3第二章 健康资料与护理诊断.pptx

第二章 健康资料与护理诊断,护理教研室 周伟,第一节 健康资料的类型与来源,健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料一、健康资料的类型 资料按来源和时间不同分别分为主观资料、客观资料和现时资料、既往资料以前者分类使用最多,,㈠主观资料： 是被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验如：心慌、头痛，甚至声称“我要完了！”等此资料是形成护理诊断的重要线索和依据，具有主观性的特点必须通过交谈而获得㈡客观资料： 如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏杂音等此资料也是形成护理诊断的重要依据，是客观存在的事实，具有客观性的特点，必须通过体检而获得症状”是病人自己向医生陈述（或是别人代述）的痛苦表现，如头疼、腹痛、鼻塞、恶心、呕吐等；“体征”是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候，例如：右下腹麦氏点反跳痛是诊断阑尾炎的阳性体征；角弓反张、颈项强直是诊断破伤风的阳性体征；,,㈢目前资料： 是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等㈣既往资料： 是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。

如“1周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈等”二、健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个方面㈠主要来源（直接来源）：主要是患者直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据知情人,其他医务人员,既往健康记录,实验室报告,间接来源,（二）次要来源,第二节 健康资料的内容,一、健康史 健康史是指被评估者过去即现在的健康状况是提出护理诊断、制定护理计划、进行有效的护理评价的重要依据，包括：,,㈠一般资料： 姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、宗教信仰、入院日期、入院诊断 ……,,㈡主诉 ：其特点： ①简明扼要，一般<21个字 ②症状应按先后顺序排列 ③不能用医生的诊断用语㈢现病史：包括： 1、病史过程： ⑴起病时间： ⑵病因与诱因： ⑶发病缓急：,,2、有鉴别意义的阴性症状：阴性症状群，是指正常的心理功能减退或缺失，多为精神分裂症及其相关障碍的慢性症状一）思维贫乏（二）情感平淡或淡漠（三）意志活动缺乏（四）社交不良、注意缺损，内向性思维等（五）阴性症状群的患者有时存在认知功能障碍、对抗精神病药物治疗反应不良，有时存在不自主动作。

3、患病后一般情况的改变： 4、伴随症状： 5、诊治经过： 6、病后一般情况：,,㈣既往史：包括既往的健康状况和曾患的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病，如各种传染病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史、冶游史等五）用药史激素抗结核药过敏疗效副作用,,（六）成长发展史生长发育史月经史初潮年龄=,,婚姻史生育史个人史,,（七）家族健康史（八）系统回顾身体、心理、社会系统回顾,,身体方面心理方面社会方面,,二、戈登（Gordon）功能形态系统回顾 1、健康感知—健康管理型态： 2、营养—代谢型态： 3、排泄型态： 4、活动—运动型态： 5、睡眠—休息型态：,,6、认知—感知型态： 7、自我感知—自我概念型态： 8、角色—关系型态： 9、性—生殖型态： 10、应对—应激耐受型态： 11、价值—信念型态：,二、身体评估结果,一般状态头、颈部评估胸部评估腹部评估肛门、直肠和生殖器评估脊柱与四肢评估神经系统评估,三、其他评估结果,外院检查其他检查未作门诊检查(记录“缺如”),思考题,1、健康是评估有哪些内容2、解释主诉，如何收集现病史？3、选择题：选择一个最佳答案⑴属于既往史内容的是（ ）A、目前健康状况 B、社会经历 C、烟酒嗜好D、疫区接触史 E、曾患疾病的时间及诊治情况,,⑵下列不属于健康史的是（ ）A、主诉 B、日常生活形态 C、既往史D、心理社会资料 E、身体评估,第三节 护理诊断（1）,Virginia Fry,一、护理诊断分类法,人类反映形态分类法功能性健康形态分类法（P18）Maslow 的需要层次分类法,,谢谢！再见！,。