临床护士预见性思维能力的应用.doc

临床护士预见性思维能力的应用 古 语 益 智 1. 凡事预则立，不预则废 ――《礼记??中庸》 2. 人无远虑，必有近忧 ――《论语??卫灵公》 3. 居安思危，思则有备，有备无患 ――《左传??襄公三十一年》 4. 宜未雨而绸缪，毋临渴而掘井 ――清??朱用纯??《治家格言》 5. 防患于未然者易，除患于已然者难 ――明??马文升《添风宪以抚流民疏》 预见性思维能力的本质 经验的升华 智慧的结晶 敬业的精神 思 考 题 1.作为一名临床护士，我是否已经具备了预见性思维能力？ 2.预见性思维能力给我的临床护理工作带来了哪些益处？ 3.我在工作中的预见性思维能力是否还有提升的空间？ 主 要 内 容 预见性思维能力 举例――血肿或肿瘤压迫 2011年9月的护理通讯： 外科ICU――1例腹壁血肿致膀胱穿孔的护理观察 中年女性，剖宫产术后、原发性胆汁性肝硬化 一过性体位性肉眼血尿→持续性肉眼血尿→膀胱穿孔（膀胱瘘） 原因：腹壁刀口深部血肿压迫及侵蚀导致膀胱壁溃疡及穿孔 类推：气管肿瘤压迫、侵蚀食道→食管瘘或大出血 盆腔或腹部肿瘤压迫、侵蚀子宫→子宫穿孔、盆腔炎、腹 膜炎 颈部血肿→压迫气管窒息、压迫颈静脉窦使迷走神经兴奋致呼吸、心跳骤停 举例――镇痛药的应用 老年男性，尿毒症血液透析2年，腹泻、发热7天入院，腹胀、腹痛3天，可忍受，15:00突发左下腹疼痛难忍，压痛、反跳痛存在。

按摩、保暖加重疼痛，要求应用止疼药 给予654-2肌注，效果差； 血常规 泌尿系B超：排除结石原因； 血清淀粉酶：排除胰腺炎； 腹部平片、腹部B超：排除穿孔，诊断不全肠梗阻 禁食、补液、灌肠、胃肠减压：效果不明显； 肿瘤？ 反复左下腹剧痛 杜冷丁肌注，吗啡静推 原因不明的急腹症禁用镇痛药，可用解痉药 盖章的红方??身份证??押金??保留安瓿??不必电脑发数据 预见性护理 护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度 预见性护理 举例――护理差错、事故 消毒片在床头桌上当成药片口服致胃肠道化学性损伤 压脉带未取下致上肢坏死截肢 积攒安眠药片自杀 静脉用药组液体误换到膀胱冲洗通道上 药品、液体过期，有杂质，姓名错误，处理医嘱错误 举例――药物不良反应 舌下含化心痛定致过敏性休克：及时监测生命体征 静滴药物间起反应 长期应用利尿剂的并发症：血容量不足致低血压休克，电解质紊乱如低血钾 药物浓度高致化学性腹膜炎:腹腔内用药 抗病毒药物滴速过快致急性肾损伤 无论熟悉、不熟悉的药物，都应警惕！ 举例――引流管 更换尿袋后无尿液引流出，患者自诉有尿意，请泌尿外会诊：打开被子发现尿管脱落 观察敷料渗液，发现肾盂造瘘引流管体外长度增加，B超示引流管脱出 类推：深静脉置管、腹腔引流管、胸腔引流管、胃管 标注：引流管名称、置管时间、体外长度 护理观察 胃管抽吸：咖啡样液体 举例――入科介绍 “首印效应” 勿以恶小而为之，勿以善小而不为 规范入院接待礼仪，倡导文明服务用语 “四心”：热心接待每一位患者，耐心解释每一个提问，细心做好每一项工作，爱心献给每一位病人；“五点”：微笑多一点，语言礼貌点，解释耐心点，工作主动点，服务热情点。

