肝功能障碍病人的麻醉ppt课件.ppt

肝功能障碍病人的麻醉肝功能障碍病人的麻醉1概概 述述•肝脏具有极其复杂的生理生化功能；肝脏具有极其复杂的生理生化功能；•肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和多方面的；多方面的；•肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的估价，针对病情进行必要的术前准备；估价，针对病情进行必要的术前准备；•麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题：麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题：①①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变；肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变；②②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响 2第一部分第一部分肝功能不全的病理生理变化肝功能不全的病理生理变化 3一、心血管功能的改变一、心血管功能的改变 •肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力而灌注压、心率、动脉压周血管阻力而灌注压、心率、动脉压则正常肝硬化病人的心血管功能变化则正常。

肝硬化病人的心血管功能变化见下表 4肝硬化病人的心血管功能肝硬化病人的心血管功能 血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加）血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加） 循环容量增加、心排量增加循环容量增加、心排量增加 维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降）维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降） 可能引起心肌病可能引起心肌病 动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高 对儿茶酚胺的敏感性降低对儿茶酚胺的敏感性降低 内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加门脉供肝血流减少门脉供肝血流减少 、维持或降低肝动脉血流、维持或降低肝动脉血流 维持或降低肾血流维持或降低肾血流 5心血管功能改变的原因心血管功能改变的原因•血血浆浆胰胰高高糖糖素素、、铁铁蛋蛋白白、、血血管管活活性性肠肠肽肽浓浓度度的的升高•对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低•由于压力感受器介导的反应能力降低有关由于压力感受器介导的反应能力降低有关•心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。

•腹腹水水膈膈肌肌上上抬抬胸胸内内压压升升高高，，跨跨心心壁壁压压力力梯梯度度下下降•洒洒精精能能降降低低心心肌肌的的收收缩缩力力，，同同时时伴伴随随着着体体内内儿儿茶酚胺浓度的升高茶酚胺浓度的升高6肝硬化心血管功能肝硬化心血管功能•肾循环肾循环 肾肾血血管管阻阻力力增增加加导导致致肾肾血血流流尤尤其其肾肾皮皮质质的的血血流流下下降降肾肾血血管管阻阻力力之之所所以以增增加加是是肝肝肾肾输输入入血血管管阻阻力力增增加加超超过过肾肾输输出出血血管管阻阻力增加所造成的力增加所造成的7肝硬化心血管功能肝硬化心血管功能•肝循环：门脉高压肝循环：门脉高压•“倒倒流流学学说说”认认为为肝肝硬硬化化时时肝肝组组织织的的纤纤维维化化导导致致门门脉脉血血管管阻阻力力增增加加而而引引起起门门脉脉高压•“进进流流学学说说”认认为为某某些些因因子子（（如如胰胰高高血血糖糖素素及及其其它它一一些些扩扩血血管管的的物物质质））导导致致肠肠道道及及脾脾脏脏的的血血管管扩扩张张和和动动静静脉脉分分流流，，引引起起与与内内脏脏血血流流及及心心排排量量增增加加所所并并行行的的高高动力状态是门脉高压的基础动力状态是门脉高压的基础。

8二．呼吸功能及肺循环的改变二．呼吸功能及肺循环的改变 肝硬化门脉高压病人红细胞肝硬化门脉高压病人红细胞2，，3—二磷二磷酸甘油酸（酸甘油酸（2，，3—DPG）含量升高，导）含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移肝硬化患者常有腹水、闭合气线右移肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加这量增加，从而导致功能残气量增加这些变化导致低位肺区通气及通气血流比些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调，最终引起低氧血症例失调，最终引起低氧血症 9肝硬化患者低氧血症肝硬化患者低氧血症 氧离曲线右移氧离曲线右移 通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应）通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应） 腹水引起通气不足腹水引起通气不足 细胞外液体增加导致肺弥散能力下降细胞外液体增加导致肺弥散能力下降 肺内右向左分流增加：肺内右向左分流增加： 肺内蜘蛛痣肺内蜘蛛痣 门肺静脉交通门肺静脉交通 激素物质（扩血管物质激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）胰高血糖素、铁蛋白等）10三．血液及凝血功能改变三．血液及凝血功能改变 •肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。

