2009年广西医院管理年及质量万里行活动评价标准.doc

广西壮族自治区卫生厅“医院管理年”活动（2009年）评价办法与评价标准 2009年7月 第四部分：麻醉管理（50分）第九条：50分麻醉科质量管理39．二级以上综合性医院设立独立的麻醉科；三甲医院麻醉科主任应有高级技术职称，二级医院麻醉科主任可为麻醉主治医师或主治以上医师担任　40. 临床麻醉手术台数与麻醉医师之比达1:1.5～2.0，教学医院至少需达1:2.0（PACU及疼痛诊治人员编制另计）41．麻醉机台数：二级医院0.5～1台/手术床、三级医院1台/手术床，必备除颤仪，容量泵或（和）注射泵适量42．监测仪：42．1．各级医院具有ECG、SpO2、NIBP等最基本的监测项目，达1台/手术床42．2. 二级医院要求：温度监测 适量，PETCO2监测适量，有创监测（压力）适量，肌松监测1～2台42．3.三级医院要求：温度监测0.2～0.4台/床；PETCO2监测0.2～0.4台/床，（压力）适量；CO监测适量；麻醉气体监测适量；肌松监测≥2台，便携式监测适量。

43．科室管理主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师职责明确，三级医师责任制得到落实二级医院如暂无高级医师，应落实两级医师责任制）44．坚持麻醉前访视病人制度，有麻醉前对病人病情的评估记录45.建立有麻醉前与病人、病人家属谈话和签字制度并执行46．对择期或限期手术麻醉前有麻醉计划47．对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的制度48．麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变化及处理49．认真落实术后随诊制度50．有严重不良事件的讨论和报告制度51．认真执行麻醉科医师值班制度52．认真执行麻醉科交接制度53．认真执行麻醉医师司理麻醉时的职责和有关规定54．认真执行药品、输液、输血的核对制度55．认真执行麻醉药品的管理、器材的管理和消毒制度56．有常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的规定并执行57．有麻醉工作的分类登记、抢救工作和会诊登记58．有对质量的经常性监控，检查措施59. 至上年度止，5年累计的麻醉死亡率低于万分之二（二级医院麻醉死亡率≤3/万）60. 上年无负主要责任以上的麻醉事故61. 上年无医疗纠纷，如有纠纷，麻醉科确实无过错者（包括医疗差错），按无纠纷计62.有上年全麻、硬膜外、神经阻滞、联合腰麻－硬膜外麻醉及连续腰麻的并发症发生率的统计。

2222 2 222222222113212 2 222 2239．一项不符合要求扣2分40．达不到标准则比例每下降0.1扣1分41.麻醉机台数达不到标准比例则每下降0.5扣1分；无除颤仪扣1分；容量泵和注射泵缺其中一项扣1分42．1．每缺一个项目扣1分，达不到标准比例则每下降0.1扣0.5分42．2．无温度监测扣0.5分，无PETCO2监测扣1分，无有创监测（压力）扣1分，无肌松监测1～2台扣0.5分42．3．每缺一个项目扣1分，达不到标准比例则每下降0.1扣0.5分；无有创监测扣0.5分；无麻醉气体监测扣0.5分；无肌松监测扣0.25分，只有1台扣0.05分；无便携式监测扣0.25分43．采取暗访和现场调查的形式了解各项制度或工作流程的落实情况，制度不健全，缺1项扣0.5分；1项制度落实不到位扣1分；提问科主任、护士长各1人，1人对1项核心制度回答不正确（或不完善）扣1分；抽查医务人员3人对相关职责和医疗制度的知晓情况，1人回答不正确扣1分，回答不全扣1分44．随机抽查10例手术病人，未访视无评估记录扣0.5分/例45．随机抽查10例手术病人，制度落实不到位扣0.5分/例46．随机抽查10例手术病人，制度落实不到位扣0.5分/例。

47-58．采取暗访和现场调查的形式了解各项制度或工作流程的落实情况，制度不健全，缺1项扣0.5分；1项制度落实不到位扣1分；提问科主任、护士长各1人，1人对1项核心制度回答不正确（或不完善）扣1分；抽查医务人员3人对相关职责和医疗制度的知晓情况，1人回答不正确扣2分，回答不全扣1分有下列情况之一者，每项扣3分：①施行麻醉的场所，不具备以下一项者：供氧、监护仪、气管插管与人工通气装置、吸引器、急救药品②一名麻醉医师同时独立进行两台或两台以上麻醉③县级（二级）以上综合医院未设置麻醉恢复室59．死亡率每超过标准扣2-5分60．发生麻醉事故扣5分61．发生医疗纠纷每例扣1分62．每缺一项统计扣1分第五部分：临床用药管理（70分）第十条：合理用药63.合理使用药物 认真贯彻落实卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发 〔2004〕285号）、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《精神药品临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》，做好处方点评、药品不良反应报告、合理用药监测和药品使用动态监控工作。

