院感科质控督查方案.docx

医院感染管理督查考核制度（一）重点科室每月督查内容：1、 供应室：督查依据:卫生部医院消毒供应中心3个最新强制性规范，结合我院供应室制度 主要督查内容：①工作流程及操作规范，②个人职业安全防护，③器械设备清洗 质量（包括手术器械、胸腔镜、呼吸机管路等），④灭菌效果监测及结果记录（包 括高压灭菌和低温灭菌的物理、化学、生物监测）⑤手卫生⑥环境和物品、器械 采样监测2、 手术室：督查依据：卫生部《手术室管理规范》相关章节，我院《手术室院感管理制度》、《 污染手术管理制度》、《手术室着装制度*外来手术器械管理制度》等规定主要内容：①层流手术室空气、环境清洁消毒（包括每日手术前、连台手术间及 每日手术结束后）和采样监测结果②进、出手术室人员着装③无菌操作规范④污 染手术管理⑤外科手消毒⑥快速压力灭菌器的监测（物理、化学、生物监测）⑦ 医疗废物⑧外来手术器械管理3、 内镜室：督查依据：卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范»（2004年版）、《消毒技术规范》 主要内容：①清洁消毒流程规范（包括清洗酶洗消毒时间、浸泡时整根气管镜完 全浸没、清洗刷一用一消毒等）和书面记录；②手术操作人员、内镜洗消人员的 隔离防护措施；③各类采样监测：空气、气管镜、戊二醛、手部等④医疗废物管 理4、 ICU：督查依据：上海市院感质控中心专项检查要求、我院《ICU院感管理制度》主要内容：①环境和医疗设备（主要为呼吸机）的清洁和定期消毒；②前瞻性监 测的完整性和正确性，尤其是VAP的专项监测；③三根导管（气管插管、导尿管、 深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；④多重耐药菌病例的隔离；④床旁气 管镜的规范清洗消毒；⑤ICU院感病例的诊断和及时上报，要求发生院感病例及 时诊断上报、及时发现上报院感暴发事件并配合调查：⑥手卫生；5、 检验科：督查依据：卫生部《医疗废物管理条例》«医疗卫生机构医疗废物管理办法》«自体 输血室院感管理制度》主要内容：①个人防护和生物安全；②医疗废物管理；③手卫生6、 导管室：督查依据：上海市院感质控中心专项检查要求、我院《导管室院感管理制度》 主要内容：①工作流程；②无菌操作规范；③一次性、无菌物品管理；④手卫生； ⑤环境清洁消毒监测；⑥医疗废物管理7、 发热门诊：督查依据：卫生部《甲型H1N1流感医院感染控制技术指南》、《隔离技术规范》、我院《发热门诊医务人员个人防护用品（PPE）使用的SOP »主要内容：①三区划分和流程；②个人职业安全防护用品的正确应用；③疑似和 确诊甲流病例的隔离；④环境清洁消毒；⑤传染病例上报（除结核外）；⑥医疗 废物管理（二） 消毒液和物体采样监测：督查依据：卫生部《消毒技术规范》督查内容：环境物品采样每月监测指定病区，每季度达到全院各科室和病区均有 监测和记录。

三） 手卫生：督查依据：卫生部《医务人员手卫生规范》督查内容：手卫生知识、依从性和手部采样重点科室月月查，其他科室在抽查 的基础上，每月一个科室对全体医护人员采样，每季度所有科室均有督查四） 医疗废物：督查依据：卫生部《医疗废物管理条例》«医疗卫生机构医疗废物管理办法》督查内容：①各病区分类收集、暂存规范②转运规范③医疗废物贮存点（五） 围手术期抗菌药物预防性应用：督查依据：卫生部《关于抗菌药物临床管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）》《抗菌药物临床应用指导原则》、上海市院感质控中心专项检查要求、 我院《胸外科围手术期抗菌药物预防性使用规范》督查内容：①是否带入手术室；②用药天数；③用药合理性（病历记录）④I类 切口手术预防性抗菌药物用药率＜30%,用药天数＜24h六）督查结果反馈和改进：1、 督查中发现问题向相关科室发书面整改通知，提出整改要求，院感科对督查 结果公示考核，并对整改结果进行复查，同时对于近期督查存在的主要问题 进行重点督查2、 督查结果会综合分析定期向分管领导汇报，在院周会上作反馈2009年11月制定2011年5月修订。