或由于胃肠道出血而下降 •白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关乙醇诱导的骨髓抑制有关 •大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变最常见的是血浆能的改变最常见的是血浆VII、、V、、X和和II（凝血酶原）因子减少凝血酶原）因子减少I因子（纤因子（纤维蛋白原）也通常减少维蛋白原）也通常减少11四．蛋白质代谢的改变四．蛋白质代谢的改变 •当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：出表现为：①①低蛋白血症；低蛋白血症；②②甲种胎儿甲种胎儿球蛋白球蛋白(AFP)重现；重现；③③血浆氨基酸含量升血浆氨基酸含量升高；高；④④尿素合成减少尿素合成减少 •这类病人常发生低蛋白血症，血中与血这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量所以术中应适当减少药物的用量12五．碳水合物代谢的改变五．碳水合物代谢的改变 •肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。

血中乳酸和丙酮酸增多•肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高因此在肝病手术过程中，应尽可能监测因此在肝病手术过程中，应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要术中糖的用量很有必要 13六、脂类代谢的改变六、脂类代谢的改变•肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重要作用•肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化，减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化，但血浆胆固醇酯浓度下降临床上可根但血浆胆固醇酯浓度下降临床上可根据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害的程度 14七．激素代谢的改变七．激素代谢的改变 许多激素在发挥其调节作用之后，主要许多激素在发挥其调节作用之后，主要是在肝脏内被分解转化，从而降低或失是在肝脏内被分解转化，从而降低或失去其活性此种过程称为激素的灭活。

去其活性此种过程称为激素的灭活灭活过程对于激素作用的时间长短及强灭活过程对于激素作用的时间长短及强度具有调节控制作用肝细胞功能障碍度具有调节控制作用肝细胞功能障碍时，由于激素灭活能力减弱，必然会对时，由于激素灭活能力减弱，必然会对机会产生一系列的影响机会产生一系列的影响 15激素灭活障碍对机体的影响 •图16八、电解质代谢的改变八、电解质代谢的改变 肝功能与电解质代谢具有密切关系肝肝功能与电解质代谢具有密切关系肝功能障碍时常发生：功能障碍时常发生： •低钾血症：常由以下原因引起：低钾血症：常由以下原因引起：①①肝细肝细胞对醛固酮灭活减弱；胞对醛固酮灭活减弱；②②腹水形成致有腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；加；③③术前利尿剂应用；术前利尿剂应用；④④输注葡萄糖输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内所以术前应针使钾离子转移到细胞内所以术前应针对低血钾的原因给予纠正，对防止术中对低血钾的原因给予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要肝昏迷的发生很重要 17八、电解质代谢的改变八、电解质代谢的改变•低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。

水潴留往往与肝病时有效循环血量减要原因水潴留往往与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭活减少有关低钠血症是机体濒于死亡的表现，活减少有关低钠血症是机体濒于死亡的表现，常预示病人预后险恶常预示病人预后险恶•低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因当磷缺乏活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因当磷缺乏过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使大脑细胞不能很好地利用葡萄糖大脑细胞不能很好地利用葡萄糖 18九．肝脏解毒功能的改变九．肝脏解毒功能的改变 •肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢：肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢：①①通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢药物逃避肝细胞的代谢②②肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合功能氧化酶的活力的改变。

功能氧化酶的活力的改变③③血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄也发生改变，而易发生药物中毒也发生改变，而易发生药物中毒•肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延长松药的拮抗性增强和肌松作用延长 19第二部分第二部分麻醉药物与肝脏麻醉药物与肝脏20.一一.麻醉药物在肝脏的代谢麻醉药物在肝脏的代谢目目的的:将将脂脂溶溶性性的的、、有有活活性性而而无无法法排排出出的的药药物物转转变变成成水水溶溶性性的的、、灭灭活活的的药药物物从从而而能能够够通通过过肾脏或胆道排出体外肾脏或胆道排出体外I相相反反应应：：主主要要通通过过细细胞胞色色素素P450实实现现,是是指指将将极极性性基基团团如如- OH、、- COOH、、- NH2导导入入药物分子中的氧化、还原和水解反应等药物分子中的氧化、还原和水解反应等II相相反反应应：：I相相代代谢谢转转化化产产物物或或具具有有极极性性基基团团的的原原型型药药物物与与谷谷胱胱甘甘肽肽，，葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸或或硫硫酸酸根等基团结合。