健全药事管理组织，完善管理制度、管理措施，努力做到安全、有效、经济用药7063．（评分见考核细则，另发）第六部分：临床实验室管理（90分）第十一条：70分 加强临床实验室管理工作，提高临检质量64.实验室集中设置，统一管理，建立完善的临床实验室质控保证体系；建立健全并严格执行各项规章制度及各项检测的标准操作程序；严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量；建立临床实验室“危急值”报告制度并执行65.加强病理科质量管理，按照病理科质控标准开展质量控制502064．临床实验室，按照《广西壮族自治区医疗机构临床实验室考核评价标准》考评65．按照《广西壮族自治区二级以上医疗机构病理科评价标准》评审考评第十二条：20分合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液66．医院成立独立输血科，并有完善的相关制度具备为临床提供24小时配备、供血服务的能力，保证无非法自采供血，临床用血来源于指定血站制定有临床应急用血预案67. 血液保存符合要求，有关记录规范完整，交叉配血方法无差错，输血前检验项目完善68．格掌握临床输血指征，履行审批手续，签订输血治疗同意书达100%建立输血质量全程监控制度，实施控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范；完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

69．三级医院成分输血比例≥85%，二级医院成分输血比例≥65%556466．查看成立输血科及输血管理委员会的文件资料及相关制度，未成立输血科扣2分；未成立相应组织扣1分；没有完善的相关制度扣2分制度执行不到位1项扣1分查当年全院用血资料，发现非指定血站供血且未履行审批手续扣2分缺应急用血预案扣2分；发现有非法自采供血液者本项不得分67. 查交叉配血记录及血液出入库记录，记录不规范、不完整每份扣1分，无储血专用冰箱扣2分，冰箱温度不达要求扣2分，交叉配血方法不当扣3分，发生一例差错扣5分，输血前检验项目每缺一项扣1分68．抽查各临床科室10份输血病历，不符合输血指征或无审批、无输血记录或用血查对资料不全每例扣2分；不签订输血治疗同意书1例扣3分；现场了解2名输血患者对输血必要性、不良反应与继发疾病、输血前需做相关检查的知晓程度，1人不知晓扣1分；缺少质量监控措施或执行措施不到位一处扣1分69．从血站及医院输血统计资料查成份输血率指标完成情况，成份输血比例每降低5%扣2分第七部分：感控管理（100分）第十三条：100分规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染70. 医院按规定建立健全医院感染管理组织。

配备专职人员，持证上岗，专职人员每年接受专业培训，各项规章制度健全并落到实处，每年专题研究工作会议不少于2次开展医院感染病例监测和消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，方法正确71. 开展口腔诊疗业务的医疗机构应贯彻落实卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》和卫生厅《广西壮族自治区医疗机构口腔诊疗专科医院感染管理规范（试行）》开展内镜（腹腔镜）诊疗业务的医疗机构应贯彻落实《内镜清洗消毒技术操作规范》，要求分设单独的诊疗室和清洗消毒室；上、下消化道内镜的诊疗应分室或分时间段进行；消毒设备齐全（流动水槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器及其他必备的耗材等）；有经培训的消毒人员、设施；有正确的消毒、灭菌流程、胃镜每镜不得超过3人/小时；内镜及附件有储存专用柜；定期进行消毒、灭菌效果的监测72. 手术室、供应室的医院感染管理工作供应室落实《广西壮族自治区消毒供应室管理规范》及配套文件的情况73.重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，尤其是重点区域工作人员的手卫生设施的配置及应用情况74.医疗机构贯彻落实《医疗废物管理条例》及配套规章、文件。

有经培训的人员负责相应的工作；有分类收集方法、工具和工作流程；有交接登记，标识清楚；有安全防护设施、用品并利用84025171070. 查阅资料（实地查文件、制度、从业人员配备、全员培训情况、工作计划、感控数据监测及管理、分析、利用、总结等）、询问主任委员、委员，是否了解职责及有关内容一项未到位按评分细则扣1分71. 现场调查及询问相关人员发现未达评分细则要求的，一处扣2分72. 现场调查发现未达评分细则要求的，一处扣2分73.抽查ICU、病区、手术室、新生儿室、产科、急诊科、口腔科、发热/肝炎/肠道诊室、检验科、输液室等，查看手卫生设施及手卫生相关物品的消耗和应用等，发现一处未达要求的扣2分74.查文件、现场查看、询问相关人员对有关知识的了解发现一处未做到按评分细则扣2分；医用垃圾做不到由指定的具有处理资质的单位统一回收处理扣5分第八部分护理管理：（100分）第十四条：12分建立健全护理管理组织体系，健全护理工作制度，责任明确75.护理管理部门根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，实行目标管理责任制，结合医院实际，制定护理工作规划、年度计划并进行经常性的监督检查，年度目标达标率≥95%。

76.制定和健全护理核心制度包括分级护理制度、病区管理制度、交接班制度、查对制度、医嘱执行制度、护理文件书写制度、抢救制度、急救物品管理制度、药品、器材管理制度、差错报告和处理制度、消毒隔离制度等，护士知晓77.各级护理人员职责明确；有健全的的护理人员考核评价制度及三级或二级考核评价管理组织78．护理部设置护理质量。