“一个落实”：落实首问负责制；“两个主动”：主动介绍，主动服务；“三个有”：患者有人管，语言有称谓，护理有重点；“四个无”：无难听话，无难看脸，无难办事，无乱环境 预见性思维能力的意义 提高护士独立思维与钻研的能力 保证护士进行安全、有效的护理行为 调动护士的积极性，体现护士的自身价值 使护理工作由被动变为主动，体现护理专业价值 预见性护理的意义 采取先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免护理纠纷和护理事故的发生 为患者提供安全、有序、优质、个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高患者的满意度 总之，预见性是保证性的前提，预见性护理保证的是护理安全性和护理质量,从而实现强化基础护理、发展专科护理、升华整体护理的目标 预见性思维能力的培养过程 前提――意识的形成 护士必须认识到：预见性思维能力是提高临床工作效率，为患者提供优质护理服务所必备的能力 基础――经验的积累 护士通过临床实践和交流学习，逐渐累积护理经验和教训，提高思维和行为能力 关键――知识的升华 护士将现有临床实践经验转化为科学的理论知识，将知识升华为思维能力，进而更好的指导临床实践。

典 型 应 用 预见性思维能力在抢救中的应用 临床危重病人的预见性护理 危重病人常见护理并发症 压疮 坠床 化学药物渗漏 冻伤、烫伤 跌倒 角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、垂足 非计划性拔管 压疮的预见性护理 加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 保持皮肤的清洁，患服随脏随换 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 必要时给予减压贴覆盖骨突处 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 加强营养，增加皮肤抵抗力 坠床的预见性护理 烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2-3级 床旁严密监护 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤 坠床的预见性护理(Ramsay评分) 1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应 充分镇静：Ramsay评分2、3级 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 化学药物渗漏的预见性护理 选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉 冻伤的预见性护理 大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。

老年、儿童患者慎重冷疗 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰毯、冰枕、冰敷的冰块用床单或毛巾包裹后使用 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃ 使用冷疗时加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接 烫伤的预见性护理 普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内 热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹 热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时，加强巡视，班班交接 跌倒的预见性护理 进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴 认真履行告知义务，防滑倒标识醒目 提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜） 加强卫生宣教应用镇静、安眠药，患者不完全清醒时勿下床活动；服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3个3分钟”生活起居原则 角膜干燥、溃疡的预见性护理 加强眼部的清洁 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔 防止异物入眼 关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理 保持肢体的功能位置 清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼 双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足 非计划性拔管的预见性护理 妥善固定，标识清楚，班班交接 风险评估，床旁监护 保护性约束 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管 心理护理，健康教育 舒适护理 尿管相关尿路感染的预见性护理 严格掌握插管指征，每天评估导管留置必要性 插管和维护人员加强培训 3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管 中心静脉导管相关血液感染的预见性护理 遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 手卫生，标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 无禁忌症者床头抬高30-45度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防 定期使用洗必泰进行口腔护理 呼吸机管路定期更换，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时注意无菌操作 标准预防 概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

其基本特点为： 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病 的传播 2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离 其重点是洗手和洗手的时机 古 语 益 智 授人以鱼不如授人以渔 多学习，多思考，多总结，多实践 谢 谢！ 预知可能出现的病情变化 减轻或阻止了严重并发症的发生 提高抢救成功率 为医生提供诊疗依据，减轻患者经济受损和身心影响 增加患者对护理工作的理解，并给予护士高度的评价和认可 促进医护患关系 患者和家属对病情的发展不了解,病情恶化时势必引起医疗纠纷 预先告知使患者和家属了解疾病的发展和预后 降低医疗纠纷的发生 D B C A 重、忙、险、杂 营养状况差，自身免疫力低下 各种侵入性操作多 病情危重、复杂、变化快 危重病人的特点 监护导线多，留置导管多 1 2 护理并发症的预见性护理 导管相关感染的预见性护理 危重病人的预见性护理 张 静 肾病病房―85186294 临床护士预见性思维能力的应用 山东省立医院 张 静 预见性思维能力的定义 预见性思维能力的培养 预见性思维能力的意义 预见性思维能力的应用 1 依据事物发生、发展的特点、规律和趋势 2 思维能动性 3 决策者进行预测和推理 4 行为能动性 核心是在质疑和探究基础上的一种深化的认知过程 分析判断 现存潜在 回避风险 护理干预 获得效益 让护士和护理工作变得更给力！ 业务学习 1 Click to add Title 1 综合能力的培训 3 护理查房 2 护士自身的训练 4 预见性思维能力的培养途径 从健康指导中反省和培训交流沟通能力 从护理文书中提高病情观察和规范记录能力 从抢救过程中考察和训练应急能力 从查房中培训发现、分析及解决问题能力 护士综合能力培训 预见性思维能力的应用范畴 1. 临床护理技术操作并发症与应急处理（基础??专科） ―人民卫生出版社??吴欣。