根等基团结合Ⅲ相相反反应应：：有有机机阴阴离离子子转转运运多多肽肽(oatp)的的药药物转运物转运2122I相代谢－细胞色素相代谢－细胞色素P450•P450Ⅰ家族：家族：包括包括CYP1A1、、CYP1A2和和CYP1B1三种同工酶蛋白，与大多数化学致癌三种同工酶蛋白，与大多数化学致癌物的物的“增毒增毒”作用有关作用有关•P450Ⅱ家家族族：：是是最最大大最最复复杂杂的的家家族族，，包包含含2A、、2B、、2C、、2D、、2E和和2F等等众众多多亚亚族族，，与与麻麻醉醉药药的代谢有关的代谢有关•P450Ⅲ家家族族：：含含量量最最丰丰富富，，底底物物覆覆盖盖面面极极广广主主要要有有CYP3A3/3A4、、CYP3A5、、CYP3A7四四种种同工酶23q尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(UDP-glucuronosyltransferases, UGTs)负责催化的葡负责催化的葡萄糖醛酸结合反应是机体内重要的萄糖醛酸结合反应是机体内重要的Ⅱ相反应q尿苷尿苷- 5’-二磷酸葡萄糖醛酸二磷酸葡萄糖醛酸(UDP-glucuronic acid,UDPGA)为糖基供应体为糖基供应体24Ⅱ相代谢－相代谢－ UGT同工酶基因多态树同工酶基因多态树 25IsformHuman tissure distribution Anaesthetic drugUGT1A1Liver，Stomach,Small intestine,Colon.Morphine, naltrexone, buprenorphineUGT1A6Liver,Kidney, Stomach,CNS,Lung.Propofol(rat)UGT1A9Liver,Colon.Propofol(human)UGT2B7Liver, Kidney, Small intestine, Colon,CNS,Testis,Prostate.Morphine,Normorphine,Codeine,Norcodeine,Dihydromorphone,Buprenorphine,Naloxone,Naltrexone. 与麻醉药有关的与麻醉药有关的UGT同工酶同工酶26Ⅲ相代谢－药物转运系统分子量大、亲油或亲油亲水两性分子、血浆蛋白结合率较高转运子分子量小、水溶性大、血浆蛋白结合率低OATP家族OAT家族OATP家族OAT家族27OATP家族示意图OTAP家族已有数十种成员Oatp1,2,3均转运罗库溴胺，人类OATP-A也是其转运体之一。

它们表达的改变与罗库溴铵代谢紧密相关其共同作用都是转运机体内源性化合物及外源性物质的清除28二二.麻醉对肝血流及肝氧供氧耗的影响麻醉对肝血流及肝氧供氧耗的影响肝血流量的变化取决于：肝血流量的变化取决于：体体循环的动脉压（肝动脉压）循环的动脉压（肝动脉压）内脏血管阻力（门静脉压）内脏血管阻力（门静脉压）中心静脉压（肝静脉压）中心静脉压（肝静脉压）29肝病病人肝血流特点肝病病人肝血流特点机械因素促使失血机械因素促使失血门静脉高压门静脉高压凝血障碍凝血障碍腹水腹水阻塞性黄疸和心动过缓阻塞性黄疸和心动过缓30吸入全麻药影响肝血流吸入全麻药影响肝血流 除氧化亚氮外，除氧化亚氮外，其他吸入麻其他吸入麻 醉药几乎都使肝血流量不同醉药几乎都使肝血流量不同 程度地减少程度地减少31氟烷：氟烷： 肝动脉血流减少肝动脉血流减少 门静脉血流减少门静脉血流减少 原因：继发于原因：继发于COCO和和MAPMAP抑制所致抑制所致 增加肝循环阻力增加肝循环阻力32安氟醚：安氟醚： 门门静静脉脉血血流流减减少少（（门门脉脉前前血血管管的的扩扩张张所所致致）），，肝肝动动脉脉血血流流于于浅浅麻麻醉时无改变，深麻醉时则减少。

