呼吸科常见操作技术流程.docx

呼吸科常见操作技术流程胸腔穿刺技术适应症：1.诊断性穿剌(1)胸部外伤后疑有血气胸,需进一步明确者III(2 )胸腔积液性质待定，需穿剌抽取积液作实验室检 查者.2.治疗性穿剌(1)大量胸腔积液(或积血)影响呼吸.循环功能，且hi尚不具备条件施行胸腔引流术时(2 ) 气胸影响呼吸功能者.(3 ) 脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者禁忌症:病情危重,有严重出血倾向，大咯血,穿剌部位有炎症病灶，对麻醉药hihi过敏术前准备：术前患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积 气，了解液体或气体所在部位及量的多少,并标上穿剌记号器械与 药物准备穿剌部位选择：(1)!胸腔积液一叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线 与肩胛下角线之间第7〜9肋间，也可在腋中线第6〜7肋间穿剌，现多作B型超声检查确定穿剌点及进针深度，并应注意参照X线检 查结果及查体情况包裹性积液及少■积液者，则必须于X线检查 及B型超声检查标记定位后穿剌或超声引导下穿剌■ ■.肋A 一 A__.(2 )气胸—参照胸部透视或拍片结果，穿剌点取第2 ~ 3肋间锁骨 中线处,或第4~5肋间岫线处如为张力性气胸，病情危急无法 作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿剌。

操作方法(1)(2)(3)及深术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包按无菌操作 常规消毒铺巾，以2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选 定的穿剌点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药预计接 近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽,如抽出液体， 证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针检查穿剌针是否通畅，与穿剌针连结的乳胶管先用血管钳 夹住，准备穿剌术者左手固定穿剌点皮肤，右手持穿剌针沿肋骨上缘按上 述方向及深度穿剌,有落空感后以注射器连接胶管抽液助 手注意抽液时固定好穿剌针位置每次取下注射器前先夹闭 胶管，防止空气进入胸腔5)(4)脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔建流出的灌 洗液清洁时为止而后可注入适当的抗生素抽液完毕,拔出穿剌针，盖以无菌纱布，胶布固定嘱患者卧床休息.(6)抽出的胸液,根据病情需要分别送检注意事项：(Kismssws-smsaHlffi ^i_iss s-ii^s^ssf imm lomsp昌4»hoo3g lufis§(2)TanHg尹「曾蓄F暑罄莒s•普In雌胃 ^ssss ・ sssp三川(3) ・ ssss^-Mis—・ ^§as ・ nSv三川ssss^ ・ S9S^ ・ ssiB^PS(7) 善黑£|回警港・ IU 整3拼nnss—爆 502100m 二费 S03- ■备渤肯制费 KOOO3-.B10W»_3>S —si ・ sss ・------------莒蒲畔翳瓣着EE黑# ss>Bl离aEEFF・s^s ssm ・ ssilwiswf 1: 1000b±mp37 0。

5mr适应症：(1)开放性气胸，张力性气脚,影峋呼吸、循环功能者(2)胸腔穿剌术治疗肺无法复张者(3)需使用机械通气或者人工通气的气脚或血气胸III(4)拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者III(5)剖胸手术禁忌症：结核性脓N♦引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管♦引流液体选在腋中线和腋后线之间的第6—8肋间插♦排脓在脓腔最低点操作方法：♦局部浸润麻醉壁层胸膜局进针少许，再行胸膜腔穿剌抽吸确 诊♦沿肋间做2—3CM的切口，依次切开皮肤及皮下组织hi♦用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间 穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体 或气体溢出♦立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔;III♦侧孔位于胸腔2~3CM♦切口间断缝合1-2针，并结扎固定引流管；♦引流管结于水封瓶，各接口处必须严密,以防漏气；术后护理观察：.保持引流通畅.注意观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度，并记录引流液量颜 色，性状璃管.发生意外，及时处理：水封瓶破裂或连接部位脱节成立即用血 管钳夹闭软质的引流管用手将其折叠后捏紧，勿使漏气， 立即更换新的无菌引流装K.鼓励病人咳嗽和深呼吸排出胸膜 腔内的空气和液体.hi拔管:.24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml,无气体溢出.病人无呼吸困赐听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好・.拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流 管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住.病人屏气时拔管,拔管后 立即用凡士林纱布覆盖伤口・.拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿.检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。

注意事项：引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶 为宜过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气过短时病人翻身 或坐起时易牵拉到引流管固定引流管时，可将引流管两端的床单 拉紧形成一凹槽,再用别针固定 _ E —管固、9B第:□』IffB霎(着蓄)」912WH_T□-»s$^H^Sl§£ssssi.^LZ『匕着(H$ ,Em^*i 53 i€s£s)E----人 u.---、«SK - SSSH&、ss^□---.w«&、sins^Enm3s££g £堂董着—着||^LLrjm 一7沿导丝置入静脉留■软管，深度10-15厘米均虱宁深勿浅,因为可以逐渐往外拔管以利于引流，胶贴固定;8注意每次放液或注药完毕后一定要用肝素封管（肝素液配制：普通肝素 12500U加入125 - 250毫升生理盐水中每次2 - 3毫升即可胸穿前要和患者沟通，尽量不要咳嗽，即使咳嗽也要先告知术后护理1. 每日更换引流管，盐水冲洗,避免堵管2. 隔日消毒，更换敷贴3. 记录引流量，颜色性状等注意事项：1、术前最好能完善胸部X线及胸腔B超定位，胸穿前一定要在床边核对胸片和病人的定位点，这样可以避免定位错位时造成的严重 后果。

