常见血液病MM.ppt

多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤概述•多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（multiple myeloma，，MM）是一种）是一种起源于浆细胞的恶性肿瘤，其特征是骨髓中单克起源于浆细胞的恶性肿瘤，其特征是骨髓中单克隆浆细胞过度增殖，并分泌大量单克隆免疫球蛋隆浆细胞过度增殖，并分泌大量单克隆免疫球蛋白或其片段（白或其片段（M M蛋白），导致血液或尿中存在单克蛋白），导致血液或尿中存在单克隆蛋白，以及伴随的器官功能障碍隆蛋白，以及伴随的器官功能障碍概述发病率占全部血液系统肿瘤的10%以大于65岁的老年人为主不可治愈新的靶向药物发病机制迄今尚未完全阐明治治治治疗疗疗疗现现现现状状状状发病机制 •多因素、多基因、多步骤改变导致的疾病多因素、多基因、多步骤改变导致的疾病•电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、基因突变可能与基因突变可能与MMMM的发病有关的发病有关•起源于基因受损的起源于基因受损的B B淋巴细胞淋巴细胞•经染色体异常转化成意义未明的单克隆免疫球蛋经染色体异常转化成意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（白血症（MGUSMGUS），其中），其中1/41/4发展成发展成MMMM。

临床表现•瘤细胞在骨髓增殖与聚集：瘤细胞在骨髓增殖与聚集： 贫血；出血；贫血；出血； 骨质破坏：骨痛、骨折、高钙血症和神经压迫骨质破坏：骨痛、骨折、高钙血症和神经压迫•瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白或轻链：瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白或轻链： 感染；肾功能减退；高黏滞综合征；出血感染；肾功能减退；高黏滞综合征；出血•相关脏器浸润：相关脏器浸润： 淀粉样变性；雷诺现象；淀粉样变性；雷诺现象；POEMSPOEMS综合征综合征临床特点临床特点123高单克隆高单克隆免疫球蛋免疫球蛋白或其片白或其片段（段（M蛋白）蛋白）骨质破坏骨质破坏肾功能受肾功能受损损贫血贫血4相关检查•常规：血象：贫血；尿常规：蛋白（+）；•生化：1）血清蛋白电泳（γ峰）、肝功能（球蛋白增高）、肾功能（异常）；2）LDH、β2微球蛋白、白蛋白、C反应蛋白；•免疫固定电泳：证实为单克隆；•血轻链、尿轻链测定： κ、λ轻链定量；•X线检查：骨质破坏；•SPECT（全身骨扫描）：发现微小病灶；•骨髓细胞学：浆细胞比值缗钱状RBC浆细胞相关检查诊断标准诊断标准 •主要标准：主要标准： 1）组织活检为浆细胞瘤； 2）骨髓浆细胞>30%； 3）血清单克隆免疫球蛋白增高；或尿中单克隆κ或λ轻 链增高（本-周蛋白）。

•次要标准：次要标准： 1）骨髓浆细胞10%-30%；2）出现单克隆球蛋白，但低于上述水平；3）正常IgG <6g/L，IgA <1g/L，IgM <0.5 g/L；4）溶骨性病变 满足至少一条主要标准和一条次要标准；或在有症状的侵满足至少一条主要标准和一条次要标准；或在有症状的侵袭性患者中，至少满足三条次要标准袭性患者中，至少满足三条次要标准 免疫分型免疫分型 •依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下8型：型： IgG IgG型、型、IgAIgA型、型、IgDIgD型、型、IgMIgM型、型、IgEIgE型、轻链型、型、轻链型、 双克隆型、不分泌型双克隆型、不分泌型 •根据轻链类型分为：根据轻链类型分为：κ、、λ型临床分期临床分期 •Durie-Salmon分期 （D-S分期）：I I期期：①Hb>100g/L；②血清钙正常，≤3．0mmol/L(12 mg/d1)；③血清骨髓瘤蛋白量较低：IgG峰值<50g/L，IgA峰值<30g/L，尿轻链<4g/24 h；④无骨病灶或骨质疏松，或为孤立性骨浆细胞瘤同时满足上述四项者为I期，本期瘤细胞数<0.6×1012/m2体表面积。

IIII期期：不满足I和Ⅲ期的情况IIIIII期期：①Hb<85g/L；②血清钙>3.0mmol/L；③血或尿骨髓瘤蛋白水平高：IgG峰值>70g/L，IgA峰值>50g/L，尿轻链>12 g/24 h；④骨骼检查中溶骨病损大于3处至少满足上述一项者为III期亚型亚型A A：肾功能正常：血清肌酐≤176．8ummol/L(2 mg/d1)亚型亚型B B：肾功能异常：血清肌酐＞176．8ummol/L(2mg/d1)临床分期临床分期 •ISS分期(国际分期)•I I期：期：β2Mβ2M＜＜3.5mg/L3.5mg/L，且白蛋白，且白蛋白≥≥35g/L35g/L，占，占28%28%；； II II期：不满足期：不满足I I期和期和IIIIII期的其他情况，占期的其他情况，占39%39%；； III III期：期：β2Mβ2M＞＞5.5mg/L5.5mg/L，占，占33%33%•完整诊断： 多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（IgG-IgG-λ型，型，D-S IIIAD-S IIIA期）期）•如外周血浆细胞如外周血浆细胞>20%>20%，或，或>2x10*9/l>2x10*9/l，诊断为浆，诊断为浆细胞白血病。

