产科-自然临产阴道分娩.docx

自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程一、 适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-10： 080.0伴Z37）二、 诊断依据：根据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1、 孕龄N37周；2、 规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降；3、 临床检查除外臀位和横位三、 分娩方式的选择：阴道分娩（包括阴道手术助产）四、 标准住院日_2工天五、 进入路径标准：1、 第一诊断必须符合孕足月头位自然临产（ICD-I0： 080.0伴Z37）疾病编码；2、 无阴道分娩禁忌症；3、 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期问不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径 流程实施时，可以进入路径六、 入院后第工天：1、 必需的检查项目：（1）血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析（必要时查清洁中段尿）、白带STD+BV；（2 ）血型鉴定、免疫常规（孕期未做者）；2、 根据患者病情可选择项目：住院生化、电解质，心电图、B超等；3、 电子胎心监测；4、 血胎盘功能检查（必要时）七、 药物选择与使用时机：1、 宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长；2、 镇静药：根据产妇状态酌情；3、 分娩镇痛：酌情。

八、 产后住院恢复1-3天：1、 复查的检查项目：血细胞分析；2、 产后用药：酌情使用促进子官复旧药物、补血、补铁、补钙和会阴伤口外用药；3、 乳房：催乳及防乳胀治疗九、 出院标准：1、 产后恢复良好；2、 会阴伤口愈合良好十、变异及原因分析：1、 产程中若出现剖官产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径，退出本路径;2、 阴道手术助产者，可适当延长住院时间；3、 产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长自然临产阴道分娩临床路径表单活用对象：第一诊断为 孕足.月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-I0: 080.0伴Z37）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月—日 出院日期：年—月—日标准住院日2-4天日期住院第1天住院第2-3天（产后1-2天）住院第4天（出院日）诊疗工作口询问病史、查体、完成初步诊断口完善检查口完成病历书写口上级医师查房与分娩方式评估口向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书口观察产程进展（包括产程图）口产程处理口胎心监测口接生口产后观察口医师查房（体温、脉搏、血压、 乳房、子宫收缩、宫底高度、 阴道出血量及性状、会阴等 改变）口完成日常病程记录和上级医 师查房记录口医师查房，进行产后子宫 复旧、恶露、会阴切口、 乳房评估，确定子吕复旧 及会阴切口、哺乳等情况口完成日常病程记录、上级 医师查房记录及出院记录 口检查会阴伤口，适时拆线 口开出院医瞩口通知产妇及家属口向产妇交待出院后注意事 项医 嘱长期医嘱：口产科常规护理口二级护理口普食临时医嘱：口血细胞分析+凝血4项、尿液分析+ 尿沉渣分析（必要时查清洁中段 尿）、白带STD+BV、血型鉴定、免 疫常规（孕期未做者）口根据患者病情可选择项目：住院 生化、电解质，心电图、B超等口电子胎心监测长期医嘱：口阴道分娩后常规护理口二级护理口普食口观察宫底及阴道出血情况口会阴清洁2次/日口乳房护理口促子宫收缩药物（必要时）临时医嘱：口复查血常规、尿常规（必要 时）出院医嘱：口出院带药口门诊随诊护 理 与 健 康 教 育口会阴部清洁并备皮口阴道分娩心理护理口产程中监测体温、脉搏、血压口产后护理（体温、脉搏、血压、排 尿、阴道出血等）口新生儿护理口会阴清洁2次/日口会阴伤口护理口观察产妇情况口指导产妇哺乳口产后心理、生活护理口健康教育口测体温2次/日口观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状口新生儿护理口出院指导口新生儿护理指导口出院手续指导及出院教育病情 变异 记录口无口有，具体原因：1、2、口无口有，具体原因：1、2、口无口有，具体原因：1、2、护士 签名A班P班N班A班P班N班A班P班N班医师 签名。