2、消毒、铺巾、戴手套后，局麻前要再次触摸肋骨的位置，确定穿剌点反复定位，明确穿剌点是穿剌成功很重要的一点.3、下一肋上缘进针很重要；但肋间隙中间也是可以的ifl4、“垂直进针”是相对的，病人往往倒座在木椅上并不是笔直的，需要把针尾抬高一点才是真正的垂真进针.5当手下感觉穿剌受阻,穿剌针可能剌到骨头，此时可退针至皮下,微微调整穿剌方向后再继续进针・6、穿剌时一定要谨慎，进针深度不可太深；如抽不出胸腔积液，需及时请上级医师接手.7、局麻进针及穿剌进针时，均成边进针边回抽CT引导下经皮肺穿剌术适应症：1. 肺内实质性病变,尤其位于周边用其它方法不能确诊者；2. 双侧病变或不能手术的恶性病变，需要病理类型诊断指导放疗或化疗者；3. 为了确定肺内转移性病变的性质主要禁忌证1. 病变附近有严重肺气肿、肺大泡骨2. 怀疑有血管病变如血管瘤.肺动静脉瘘;3. 怀疑肺内囊性病变如肺包虫病；4.病人系出血素质眉凝血机制障碍或正在抗凝治疗中；hihi5. 病人不合作，不能控制咳嗽，有严重心肺功能不全，肺动脉高压 者.操作方法：1. 常规术前准备,训练病人配合呼吸2. 先用自制导管栅条定位尺（回形针也可以）贴于拟穿剌部位行CT扫描，确定最佳穿剌点，进针角度及达到靶点的深度，在CT光标指示下，以记号笔（或者龙胆紫）标记出穿剌总3. 常规消毒、铺巾,顺穿剌方向用2%普鲁卡因行穿剌点、局部皮下及穿剌道胸壁麻醉，皮下保留麻醉用注射器针头行CT扫描，直视地确定进针角度及呼吸对穿剌的影响顺针头方向，在病人平静呼吸下进行穿剌,当穿剌接近胸膜时，嘱病人平静呼吸后屏气进针穿破胸膜液预定的进针角度和深度穿剌进针至靶点，行靶层面CT扫描，证实针尖位于病灶内或病灶边缘后，即可行扇形抽吸活检或自动活检枪击发取材。

4. 抽吸活检时抽吸针保持负压拨出，将内容物推到玻片上;5. 组织针取出有形组织条送入10%福尔马林液内固定.6. 病人术后留观2~4h，常规胸部CT扫描，观察有无气胸等并发症发生技术要点及注意事项：1. 首先要确定好穿剌层面和进针点，以及进针深虱角度和呼吸对穿剌的影响2. 最佳穿剌入路为:①穿剌点到病变距离最短，以垂直方向或水平方向为佳②组织损伤轻尽量避开叶间胸膜、肋间神经、肺大庖及CT下能显示的粗大血管影或肺纹理等有胸膜粘连时，选择有粘连处进针，减少气胸发生③深度达到病变实质区，避开坏死3. 麻醉时不宜穿剌太深，若剌破»膜，有发生气»之可能.4. 在定点定层面和穿剌时,令病人保持相同的呼吸状态，一般以平静呼吸后屏气即可穿剌前需训练病人,以求良好配&5. 保留麻醉针头CT扫描忐观察呼吸对穿剌影响最直观方法6. 穿剌胸膜时,病人应在平静呼吸后屏气状态下进行，动作迅速地剌入靶点局■缩短穿剌时间应避免多次穿破胸晚如一次未剌中靶目标禹剌针只成退至胸膜下，调整方向后再穿剌，不可完全拔出后多次穿剌.7. 正确选择取材部位较大肿瘤活检应从肿瘤边缘有强化部位取材，若从肿瘤中心取材，常为坏死区.空洞病变成在内、外边缘活检.炎性病变成从病变内部有强化部位取材并做细菌学检查。

胸腔积液■胸测肥厚伴肺内实变时，选择软组织密度区穿剌.肺癌合并肺不张时，穿剌中心须在肿块区，即强化区8. 根据活检的部也肿块邻近组织结构和病变的特性，正确选择穿剌针的型号粗口径针和切割针不宜用于多血管病变或可疑血管hihi病变.抽吸针不宜用于硬癌或组织结构致密的病变穿剌针进入病变,一般应控制在3 ~ 4次内粗于20G的针,穿剌次数宜少，细于20G的针，则较安全胸膜穿剌活检术1.2.3.4.适应症：各种原因不明的胸膜病变合并胸腔积液患者为此项检查的适应症.原因未明的渗出性胸腔积液原因未明的胸膜病变伴■腔积液.胸膜增厚明显而病因不明时,即使无胸腔积液，也可考虑.禁忌症:1.出凝血机制障碍.应用抗凝剂,出血时间及凝血酶原时间延长或 凝血机制障碍屈不能用常规治疗方法纠正者（血4噬〈50x 109/L,PT>25 秒）hihihihihi2.脓胸或胸部皮肤有化脓性感染者3.可疑血管病变者hi4.严重心律失常,新近发生心肌梗死的患者.6. 呼吸功能不全、肺动脉高压及心肺功能储备低下者为相对禁忌症. 操。