青年脑卒中诊治指南.ppt

青年人脑卒中青年人脑卒中概念 ： 青年人脑卒中是指18~45岁之间青年人发生的脑血管疾病 随着生活方式、饮食结构和疾病谱的变化，我 国青年脑卒中发病率有逐年上升，发病年龄越来越 年轻化的趋势，给家庭和社会带来沉重负担•流行病学：•欧美发达国家的青年脑卒中约占全部脑血管病 人的5-8%•青年脑卒中在我国及发展中国家约占全部脑血 管病人的10%左右青年脑卒中的特殊性青年脑卒中的特殊性l★★ 病因复杂繁多病因复杂繁多：l潜在病因一百多种，可粗略分为两大类l第第一一大大类类：常见于老年人群，传统的危险因素在青年人群中普遍提前如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病、烟酒、肥胖、活动减少等，约占青年人脑卒中病因的20%左右，列第一位l第第二二大大类类：少见的，主要发生于年轻人群的病因，可再分为以下几类：l一一 脑血管畸形或先天发育异常脑血管畸形或先天发育异常l二二 感染感染l三三 自身变态反应自身变态反应l四四 少见的心源性栓子少见的心源性栓子l五五 凝血机能亢进或出现异常成分凝血机能亢进或出现异常成分l六六 遗传基因突变遗传基因突变l七 血管损伤血管损伤l八八 其他其他l脑血管畸形脑血管畸形lMoyaMoya病病，，脑脑血血管管动动静静脉脉畸畸形形/瘘瘘，，夹夹层层 动脉瘤动脉瘤l先先天天发发育育异异常常：：血血管管壁壁纤纤维维肌肌肉肉发发育育异异常常、、颈动脉扭结、盘绕、发育不良和蜿蜒扩张等颈动脉扭结、盘绕、发育不良和蜿蜒扩张等，l新生物性血管内皮病等。

新生物性血管内皮病等 感感 染染•钩端螺旋体性血管闭塞性脑梗死钩端螺旋体性血管闭塞性脑梗死•肉芽肿性动脉炎：结核，梅毒肉芽肿性动脉炎：结核，梅毒•感染性动脉炎：单纯疱疹病毒，支原体感染性动脉炎：单纯疱疹病毒，支原体• 肺炎，疟疾，立克次体病，布鲁杆菌肺炎，疟疾，立克次体病，布鲁杆菌• 热，霉菌病，热，霉菌病，AIDS等等•寄生虫感染：脑囊虫，肺吸虫等寄生虫感染：脑囊虫，肺吸虫等自身变态反应自身变态反应l多发性大动脉炎多发性大动脉炎l系系统统性性动动脉脉炎炎：：Wegener综综合合征征，，风湿性动脉炎，结节性动脉炎，风湿性动脉炎，结节性动脉炎，l溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎l胶原病等胶原病等心源性栓子心源性栓子–少见的瓣膜病变：二尖瓣脱垂，瓣环钙化，少见的瓣膜病变：二尖瓣脱垂，瓣环钙化，–感染性心内膜炎，恶液质，无菌性心内膜炎感染性心内膜炎，恶液质，无菌性心内膜炎–风湿性心脏病，心房纤颤，风湿性心脏病，心房纤颤，–病窦综合征病窦综合征–心心房房粘粘液液瘤瘤，，心心脏脏横横纹纹肌肌瘤瘤，，心心脏脏毛毛细细血血管管纤维弹性组织瘤，纤维弹性组织瘤，–扩张型心肌病扩张型心肌病–心脏手术或导管术后心脏手术或导管术后–房间隔，室间隔缺损伴返流，附壁血栓形成房间隔，室间隔缺损伴返流，附壁血栓形成。

