达极度，不能恢复3．病理切片，心肌．病理切片，心肌组织组织坏死 各期价各期价值值：：损伤损伤型最大￿二、心肌梗死的临床心电图诊二、心肌梗死的临床心电图诊断断￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿不不能能凭凭一一次次心心电图下下结论，，必必须进行行反反复复复复查，，（（如如2 2小小时复复查一一次次）），，观察察动态变化化临床床上上不不可可能能像像实验那那样明明确确分分为三三型型，，三三种种改改变往往往往在在一一个个病病人人身身上上同同时期期内内都都存存在在，，梗梗死死部部位位，，区域大小及梗死区域大小及梗死时间各异（一）心肌梗死的分期（一）心肌梗死的分期1．超急性损伤期（超急期）．超急性损伤期（超急期）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿发病病数数小小时内内可可出出现超超急急期期心心电图改改变，，此此期期是是室室颤的的高高发期期，，也也是是溶溶栓栓治治疗的的最好最好时机，但其机，但其图形不形不够典型，易被忽略典型，易被忽略（（1 1））ST段斜直形抬高：段斜直形抬高： ST段段失失去去正正常常凹凹面面向向上上的的形形态而而变直直，，呈呈斜斜直直形形抬抬高高，，抬抬高高的的程程度度逐逐渐增增加加，，ST段段远侧与增高的与增高的T波升支融合。

波升支融合2 2））T波增高：波增高： T波波增增高高可可能能是是超超急急期期最最早早的的心心电图改改变，，有有时出出现于于ST段段改改变之之前前，，增增高高的的T波波往往往往同同时增增宽￿ ￿（（3 3）其他改）其他改变：：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿如如VAT延延长，，R波振幅增加波振幅增加￿ ￿超急性期心肌梗死超急性期心肌梗死 V2、、V3、、V4 T波呈高尖型波呈高尖型超超急急期期ST-T改改变变A 治治疗疗前前 B 治治疗疗后后ST-T回回落落2．急性充分演变期．急性充分演变期￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿发生心肌梗死后生心肌梗死后1212～～2424h内可由内可由超急期超急期转变为急性充分演急性充分演变期，是急性心肌期，是急性心肌梗死的典型表梗死的典型表现（至数周）至数周）￿（（1 1））面面对梗梗死死区区的的导联上上现ST段段弓弓背背向向上上型型抬抬高高，，持持续数数小小时～～数数天天，，可可见动态改改变，，ST段段抬抬高高进展展很很快快，，降降低低较慢慢，，对应面面导联ST段下移2 2））出出现病病理理性性Q波波，，Q>R/4，，>0.04s；；或或呈呈QS、、Qr及及R波波增增生生不不良良现象象，，R波波逐逐渐下下降。

降3 3））T波波逐逐渐下下降降，，可可由由直直立立逐逐渐转为倒倒置置，，倒置的程度逐倒置的程度逐渐加深，形成加深，形成““冠状冠状T”心心肌肌梗梗死死的的急急性性发发展展期期急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死胸痛胸痛6h，，V1-V3出现出现QS波，波，ST段斜行上升段斜行上升2-4mm急急性性前前间间壁壁心心梗梗的的演演变变A –F 1-6天天，，G 14天天，， H 30天￿￿￿￿￿￿￿￿此此期期在在高高耸T波波开开始始降降低低后后即即可可出出现异异常常Q波波（（包包括括QS波波）），，ST段段从从弓弓背背向向上上抬抬高高逐逐渐下下降降至至基基线或或接接近近基基线，，直直立立T波波可可演演变为后支开始（向下）倒置，并逐后支开始（向下）倒置，并逐渐加深￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿坏坏死死型型Q波波、、损伤ST抬抬高高和和缺缺血血性性T波倒置此期内可同波倒置此期内可同时并存3．恢复期．恢复期包括新近期（演变期）和后期（稳定期）包括新近期（演变期）和后期（稳定期）（（1 1））ST段由抬高逐段由抬高逐渐恢复正常恢复正常￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿如如心心肌肌梗梗死死（（前前间壁壁））超超过6 6个个月月，，ST段段抬抬高高不不能能恢复，恢复，应考考虑室壁瘤的室壁瘤的发生。