细胞白血病鉴别诊断鉴别诊断 •反应性浆细胞增多症 ：继发于特殊感染、肝硬化、 系统性红斑狼疮、慢性炎症、HIV等疾病 •可以出现M蛋白的疾病 ：意义未明的单克隆球蛋白血症；继发性的M蛋白：如HIV、结核、肝炎、甲亢、妊娠、中轴骨骨折、结缔组织病和自身免疫病等 B细胞系受累的克隆性疾病：淀粉样变性、重链病、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等；慢性冷凝集素综合征（CAS） 鉴别诊断鉴别诊断•骨痛和骨质破坏的疾病 ：转移性癌的溶骨性病 变；老年性骨关节炎•特殊类型的MM ：冒烟型骨髓瘤；孤立性浆细胞 瘤；免疫球蛋白轻链淀粉样变性病治疗目标治疗目标 在可耐受的前提下，尽早获得完全缓解（CR），可最大程度上降低肿瘤负荷，保持较好的重要脏器功能，有利于以后的治疗 获得较好的缓解后，要保证必要的巩固和维持治疗，以提高缓解持续时间（DOR），延长生存时间（OS）迅速缓解症状，并有效控制并发症和治疗安全性，以提高生活质量治疗进展治疗进展2000至今：5年或以上1984-2000：3-5年1958-1984：3年20世纪50年代以前：3.5-4.6个月尽可能达较好缓解，减低肿瘤负荷延长生命延长生命不能治疗MP、M2、VAD方案化疗造血干细胞移植联合化疗控制疾病进展、缓解症状 靶向药物：硼替佐米、沙利度胺等抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗1. 用于初始治疗的一线联合化疗方案 •MPT [马法兰+泼尼松+沙利度胺]方案：4周为一个疗程，服用至无效或不能耐受，总有效率60-70% 。

•VAD [长春新碱+多柔比星+地塞米松]方案：4周为一个疗程，总有效率约为70%•VTD[硼替佐米+沙利度胺+地塞米松]方案：3周为一个疗程，总有效率为85%-90%•其他组合的一线化疗方案：MP、BD、MPB、DVD等方案 抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗2. 用于维持治疗的药物：•沙利度胺 + 泼尼松；干扰素；来那度胺3. 用于挽救治疗的二线治疗方案：•M2[长春新碱+卡莫司汀+马法兰+环磷酰胺+泼尼松]方案；•CEP [环磷酰胺+依托泊苷+泼尼松]方案； •EDAP [依托泊苷+地塞米松+阿糖胞苷+顺铂]方案；•FCP [氟达拉滨+环磷酰胺+泼尼松]方案；•含新药硼替佐米或来那度胺的一线化疗方案也可用于挽救治疗 造血干细胞移植造血干细胞移植 1.1.自体造血干细胞移植：自体造血干细胞移植：•适用于年龄在65岁以下，无重要脏器（心、肝、肾等）功能不全，对化疗或放疗敏感的患者虽不能根治MM，但移植相关死亡率<5%，中位生存期为5年或以上，优于常规化疗 2.2.异基因造血干细胞移植：异基因造血干细胞移植：•适用于年龄在50岁以下，一线化疗化疗使病情处于缓解状态，有HLA相合供者有可能成为唯一治愈MM的方法。

但因患者年龄大、一般情况差，移植物抗肿瘤效应弱，移植相关死亡率高（约40%），一般不推荐预后•自然病程：3-6个月；•MP和VAD为代表的常规化疗方案：3年；•新的药物（来那度胺、硼替佐米等）和造血干细胞移植的应用：5年左右并发症的治疗并发症的治疗•1.骨痛及骨损伤：•有化疗条件者首选化疗；•不能化疗或经化疗疗程仍有局部骨痛、肿块、骨损伤者可以局部放疗；•已有严重胸、腰椎溶骨病变或压缩性骨折，有可能损及脊髓而致截瘫者：限制活动；睡木板硬床；配用矫正性支架加以保护；必要时外科手术切除病变椎体，植入人工椎体加以固定避免发生截瘫•止痛药物应用：根据三阶梯止痛原则 •双磷酸盐类药物治疗：帕米膦酸二钠、唑来膦酸并发症的治疗并发症的治疗2.肾脏损害：•加强支持治疗：补液、利尿、碱化尿液、护肾等 •化疗：选用对肾脏无损害的VAD或PAD方案化疗 •血液透析治疗 •3.高钙血症：•水化利尿 、降钙素、双磷酸盐类药物、尽早化疗 •4.贫血：红细胞输注、EPO治疗•5.感染 ：肺部感染最常见，积极抗感染治疗 •6.高粘滞综合征：血浆置换 Thank you ！！。