醉时无改变，深麻醉时则减少33异氟醚：异氟醚： 异异氟氟醚醚对对门门静静脉脉前前血血管管床床和和肝肝动动脉脉均均有有扩扩张张作作用用，，从从而而使使门门脉脉血血流流减减少少，，肝肝动动脉脉血血流流增增加加，，两两者者互补的结果使总肝血流相对稳定互补的结果使总肝血流相对稳定34七氟醚：七氟醚： 血血流流动动力力效效应应类类似似异异氟氟醚醚有有报报告告1.5MAC1.5MAC七七氟氟醚醚可可使使犬犬肝肝动动脉脉及及门脉血流分别减少门脉血流分别减少25%25%和和27%27%35 氟氟烷烷可可使使肝肝氧氧供供耗耗均均下下降降，，氧氧供供耗耗比比无无明明显显改改变变或或轻轻度度下下降降，，异异氟氟醚醚麻麻醉醉时时，，肝肝氧氧供供最最佳佳，，肝肝氧氧耗耗量量保保持持不不变变，，甚甚至至增增加加吸吸入入麻麻醉醉药药对对肝肝血血流流动动力力，，氧氧供供、、氧氧耗耗的的影影响响，，以以氟氟烷烷最最强强，，安安氟氟醚醚次次之之，，异异氟氟醚醚和和七氟醚较小七氟醚较小36三三. .吸入麻醉药肝肾毒性吸入麻醉药肝肾毒性ⅠⅠ型：型：麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高为特征的轻度肝功能损害，可能与氟烷为特征的轻度肝功能损害，可能与氟烷的还原代谢产生自由基介导的脂质过氧的还原代谢产生自由基介导的脂质过氧化作用有关化作用有关ⅡⅡ型：型：麻醉后迟发出现，少见的暴发致死麻醉后迟发出现，少见的暴发致死性损害，可能与氟烷的氧化代谢和自身性损害，可能与氟烷的氧化代谢和自身免疫反应有关，免疫反应有关， 肝毒性37诊断标准诊断标准1.1.麻醉后麻醉后1515天内有不明原因的发热、黄疸天内有不明原因的发热、黄疸2.2.术前无肝病史术前无肝病史3.3.排排除除其其他他肝肝毒毒性性原原因因（（肝肝脓脓肿肿、、术术中中低低血血压压、、病病毒毒性性肝肝炎炎、、巨巨细细胞胞病病毒毒及及Epstein-BaerEpstein-Baer病毒感染）病毒感染）4.4.用用酶酶联联免免疫疫吸吸附附法法（（ELISAELISA））检检测测到到血血清清中抗中抗TFATFA抗体抗体3839Reductive metabolic hepatotoxicity the mild form of hepatic injury (Ⅰ)Symptom§Transient elevation of liver enzymes Morphological change nConcentration- and/or dose-dependent centrilobular degeneration and necrosis together with vacuolar changenUltrastructural changes consisting of vacuolation, disappearance of ribosomes, mitochondrial swelling and fragmentation of smooth endoplasmic reticulumMechanismnFree radical intermediates of reductive metabolism generates lipid peroxidation40 Immune-mediated hepatitisA fulminant severe fatal hepatic injury(Ⅱ)Symptom41Mechanism-oxidative metabolismnAn immune response against neo-antigens following acetylation of hepatocellular molecules. nTrifluoroacecylated endoplasmatic reticulum proteins were identified as targets for antibodies formed shortly after halothane exposure. Immune-mediated hepatitisA fulminant severe fatal hepatic injury(Ⅱ)42Nephrotoxicity- Inorganic fluorideMethoxyflurane and sevofluranenSevoflurane was metabolized by liver cytochrome P450 2E 1 nMethoxyflurane is metabolized by a number of subtypes of cytochrome P450 1A2,2C9/10 and 2D6 in kidney microsomes43Nephrotoxicity- compound A •Animal studies:Histological signs of renal injury compound A 50 p.p.m. 3-hour 200 p.p.m. l-hour •In clinical practice: average peak concentrations of compound A : 20-30 p.p.m•To date, there is almost no evidence that compound A has the potential to produce renal injury in humans 44第三部分第三部分术前肝功能的估价术前肝功能的估价45一、常规肝功能试验一、常规肝功能试验 •蛋白质代谢的试验蛋白质代谢的试验 ：肝病患者测定血清总蛋白，主：肝病患者测定血清总蛋白，主要用于判断机体的营养状态。