 凝血机能亢进或出现异常成分凝血机能亢进或出现异常成分：–蛋白蛋白C 、、S缺乏缺乏–高高纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症，，抗抗凝凝血血酶酶ⅢⅢ缺缺乏乏，，血血小小板板增增多多症症，，血血小小板板高高聚聚集集，，DIC，，镰镰状状细细胞胞贫贫血血，，β-地地中中海海贫贫血血，，PNH(红红细细胞胞破破裂裂后后释释放放出出促促凝凝物质和补体），前激肽释放酶缺乏，酒精中毒物质和补体），前激肽释放酶缺乏，酒精中毒–血血液液中中出出现现异异常常成成分分：：抗抗磷磷脂脂抗抗体体，，浆浆细细胞胞病病或骨髓增殖综合征时分泌的免疫球蛋白等或骨髓增殖综合征时分泌的免疫球蛋白等–蛇咬伤遗传基因突变遗传基因突变–CADASIL：伴伴有有皮皮质质下下梗梗死死和和白白质质脑脑病病的常染色体显性遗传性脑动脉病的常染色体显性遗传性脑动脉病–MELAS ：线线粒粒体体脑脑肌肌病病伴伴乳乳酸酸中中毒毒和和中风发作中风发作–Fabry病病：弥弥漫漫性性体体血血管管角角质质瘤瘤，，家家族族性磷脂贮积病而影响血管性磷脂贮积病而影响血管–Marfan综综合合征征：：蜘蜘蛛蛛指指，，眼眼病病，，心心血血管病如房室动脉瘤管病如房室动脉瘤  血血 管管 损损 伤伤 颅脑外伤，手术，插入导管，穿刺等颅脑外伤，手术，插入导管，穿刺等 其其 它它 偏头痛偏头痛 口服避孕药口服避孕药 Sneddon综合征综合征 环枢椎半脱位，骨硬化病环枢椎半脱位，骨硬化病 静脉血栓脱落，脂肪栓子，纤维软骨栓子，静脉血栓脱落，脂肪栓子，纤维软骨栓子， 气拴，异物栓子，瘤栓，囊状动脉瘤远端栓气拴，异物栓子，瘤栓，囊状动脉瘤远端栓 子，羊水栓子。

子，羊水栓子★★新的危险因素层出不穷新的危险因素层出不穷l近年来与青年脑卒中发生关系密切近年来与青年脑卒中发生关系密切的遗传、代谢、生活方式、心理社的遗传、代谢、生活方式、心理社会等新的危险因素不断被发现，简会等新的危险因素不断被发现，简述如下：述如下：代谢相关性危险因素代谢相关性危险因素 l1．脂蛋白a：–与高血压，糖尿病，高血脂无关的脑卒中一个独立危险因素，许多青年脑梗塞患者仅有Lp(a)水平升高而无其它危险因素，而且Lp(a)水平比老年患者明显增高 l2．同型半胱胺酸–高同型半胱胺酸血症与心、脑血管疾病、大动脉栓塞、静脉血栓形成关系密切血中同型半胱胺酸水平每上升5μmol/L，脑卒中的相对危险度增加1.5倍遗传易感性标志遗传易感性标志• Apo E–与心脑血管疾病，淀粉样血管病，Alzheimer病密切相关，其基因多态性可能是动脉粥样硬化发展早期个体差异的主要原因–ApoE的三种等位基因频率约为：εε2 2 0.04，εε3 3 0.83, εε4 4 0.13–PCR—RFLP技术分析：εε4 4可能是青年人ACI的一种遗传易感标志 ε4有致动脉粥样硬化作用.血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶（（ACE）基因多态性）基因多态性–ACEACE基因多态性与缺血性心、脑血管疾病关系密切。

–基 因 型 有 插 入 型 (Insert,I)和 缺 失 型(Deletion, D)两种.–纯合的缺失型DD基因型与缺血性心、脑血管疾病关系最为密切–国内报道脑梗死患者中DD基因频率为，国外报道约为同型半胱胺酸代谢酶同型半胱胺酸代谢酶•亚甲基四氢叶酸还原酶，亚甲基四氢叶酸还原酶，•β胱硫醚酶合成酶胱硫醚酶合成酶•蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶•三种酶活性及其基因多态性与青年脑三种酶活性及其基因多态性与青年脑卒中发生关系很大卒中发生关系很大 社社 会会 经经 济济 因因 素素(低文化水平低文化水平(低经济收入低经济收入(早期营养不良早期营养不良(出生体重过低或过高出生体重过低或过高(以上均增加了青年人脑卒中的危险以上均增加了青年人脑卒中的危险,可能与不良饮食结构，不健康生活可能与不良饮食结构，不健康生活方式，节约基因的过度活化，糖代方式，节约基因的过度活化，糖代谢异常、胰岛素抵抗等有关谢异常、胰岛素抵抗等有关 其其 它它–颈部血管杂音颈部血管杂音 意味着局部动脉粥样硬化形成，发生脑卒中的危险性明显增加。