生2 2））T波波演演变：：T波波倒倒置置逐逐渐加加深深，，到到最最深深后后，，又又逐逐渐恢恢复复正正常常（（如如伴伴慢慢性性冠冠状状动脉脉供供血血不不全全，，T不不恢复）或恢复）或趋恒定不恒定不变￿￿￿￿（（3 3））R波振幅仍下降，病理性波振幅仍下降，病理性Q波持波持续存在存在￿急性下壁心肌梗死恢复期急性下壁心肌梗死恢复期 （（3月）月）II、、III、、aVF呈呈Qr波，波，ST不升高，不升高，T波倒置，波倒置，V5、、V6呈呈qR波波急性下壁心肌梗死的演变过程急性下壁心肌梗死的演变过程注意前壁对应性变化注意前壁对应性变化4．愈合期．愈合期心肌梗死发生后数周～数月以上心肌梗死发生后数周～数月以上1 1）主要是病理性）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失波，一旦形成很少消失2 2））R降低，有降低，有时呈呈QS波3 3））ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血脉供血不全特点，如不全特点，如ST段段压低，低，T波倒置￿ ￿陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死III、、aVF遗留有坏死型遗留有坏死型Q波波AMI的的演演变变（（前前壁壁、、后后壁壁））(二二)无无Q波型心肌梗死波型心肌梗死￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿其特征性心其特征性心电图表表现在在ST段和段和T波，分波，分为三型。

三型￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿无无Q波型心肌梗死不能波型心肌梗死不能单独由心独由心电图作作出出诊断，只有当断，只有当ST段和段和T波的波的变化持化持续2424h以上，以上，并伴有典型的胸痛和心肌并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的的变化化时，才可以，才可以作出无作出无Q波型心肌梗死的波型心肌梗死的诊断￿ ￿1 1．．ST段段压低型：部分低型：部分导联ST段段压低低>1>1mm2．．ST段段抬抬高高型型：：部部分分导联ST段段抬抬高高>1>1～～2 2mm，，可呈弓背向上，开始抬高，以后可呈弓背向上，开始抬高，以后转为压低3 3．．T波波倒倒置置型型：：部部分分导联T波波倒倒置置>1>1mm多多与与ST段段压低型并存低型并存急性无急性无Q波波心肌梗死心肌梗死I、、II、、III、、V1-4 T波呈波呈冠状冠状T倒置，倒置， V2-4 ST段段下降，无下降，无Q波急性前壁透壁性心肌梗死急性前壁透壁性心肌梗死V2-5均呈均呈QS型型（三）心肌梗死部位诊断（三）心肌梗死部位诊断￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿左左冠冠状状动脉脉前前降降支支阻阻塞塞时常常发生生前前壁壁梗梗死死，，右右冠冠状状动脉脉阻阻塞塞时常常发生生下下壁壁或或下下后后壁壁梗梗死死，，左左冠冠状状动脉脉旋旋支支阻阻塞塞时常常发生生侧壁壁梗梗死死，，但但较少少见。

心心肌肌梗梗死死范范围的的大大小小与与反反映映梗梗死死导联的的多多少少呈呈正正比比广广泛泛性性心心肌肌梗梗死死时，，在在较多多的的导联上上出出现坏坏死死型型波波形形，，而而局局灶灶性性心心肌肌梗梗死死则只只在在较少少导联上有表上有表现心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断部位部位导导 联联前壁前壁V3~6前间壁前间壁V1~3前侧壁前侧壁V4~6高侧壁高侧壁Ⅰ、、aVL、、 V6下壁下壁Ⅱ、、Ⅲ、、aVF正后壁正后壁V7~9 (Rv1,2增高增高)后侧壁后侧壁V5~6、、Ⅱ、、Ⅲ、、aVF、、I 、、aVL心尖心尖V4~6 、、 Ⅱ、、Ⅲ、、aVF右室右室V3R~6R急急性性前前间间壁壁心心肌肌梗梗死死急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死前壁心肌梗死前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性广泛性前壁心肌梗死急性广泛性前壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死前前降降支支闭闭塞塞致致急急性性下下壁壁和和前前壁壁心心梗梗急急性性正正后后壁壁心心肌肌梗梗死死急急性性正正后后壁壁心心肌肌梗梗死死V1、、V2 R波升高，波升高，V7-V9为为QS波，波，ST段段升高升高（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断1 1．．病病理理异异常常Q波波：：急急性性心心肌肌炎炎、、心心肌肌病病、、预激激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。

