三甲医院中医骨科电子病历模板.doc

病历记录姓名：?姓名 ? 床号：北607-?床号 ? 科室：?科室 ? 住院号：?住院号 ?首次病程记录2012年 05月01日 10:20患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折 ”之诊 断收入院现病史：该患于 14小时前被车撞伤左肩，活动受限于职工医院就 诊，X 线检查示：左肱骨外科颈骨折未治疗，来我院就诊伤后无呼吸困 难，无意识障碍，无发热既往史：否认高血压和糖尿病病史否认肝炎，结核等传染病史否认手术，外伤及输血史预防接种史不 详过敏史：无查 体：体温：36.4℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压 :160/100mmHg神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点无肝掌及蜘蛛痣周身浅表淋巴 结未触及肿大颅型正常，未触及包块，无压痛眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同 圆，直接及间接对光反射正常耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无 压痛，粗测听力正常。

鼻腔无畸形，通气良好口唇无 发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏 动，气管居中，甲状腺无肿大胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气 肿双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄双侧呼吸运动度均等 ,双侧触觉语颤正常 ,无胸膜摩擦感及皮下捻 发感双肺呼吸音清 ,双肺呼吸音清 ,未闻及干、湿罗音无胸膜摩擦音心前区无隆起或凹陷 ,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明 显心尖搏动位于第Ⅴ肋 间锁中线内侧 0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤 ,未触及心包摩擦感心率 80次 /分, 节律规整，心音有力 ,未闻及额外心音 ,各1病历记录姓名：?姓名 ? 床号：北607-?床号 ? 科室：?科室 ? 住院号：?住院号 ?瓣膜区未 闻及杂音 ,无心包摩擦音心界不大腹平 软,双侧对称,腹式呼吸存在 ,未见腹壁静脉曲 张、肠型及蠕动波腹软,无肌紧张 ,无压痛及反跳痛 ,肝脾未触及墨菲氏征阴性叩诊呈鼓音 ,移动性浊音阴性肝区、肾区无叩击痛肠鸣音正常 ,5次/分 ,未闻及血管杂音脊柱呈生理性弯曲 ,无畸形 ,活动自如 ,无压痛及叩击痛左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及 肿胀 ,双下肢无可凹陷性水 肿。

躯体及肢体知觉正常专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在左小腿肿胀触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知 觉良，左腕桡动脉搏动清左小腿上段外 侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知 觉良好，左足背动脉搏动清叩诊：左肘纵向叩击痛阳性左足跟纵向叩击痛阳性量诊：左肩活动受限辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折中医辨病 辩证依据：患者男性，58岁，男以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉来诊，症见左肩疼痛，肿胀，活动受限左小腿上段疼痛舌质暗，苔白，脉弦四诊合参，证属外力所致骨断筋 伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之 证中医鉴别诊断：伤后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力等症，与气血两虚 证鉴别西医诊断依据：1、病史：急性车撞伤病史 14小时 2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限左小腿上段疼痛3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性左小腿上段外 侧压痛阳性2病历记录姓名：?姓名 ? 床号：北607-?床号 ? 科室：?科室 ? 住院号：?住院号 ?4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。

左小腿正 侧位DR示：左腓骨骨折西医鉴别诊断：左肩肿胀较重，筋膜室张力略高，但末梢血运尚可，末梢 动脉搏动清毛细血管充盈 时间 <1秒，被动牵扯痛阴性可与筋膜 间室综合征鉴别 中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折诊疗计划：1、骨科二级护理2、完善相关入院检查，明确诊断3、中医治则：活血化淤，消肿止痛方 药：三七活血散三七 15g 红花15g 续断20g 乳香 10g没药10g 元胡 20g 大黄 5g研末入胶囊每次 5粒，日三次口服4、左肩三角巾悬吊固定，观察末梢血运及知 觉 左下肢制动抬高放置5、择期手术治疗6、密切观察病人病情 变化，有原发脏器损伤可能住院医师：2012年 05月01日 10:40患者生命体征平 稳，给予左肩三角巾 悬吊固定，甘露醇 250毫升 125滴每分快速静滴消肿完善各项入院检查左小腿正侧位示：左腓骨骨折3病历记录姓名：?姓名 ? 床号：北607-?床号 ? 科室：?科室 ? 住院号：?住院号 ?住院医师：2012年 05月01日 11:00 责任主治医 师查房记录住院医师报告病史：左肩疼痛，活动受限约 15小时 。