要用于判断机体的营养状态•胆红素代谢的试验胆红素代谢的试验 ：正常人血清内总胆红素浓度为：正常人血清内总胆红素浓度为3.4-18.8μmol/L（（0.2-1.1mg/dl）测定血清总胆红素）测定血清总胆红素可了解有无黄疸、黄疸的程度及动态演变，肝胆疾可了解有无黄疸、黄疸的程度及动态演变，肝胆疾病中胆红素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害病中胆红素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害•临床上常用蛋白质及胆红素代谢的试验并结合临床临床上常用蛋白质及胆红素代谢的试验并结合临床表现以评价肝损害的程度表现以评价肝损害的程度•有人还用记分法来估计当病人得有人还用记分法来估计当病人得5-6分时，手术危分时，手术危险性小，险性小，8或或9分为中等，而分为中等，而10～～15分则危险性大分则危险性大46肝损害程度的估计肝损害程度的估计 轻度损害轻度损害 中度损害中度损害 重度损害重度损害 血清胆红素血清胆红素 <34.2μmol/L 34.2-51.3μmol/L <51.3μmol/L血清白蛋白血清白蛋白 ＞＞35g/L 30～～35g／／L ＜＜30g/L 腹水腹水 无无易控制易控制不易控制不易控制神经症状神经症状 无无轻度轻度昏迷前期昏迷前期营养状态营养状态 好好尚好尚好差，消瘦差，消瘦手术危险性手术危险性 小小中中大大47肝病严重程度的分级计分法肝病严重程度的分级计分法 临床与临床与疾病严重性疾病严重性 生化检查生化检查123脑病脑病(程度分级程度分级) 无无1-23-4胆红素胆红素(μmol/L)＜＜25 35～～40 ＞＞40 白蛋白（白蛋白（g/L）） 35 28～～35 ＜＜28 凝血酶原延长时间凝血酶原延长时间(S) 1-44-6＞＞6 48二、定量肝功能试验二、定量肝功能试验 •染料排泄试验：许多内源性物质在肝内进行适当代染料排泄试验：许多内源性物质在肝内进行适当代谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。

据此原理，外源谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁据此原理，外源性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变•磺溴酞钠：临床上常用的是磺溴酞钠：临床上常用的是BSP排泄试验排泄试验(5 mg/kg)，测定，测定30min或或45min时的滞留率正常值为静注时的滞留率正常值为静注BSP 5mg/kg，，45min的滞留率为的滞留率为0％％-6％，如超过％，如超过8％有临床意义％有临床意义•吲哚氰绿试验：吲哚氰绿试验：.静注静注0.5mg/kg，于，于10min时测定滞时测定滞留率，正常值为留率，正常值为7.83＋＋4.31％，正常上限为％，正常上限为12.2％ 49药物代谢试验药物代谢试验 Q·Cll ClH = Q + CllClClH H 肝脏对药物的清除率肝脏对药物的清除率Q Q 流经肝脏的血流量流经肝脏的血流量ClCll l 肝脏本身代谢药物的能力肝脏本身代谢药物的能力Cll》》Q：：ClH=Q，肝脏的清除率基本上反映药物进入肝脏，肝脏的清除率基本上反映药物进入肝脏的速度，血流的变化即对清除产生较大的影响。

