住院患者入院评估表.docx

天愿民医院住院患者入院评估表姓名 性别 年龄 床号 住院号一般资料职业： 民族： 宗教信仰： 文化程度： 文盲口小学口初中口 高中口 大专口本科以上口入院诊断： 入院时间 年—月___日 时 分费用支付： 自费口医疗保险口公费口 其他口入院途径： 门诊口急诊口 转入口入院方式： 步行口轮椅口 平车口入院评估T： °C P：次/分 R.： 次/分 BP： /mmHg主诉： 既往史：体健口 高血压口 糖尿病口冠心病口 脑血管病后遗症口其他 过敏史：不详口 否认口 青霉素口磺胺□ 其他 意识状态：清醒口嗜睡口 意识模糊口 昏睡口 昏迷口视力障碍：无口有：左口/右口听力障碍：无口有：左口/右口活动型态：完全依赖口部分依赖口独立口舒适型态：舒适口疼痛口 （部位：程度：轻度口 中度口重度口）其他口 睡眠型态：自然入睡口药物辅助口（药名： ）饮食： 种类普食口 半流食口 流食口 禁食口 鼻饲口其他口食欲好口 一般口差口排泄型态：小便正常口 失禁口排尿困难口 留置尿管口大便正常口 腹泻口便秘口 造痿口皮肤情况:正常口 水肿口（部位: ）烫伤口（部位: ） 伤口口（部位: ）压疮：有口（部位： ）（面积： ） 高危□（评分： ）无口病房建表口质控建表口跌倒风险：评分：— 分高危口管路： 中心静脉口尿管口 胃管口 引流管口 PICCO 人工气道口其他口 对疾病的认识：完全了解口 部分了解口 不了解口其他：注：背面附常用评估表（压疮Braden评分表、疼痛评分表和Morse跌倒风险评估表）护士签名： 年 月 日时压疮危险因素评估表（Braden评估表）项目 分数12341.感觉口完全受损口非常受损口轻微受损口无受损2.湿期口持续潮湿口经常潮湿口偶尔潮湿口很少潮湿3.活动口卧床口坐位□偶尔行走口经常行走4.移动口完全不自主口非常受限口轻微受限口不受限5.营养口非常缺乏口可能缺乏口充足口营养丰富6.摩擦力和剪切力□有问题口潜在的问题口无明显问题总分： 备注：总分W12分，可界定高危，如果有符合以下项目者请打上勾。

口休克（应用血管活性 药物）口年龄N85岁口白蛋白＜28g/L口中、重度水肿口昏迷跌到危险因素评估表（Morse跌倒风险评估量表）最近三个月内有无跌倒记录否=0是=25多于一个类目的的疾病诊断否=0是=15接受药物治疗（见备注）否=0是=20步行时需要帮助否、轮椅、平车=0拐杖、助步架、手杖=15精神状态自主行为能力=0无控制能力=15步态/移动正常、卧床不能移动=0虚弱=10严重虚弱=20总分： 备注：高危巳45分备注：常见可能引起跌倒药物（镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抗心律失常、扩血管药、非类固 醇抗惊厥药、利尿剂、止疼药）疼痛程度自我评估刻度表应具体描述部位及进行疼痛程度评分1、0分：无痛； 2、1-3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；3、4-6分：比较痛，轻度影响睡眠，需要止痛药； 4、7-9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；5、10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位不疼 最疼012345678910备注：轻度：1-3分中度：4---6分重度：7-10分。