既往病史健康四诊资料：因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知 觉良，左腕桡动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左小腿上段外 侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知 觉良好，左足背动脉搏动清舌质暗，苔白，脉弦中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折治疗：给予左肩三角巾固定，抗炎治 疗，左下肢制动查体：舌质暗，苔白，脉弦生命体征平稳，无发热，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在左小腿肿胀左肩压 痛阳性，左上肢末梢血运及知 觉良，左腕桡动脉搏动清左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知 觉良好，左足背动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左足跟纵向叩击痛阳性活动受限辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折左小腿正 侧位DR示：左腓骨骨折罗栋新责任主治医 师提出如下 查房意见：1、同意目前诊断：（1）左肱骨外科颈粉碎骨折 （2）左腓骨骨折证属血瘀气滞证方中运用三七，红花 为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以4病历记录姓名：?姓名 ? 床号：北607-?床号 ? 科室：?科室 ? 住院号：?住院号 ?续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。

加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛2、保持左肩固定，抗炎消肿，改善局部肿胀，预防筋膜间室综合症3、目前全身状况无手 术禁忌，待局部条件允 许手术治疗4、左下肢制动抬高放置主治医师：2012年 05月03日 08:10 主任医师查房记录住院医师报告病史：患者车撞伤左肩，左小腿伤后约两天既往病史健康四诊资料 因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知 觉良，左腕桡动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左小腿上段外 侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知 觉良好，左足背动脉搏动清舌质暗，苔白，脉弦中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折治疗入院后给予左肩制 动，抗炎，消肿对症治疗完善各项检测 ，化验回报无异常，心电图：正常心电图查体：舌质暗，苔白，脉弦生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知 觉良，左腕桡动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左小腿略肿胀， 左小腿上段外 侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知 觉良好，左足背动脉搏动清左足跟纵向叩击痛阳性。

活动受限秦素主任医师提出如下 查房5病历记录姓名：?姓名 ? 床号：北607-?床号 ? 科室：?科室 ? 住院号：?住院号 ?意见：1、同意目前诊断，证属外力所致骨断筋 伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之 证于健康皮肤 处外敷中药三七散活血化瘀，消 肿止痛原方加骨碎补20g兼顾接骨续筋2、方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血加入丹参 15g以增加祛瘀活血止痛2、肱骨外科颈骨折移位明 显，保守无效，具备手术适应症，今日手术治疗 主任医师：术前小结2012年 05月03日 09:40患者， ，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时为主诉，由急诊以 “左肱骨外科 颈粉碎骨折 ”之诊断收入院现病史：该患于 14小时前被车撞伤左肩，活动受限于职工医院就 诊，X 线检查示：左肱骨外科颈骨折未治疗，来我院就诊伤后无呼吸困 难，无意识障碍，无发热既往史：否认高血压和糖尿病病史否认肝炎，结核等传染病史。

否认手术，外伤及输血史预防接种史不 详查体：体温：36.5℃ 脉搏：70次/分 呼吸：18次 /分 血压 :160/100mmHg舌质暗，苔白，脉弦生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在左小腿略肿胀左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知 觉良，左腕桡动脉搏动清左小腿上段6病历记录姓名：?姓名 ? 床号：北607-?床号 ? 科室：?科室 ? 住院号：?住院号 ?外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知 觉良好，左足背动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左足跟纵向叩击痛阳性活动受限辅助检查：X 线检查示：左肱骨外科颈骨折术前诊断：1，左肱骨外科颈粉碎骨折2，左腓骨骨折手术指征：1，左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效2，左腓骨骨折无明显移位，无手术适应症手术禁忌征：无手术禁忌拟施手术方式：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖 钢板内固定 术拟施麻醉方式：全身麻醉初拟手术计划：1，取左肩前内侧切开2，以肱骨近端解剖钢板固定注意事项：1，术中前侧切口，解剖保护头静脉2，肱骨外科颈骨折粉碎 较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这。