在西方人群中更明显–抗氧化维生素缺乏抗氧化维生素缺乏 维生素C、维生素E和胡萝卜素缺乏与血压升高和动脉粥样硬化有关，也可导致青年人脑卒中 ★★临床表现多样临床表现多样–缺血性病变比出血性病变多见，但不如老年人缺血性病变比出血性病变多见，但不如老年人比例悬殊比例悬殊–出血性病变以蛛网膜下腔出血多见出血性病变以蛛网膜下腔出血多见–脑出血时，部位广泛，不象老年人主要局限于脑出血时，部位广泛，不象老年人主要局限于基底节区，丘脑部位基底节区，丘脑部位–缺血性改变以大血管分布区多见缺血性改变以大血管分布区多见常见病种常见病种 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 约占青年人脑梗塞的20%左右，故仍是青 年人脑梗塞最主要的病因  代谢综合征代谢综合征 （（X综合征或胰岛素抵抗综合征综合征或胰岛素抵抗综合征）•概念：糖尿病、糖耐量减低（概念：糖尿病、糖耐量减低（IGT）或胰岛）或胰岛素抵抗伴随以下两项异常：动脉血压升高、素抵抗伴随以下两项异常：动脉血压升高、血浆甘油三酯升高、腹型肥胖和微量白蛋白血浆甘油三酯升高、腹型肥胖和微量白蛋白尿。

尿•多见于中老年人群，多见于中老年人群，35岁以上随年龄增加而岁以上随年龄增加而明显增多，是近年来青年人脑卒中增多，发明显增多，是近年来青年人脑卒中增多，发病年轻化的主要原因，居青年脑卒中病因首病年轻化的主要原因，居青年脑卒中病因首位病理改变及临床特点基本同老年人群位病理改变及临床特点基本同老年人群心源性脑栓塞心源性脑栓塞 过去，风心脑栓塞是最常见的原因，但近年来二尖瓣脱垂和卵圆孔未闭，心律失常则为主要原因，其次为心肌病变和心房粘液瘤 患者女性多于男性，起病急，多为大脑中动脉供血区受损，预后较好Moyamoya 病病l（烟雾病，颅底异常血管网病）l动脉造影脑基底部的异常血管网酷似吸烟者吐出的烟团而得名 l临床表现变异大；20岁以下患者以发作性肢体无力或偏瘫等缺血症状多见；20岁以上则多表现为蛛网膜下腔出血l确诊依靠脑血管造影DSA和MR联合应用可更好显示血管病变和脑内小梗塞灶 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 (A P S)在人体循环血清中存在一组能与负性或中性磷脂结合的免疫球蛋白,其中与临床关系最密切的主要有抗心磷脂抗体(anticardiolipid antibody-aCL),狼疮抗凝物(lupus anticoagulant-LA),其次还有抗磷脂酰肌醇抗体,抗磷脂酰丝氨酸抗体, 抗磷脂酰胆碱抗体, 抗磷脂酰甘油抗体, 抗磷脂酰脂酸抗体。

近年来研究发现这组自身抗体与血栓形成，血小板减少，反复流产有关1983年由Harris和Hughes定为抗磷脂抗体综合征(APS)，此后确认这是一种独立的疾病 aCL与脑梗塞，TIA关系密切，在临床上无任何自身免疫性疾病的脑梗塞患者aCL阳性率明显高于正常人，且aCL阳性的脑梗塞患者易复发，易导致血管性痴呆，因此对青年人脑梗塞患者应常规检查aCL 蛋白蛋白C和和蛋白蛋白S缺乏缺乏症症l蛋白C系统是人体内重要的天然抗凝系统，由蛋白C （PC），蛋白S（PS），活化蛋白C抑制物（APC-I），调节蛋白（TM）组成，其中PC是中心环节，蛋白C缺乏症有先天性和获得性两种，获得性有三种原因：l 肝脏合成减少：见于严重肝脏疾病l 消耗过多：DIC，大手术后，血栓形成l APC 形成障碍：重度感染，血管内皮损伤，ARDS，TM合成减少导致PC活化障碍 多发性大动脉炎多发性大动脉炎– 自身免疫反应所致的主动脉及其主干分支的慢性进行性炎症，主要侵犯主动脉弓、头臂动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、肾动脉、肠系膜动脉等–东方人和女性常见，国人发病率高–受累动脉呈节段性内膜增厚，胶原纤维增生，动脉壁有慢性炎症伴淋巴细胞浸润，最终导致管腔狭窄、闭塞、血栓形成。

