文档二级中医医院评审细则所需规章制度和材料.docx

文档二级中医医院评审细则所需规章制度和材料等级医院评审细则所需资料第一部分 中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施 1.医院发展战2.中2.中长期发展规划要求：体现以中医为主方向，能提供原始资料，发挥中医药特色优势的措施得到落实有中医药人员队伍建设规划和计划，有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标3.医院年度工作计划（3年）要求：能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想， 有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施并按年度定期评价有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施（至和明确的资金投入医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施有中医对口支援工作相关内容及相关鼓励措施 有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施， 并落实4.发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度要求：制度完善、系统，单独列出 5.科室综合考核目标、绩效工资管理、科室分配方案 要求：科室综合考核目标中有中医药特色优势和提高中医临床疗效指标并且实施落实，绩效工资管理将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

6.中医对口支援工作计划及制度要求：纳入院长目标责任制或纳入医院年度工作计划，有确定的对口支援单位，有具体的鼓励措施，有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、 村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作；按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作第二章 队伍建设1、各科人员配备情况要求：中医药人员占602、中医药人员队伍建设规划要求：制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施3、重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 要求：医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施4、师承教育计划和具体措施 要求：开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施5、医师定期考核工作计划及制度 要求：根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作开展中医住院医师规范化培训开展中医药专业技术人员“三基”培训6规范化培训开展中医药专业技术人员“三基”培训6、中医药继续教育与培训制度 要求：中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100。

开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核7、中医药专业技术人员技术档案录完整，考评有中医药内容第三章 临床科室建设外科等，医技科室》3个，医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）要求：建立中医药专业技术人员技术档案，考评记1、医院临床科室列表要求：临床科室》5个内科、、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称外二、外三……，不得出现其他命名医院不得张挂不符合规定的荣誉称号设施清单要求：门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核7、中医药专业技术人员技术档案录完整，考评有中医药内容第三章 临床科室建设外科等，医技科室》3个，医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）要求：建立中医药专业技术人员技术档案，考评记1、医院临床科室列表要求：临床科室》5个内科、、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称外二、外三……，不得出现其他命名医院不得张挂不符合规定的荣誉称号设施清单要求：门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

3、各科人员结构表要求：人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要 4、各科中医外科二级分科应命名为外一、2、门诊、急诊、病房设置、特色服务项目清单要求：按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求开展中医特色服务项目各科中医优势病种诊疗方案 要求：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素（中西医病3个以上6、各科中医优势病种诊疗方案实施情况分析报告、名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全总结、评估报告、优化方案 要求：定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施，总结、分析、评估到位，优年度化方案可行7、各科临床路径实施方案、路径表单、定期统计分析报告施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径临床路径和诊疗方案在临床中得到应用 8中医病历每月检查记录要求：按照病历相关评分表进行要求：医院至少3个以上科室实9、门诊处方每月检查记录要求：门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

门诊中成药使用剂量、用法正确中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例》60;中药饮片处方占门诊处方总数的比例》30中药饮片处方数占门诊人次的比例》5010、各科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断 要求：中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高科室负责人、学科带头人必须性不断提高科室负责人、学科带头人必须 100掌握11、医院中医诊疗设备清单 要求：中医诊疗设备配置达8类，20种，设备正常使用，至少分属 3个科室12、医院开展的中医诊疗项目清单 要求：开展中医医疗技术项目》40种13、各科采用非药物治疗门诊人次表 要求：采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例》10于开设病房的临床科室总数的年应用的医疗机构中药制剂》14、开设中医综合治疗室科室名单要求：设立中医综合治疗室的科室数不低50,门诊设立中医综合治疗区 15配置达8类，20种，设备正常使用，至少分属 3个科室12、医院开展的中医诊疗项目清单 要求：开展中医医疗技术项目》40种。

13、各科采用非药物治疗门诊人次表 要求：采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例》10于开设病房的临床科室总数的年应用的医疗机构中药制剂》14、开设中医综合治疗室科室名单要求：设立中医综合治疗室的科室数不低50,门诊设立中医综合治疗区 15、使用医疗机构中药制剂名单 要求：常5种第四章重点专科建设1、医院重点专科情况（床位、设备、人员情况、统计数据）列表要求：地市以上中医重点专科（专病）》2个专科床位数（不含加床）》20张按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要中医类别执业医师占执业医师的比例》70;专科学术带头人在学术团体任职中医治疗率》60,优势病种中医治疗率》70专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先， 门诊量、出院人数逐年增加2、重点专科建设发展规划 要求：按照要求制定专科建设发展规划，内容完整 3、重点专科年度工作计划（3年）要求：制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等内容与发展规划相符 4、重点专科发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施（ 3年）要求：制定本专科发挥中医药特色优势和提高。

并有落实措施的相关证据5、各重点专科优势病种中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）列表要求：确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列6、各重点专科优势病种和常见病种诊疗方案 要求：不低于3个病种诊疗方案，方案体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）齐全医师掌握本科诊疗方案，诊疗方案在临床中得到应用 7、优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价报告（ 3年）要求：定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学 8、专科学术经验继承工作计划要求：有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人9、重点专科名老中医学术思想、实践经验材料要求：专科学术继承人掌握名老中医学术经验， 能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料 名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用10、专科诊疗技要求：至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。

11、专科中药制剂研究计划要求：制定专科中药制剂研究计划并实施第五章中药药事管理1、医院药事委员会成员名单、会议记录（前 3年）要求：医院药事术及特色疗法列表、各项技术、疗法操作规范管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药况表要求：设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室中2、中药房基本情药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施中药饮片调剂室面积》80平方米；中成药调剂室面积》40平方米中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应中药房人员配备与医院的规模和业务相适应 3、中药房人员列表要求：中药房人员配备与医院的规模和业务相适应中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格。

煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任4、中药房在职教育培训制度和培训职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员计划要求：制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施求：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估无伪、劣药品及明令禁止购销的产品，采购制度完善 6、对饮片供应商的定期评估报告 要求：供应商资质档案、评估记录完善7、中药饮片验收管理制度要求：中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整5、中药饮片采购制度要8、中药饮片储存管理制度要求：中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护中药饮片无变质、霉变、生虫、串药等现象；设施条件完善，养护记录完整 9、毒性中药饮片管理制度要求:毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规按规定实行双人双锁管理，账10、中药饮片处方调剂制度和10、中药饮片处方调剂制度和操作规范要求：建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率 100，每剂重量误差应在±5以内11、小包装中药饮片规格名录要求：按要求积极使用小包装中药饮片，不少于300种，临床实际使用。

12、煎药室工作制度。