的速度，血流的变化即对清除产生较大的影响Q》》Cll：：ClH= Cll，肝脏的清除基本上与肝血流无关肝脏的清除基本上与肝血流无关50单乙基二甲苯甘氨酸（单乙基二甲苯甘氨酸（MEGX））•方方法法：：2 2分分钟钟内内静静注注利利多多卡卡因因1mg1mg／／kgkg，，注注 药药 后后 1515分分 钟钟 抽抽 血血 查查 MEGXMEGX浓浓 度度 OllerichOllerich等等报报道道正正常常人人MEGXMEGX浓浓度度范范围围为为34-110μg/L34-110μg/L，， 平平 均均 72μg/L72μg/L 死死 亡亡 组组MEGXMEGX平平均均浓浓度度为为23μg/L23μg/L，，差差异异非非常常显显著著MEGXMEGX试试验验具具有有灵灵敏敏、、准准确确、、快快速速、、定定量量、、重现性好重现性好51第四部分第四部分肝脏病人的麻醉肝脏病人的麻醉 52一、术前准备一、术前准备 •加强营养：给予高蛋白、高碳水化合物，加强营养：给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，口服多种维生素低脂肪饮食，口服多种维生素 •改善凝血功能改善凝血功能 •纠正低蛋白血症及贫血纠正低蛋白血症及贫血。

•治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进行手术治疗行手术治疗 •术前术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑日，给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染制肠道细菌，减少术后感染 53二、肝脏手术的麻醉实施二、肝脏手术的麻醉实施 选用麻醉药和方法需要了解：选用麻醉药和方法需要了解：①①所所患肝脏疾病；患肝脏疾病；②②肝脏在药物解毒中的作肝脏在药物解毒中的作用；用；③③药物对肝脏的影响药物对肝脏的影响 •连续硬膜外阻滞：适于许多肝脏外科的连续硬膜外阻滞：适于许多肝脏外科的手术，但要注意凝血机制不良时防止硬手术，但要注意凝血机制不良时防止硬膜外血肿膜外血肿 •全身麻醉：可应用单纯吸入麻醉或静脉全身麻醉：可应用单纯吸入麻醉或静脉复合或全凭静脉麻醉复合或全凭静脉麻醉 54硬膜外阻滞复合全麻的优点： ①①布比卡因浓度较高肌松作用相当好，术中几布比卡因浓度较高肌松作用相当好，术中几乎不加肌松药乎不加肌松药②②避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差及避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差及明显的牵拉反应或由于硬膜外阻滞麻醉过深明显的牵拉反应或由于硬膜外阻滞麻醉过深引起的明显循环抑制。

引起的明显循环抑制③③避免单纯全麻术中使用较多肌松药引起延迟避免单纯全麻术中使用较多肌松药引起延迟性呼吸抑制及麻醉终止时病人因伤口疼痛引性呼吸抑制及麻醉终止时病人因伤口疼痛引起的躁动起的躁动④④方便术后止痛，利于病人恢复方便术后止痛，利于病人恢复55硬膜外阻滞复合全麻的注意点：①①年老体弱及年幼儿童布比卡因必须减量或年老体弱及年幼儿童布比卡因必须减量或降低浓度降低浓度②②因布比卡因心脏毒性大，冠心病、心肌炎因布比卡因心脏毒性大，冠心病、心肌炎及心率失常者慎用及心率失常者慎用③③布比卡因主要在肝脏代谢，肝功能差的病布比卡因主要在肝脏代谢，肝功能差的病人用药间隔时间须延长人用药间隔时间须延长④④尤其应加强血流动力学的监测，防止低血尤其应加强血流动力学的监测，防止低血压及心率减慢压及心率减慢56 三．术中管理三．术中管理 肝胆手术中值得注意的常见问题§血流动力学的剧烈波动血流动力学的剧烈波动§大血管损伤致急性大出血大血管损伤致急性大出血§凝血紊乱渗血不止凝血紊乱渗血不止§发生气栓或癌栓发生气栓或癌栓§重度黄疸带来的麻醉问题重度黄疸带来的麻醉问题§长期肝病所致的内环境紊乱长期肝病所致的内环境紊乱§长期肝病所致的其他重要脏器功能受损长期肝病所致的其他重要脏器功能受损57血流动力学的剧烈波动 原因：原因：§肝门及腔静脉阻断肝门及腔静脉阻断§大血管受压或扭曲大血管受压或扭曲§肝脏流出道损伤或缝扎肝脏流出道损伤或缝扎§大出血大出血§气栓或癌栓气栓或癌栓 对策：对策：§充分的术前准备充分的术前准备§良好的术中监测良好的术中监测§尽早解除波动的原因尽早解除波动的原因§快速补液补血快速补液补血§适当应用血管活性药适当应用血管活性药 术中管理的焦点主要是维持血流动力学的稳定术中管理的焦点主要是维持血流动力学的稳定58 术中常会大出血59术中常会大出血60n严格掌握输血指征严格掌握输血指征n自体输血技术自体输血技术n血液稀释血液稀释n术中血液回收术中血液回收n术前自体血储备术前自体血储备n减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技术）减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技术）n血液和血浆的代用品血液和血浆的代用品 节约用血技术的种类61§ Hb > 100g/L 不必输血不必输血§ Hb < 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞应考虑输入浓缩红细胞 § Hb 70~100g/L 根据根据病人代偿能力、一般情况病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变和其他脏器器质性病变§ 急性大出血急性大出血 出血量出血量>30%血容量，可输入全血血容量，可输入全血卫生部输血指南（2000年）62术中止血药物应用§止血芳酸和氨甲环酸止血芳酸和氨甲环酸§立止血和止血敏立止血和止血敏§抑肽酶抑肽酶§重组重组FⅦa§D-去氨基精氨酸加压素去氨基精氨酸加压素63 术中凝血功能监测 Sonoclot TEG6465重度黄疸带来的麻醉问题§黄疸病人常存在凝血酶原时间延长，因黄疸病人常存在凝血酶原时间延长，因此术前需补充维生素此术前需补充维生素K§黄疸病人药酶活力低下，麻药量应减少黄疸病人药酶活力低下，麻药量应减少§黄疸病人黄疸病人心动过缓，注意心血管稳定心动过缓，注意心血管稳定§黄疸对脑功能的影响会导致苏醒延迟黄疸对脑功能的影响会导致苏醒延迟66气栓的治疗67四、术后处理四、术后处理•密切观察病人的心、肺、肾、肝情况以及其它病情变密切观察病人的心、肺、肾、肝情况以及其它病情变化，注意血压、脉率、呼吸、体温、心电图、血液生化，注意血压、脉率、呼吸、体温、心电图、血液生化和尿的变化。