合症、左束支阻滞、慢性肺心病2 2．．ST段段抬抬高高：：早早期期复复极极综合合征征、、急急性性心心包包炎炎、、变异型心异型心绞痛、梗死后室壁瘤痛、梗死后室壁瘤3 3．．T波波倒倒置置：：心心室室肥肥大大、、束束支支阻阻滞滞、、心心包包炎炎、、洋洋地黄效地黄效应、低、低K+心肌梗死后室壁瘤心肌梗死后室壁瘤 （（ 4年）年）V1-V4为为Q波，波，ST段抬高段抬高4-5mm小小 结结一、急性心肌梗死心一、急性心肌梗死心电图基本基本图形及机理形及机理￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿冠冠状状动脉脉突突然然堵堵塞塞，，受受其其供供血血的的心心肌肌依依缺血程度的缺血程度的轻重，可重，可发生三种心生三种心电图改改变1.￿1.￿缺缺血血型型：：表表现T波波倒倒置置，，系系由由于于心心肌肌轻微微受受损只只影影响响了了复复极极过程程，，供供血血恢恢复复后后，，可可以以变为正正常2.￿2.￿损伤型型：：表表现ST段段上上升升为单向向曲曲张，，系系心心肌肌进一一步步损伤，，产生生了了““舒舒张期期损伤电流流””、、““收收缩期期损伤电流流””或或““除除极极波波受受阻阻””。

但但仍可恢复仍可恢复3.￿3.￿坏坏死死型型：：心心电图为异异常常Q波波及及QS波波，，是是由由于于心心肌肌因因最最严重重的的缺缺血血而而产生生了了坏坏死死，，不不能能除除极极，，而而心心电图只只反反映映了了对侧正正常常心心肌肌除除极极的的向向量量坏坏死死型型的的心心电图改改变，，一一般般不不再再恢恢复￿二、急性心肌梗死的二、急性心肌梗死的临床心床心电图诊断断￿￿￿￿￿￿￿￿1.￿￿1.￿￿超急性超急性损伤期（超急期）期（超急期）（（1 1））ST段斜直形抬高段斜直形抬高（（2 2））T波增高波增高（（3 3）其他改）其他改变：如：如VAT延延长，，R波振幅增加波振幅增加2 2．急性充分演．急性充分演变期期￿ ￿（（1 1））ST段段弓弓背背向向上上型型抬抬高高，，对应面面导联ST段段下移2 2））出出现病病理理性性Q波波，，￿ ￿R波波增增生生不不良良现象象，，R波逐波逐渐下降3 3））T波逐波逐渐下降，可由直立逐下降，可由直立逐渐转为倒置3 3．恢复期．恢复期（（1 1））ST段由抬高逐段由抬高逐渐恢复正常恢复正常2 2））T波波演演变：：T波波倒倒置置逐逐渐加加深深，，又又逐逐渐恢恢复正常。

复正常3 3））R波振幅仍下降，病理性波振幅仍下降，病理性Q波持波持续存在￿ ￿4 4．愈合期：．愈合期：（（1 1）主要是病理性）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失波，一旦形成很少消失2 2））R波降低，有波降低，有时呈呈QS波3 3））ST-T恢恢复复正正常常，，或或者者反反映映慢慢性性冠冠状状动脉脉供血不全特点，如供血不全特点，如ST段段压低，低，T波倒置三、心肌梗死的定位诊断三、心肌梗死的定位诊断部位部位导导 联联前壁前壁V3~6前间壁前间壁V1~3前侧壁前侧壁V4~6高侧壁高侧壁Ⅰ、、aVL、、 V6下壁下壁Ⅱ、、Ⅲ、、aVF正后壁正后壁V7~9 (Rv1,2增高增高)后侧壁后侧壁V5~6、、Ⅱ、、Ⅲ、、aVF、、I aVL心尖心尖V4~6 、、 Ⅱ、、Ⅲ、、aVF右室右室V3R~6R复习思考题复习思考题心肌梗死心心肌梗死心电图的分期和定位的分期和定位￿ ￿。