–临床上缺血性脑血管病可表现为TIA、脑梗塞、腔隙梗塞、分水岭梗塞颈动脉及基底动脉皆可受累，甚至累及脊髓，造成截瘫–病程早期和急性期应用大剂量肾上腺皮质激素可抑制炎症过程，缓解病情CADASIL–1977年Sourander等首先描述：家族遗传性，中年起病，反复缺血性脑卒中发作并进行性加重，伴智力障碍为临床特征的非动脉硬化性，非淀粉样变性脑血管病–1993年Tourinier Lasserve等将此病基因定位于第19号染色体短臂，并命名为伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）–1996年确定本病为NOTCH3基因错义突变CADASIL诊断标准诊断标准– 有明确家族史，没有动脉硬化的危险因素– 中年发病，平均发病年龄４５岁，主要表现为进行性加重的皮层下梗塞症状、智能减退、痴呆、情绪紊乱和偏头痛等– CT及MRI显示：广泛多发性脑白质病变和梗死灶–皮肤和脑组织活检没有动脉硬化和淀粉样变性，超微结构可找到嗜锇颗粒– 基因检查 19号染色体NOTCH3基因第4外显子错义突变　　其其 他他l纤维肌肉发育异常l口服避孕药l夹层动脉瘤l偏头痛lMELAS青年人脑卒中青年人脑卒中 的诊断思路的诊断思路 首先找常见病因：首先找常见病因： 有无代谢综合征的危险因素？有无代谢综合征的危险因素？•空腹血糖、糖耐量实验及同步胰岛素释放空腹血糖、糖耐量实验及同步胰岛素释放•血脂全套血脂全套•血压血压•血流变（纤维蛋白原，粘稠度）血流变（纤维蛋白原，粘稠度）•凝血机制凝血机制•血、尿血、尿β2微球蛋白微球蛋白•尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率•肥胖、肥胖、BMI、腰臀围比、腰臀围比•阳性家族史等阳性家族史等•不良饮食习惯不良饮食习惯其次要开阔思路，大胆思维，找非其次要开阔思路，大胆思维，找非常见的原因：常见的原因： 罕见的心源性栓子？罕见的心源性栓子？• 查体：心尖部收缩中期喀喇音• 超声心动检查• 经食道超声心动检查血液成分异常血液成分异常l１１血血液液粘粘稠稠度度增增高高：：真真性性红红细细胞胞增增多多症症，，白白血血病病，，血血小小板板增增多多症症，，血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原增增多多症症，，镰镰状状红红细细胞胞贫贫血血、、ββ-低低中中海海贫贫血血（（因因血血红红蛋蛋白白异异常常，，细胞僵硬，变形能力差，可阻塞微循环引起梗塞）细胞僵硬，变形能力差，可阻塞微循环引起梗塞）l２２凝凝血血因因子子、、血血小小板板活活性性、、抗抗栓栓障障碍碍：：蛋蛋白白C,S缺缺乏乏症症？？凝凝血血机机制制异异常常？？血小板高凝状态（血小板高凝状态（β-β-血小板球蛋白释放增多）？血小板球蛋白释放增多）？l３自身抗体，结缔组织全套：自身免疫性大动脉炎？３自身抗体，结缔组织全套：自身免疫性大动脉炎？l４抗磷脂抗体４抗磷脂抗体aCLs（＋）（＋）→ ACLS?l５５ 脂类代谢障碍：脂类代谢障碍： Lp(a) ,apoE基因基因εε4 4脑血管畸形脑血管畸形•MRA, DSA检查Moyamoya病、 AVM、动脉瘤？•来自疫区，凝溶试验查钩端螺旋体钩端螺旋体抗体？•既往史既往史: :•口服避孕药•偏头痛•家族史及基因检查家族史及基因检查：•MELAS、CADASIL?•APC-R★★治疗效果及预后较好治疗效果及预后较好–急性期死亡率约急性期死亡率约1%-7%，低于老年患者，低于老年患者–治疗原则与老年患者基本相同治疗原则与老年患者基本相同–重点是全面检查，寻找病因，针对病因进行特异性治疗重点是全面检查，寻找病因，针对病因进行特异性治疗–恢复期要积极控制危险因素，防止复发。

恢复期要积极控制危险因素，防止复发。