化和尿的变化•继续使用广谱抗生素以防感染继续使用广谱抗生素以防感染•根据液体出入量与血液生化的变化，调整水、电解质根据液体出入量与血液生化的变化，调整水、电解质与酸碱平衡与酸碱平衡•肌肉或静脉注射维生素肌肉或静脉注射维生素K320~40mg，以改善凝血机制以改善凝血机制•切除半肝以上或合并肝硬化者，除术后积极加强保肝切除半肝以上或合并肝硬化者，除术后积极加强保肝治疗外，在术后治疗外，在术后2周内应给予适量的血浆或白蛋白周内应给予适量的血浆或白蛋白68四、术后处理四、术后处理•保持腹腔引流通畅保持腹腔引流通畅•适当给予镇痛药，但应尽量避免使用对肝脏适当给予镇痛药，但应尽量避免使用对肝脏有损害的药物有损害的药物•鼓励和帮助病人咳嗽，防止肺部并发症鼓鼓励和帮助病人咳嗽，防止肺部并发症鼓励病人早期活动，促使血脉流通，加快康复励病人早期活动，促使血脉流通，加快康复•防止应激性胃粘膜损伤或应激性溃疡引起胃防止应激性胃粘膜损伤或应激性溃疡引起胃出血，可予法莫替丁或洛赛克出血，可予法莫替丁或洛赛克69五、肝脏手术的原则五、肝脏手术的原则•作好充分的术前准备，尽一切可能纠正机体的内环作好充分的术前准备，尽一切可能纠正机体的内环境紊乱。

境紊乱•术中减少不必要的用药，以减轻肝脏的解毒负担术中减少不必要的用药，以减轻肝脏的解毒负担•选用对肝脏血流代谢等影响最小的麻醉药选用对肝脏血流代谢等影响最小的麻醉药•术中力求血流动力学平稳，减轻肝脏的缺血再灌注术中力求血流动力学平稳，减轻肝脏的缺血再灌注损伤•围手术期除加强生理监测外，更应注意动态监测生围手术期除加强生理监测外，更应注意动态监测生化及凝血功能化及凝血功能•保肝治疗应贯穿于术前、术中及术后始终保肝治疗应贯穿于术前、术中及术后始终7071。