医院手术风险评估表(新修订).doc

手术风险评估表科别： 患者姓名: 床号： 住院号： 麻醉分级(ASA 分级）P1正常的患者；除局部病变外,无系统性疾病0ðP2患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0ðP3有严重系统性疾病,日常活动受限，但未丧失工作能力1ðP4有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全1ðP5病情危重，生命难以维持的濒死病人1ðP6脑死亡的患者1ð麻醉医师签名 年 月 日手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术)■手术野无污染;手术切口周边无炎症；■患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；■患者没有意识障碍.0ðII 类手术切口（相对清洁手术)■上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；■患者进行气道、食道和/或尿道插管；■患者病情稳定；■行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者0ðIII 类手术切口（清洁-污染手术)■开放、新鲜且不干净的伤口；■前次手术后感染的切口；■手术中需采取消毒措施的切口1ðIV 类手术切口(污染手术）■严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。

1ð手术预计持续时间T1：手术预计在3小时内完成0ðT2：手术预计超过3小时完成1ð手术类别浅层组织手术ð深部组织手术ð器官手术ð腔隙手术ð术前NNIS分级麻醉ASA分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0-ð 1-ð 2-ð 3—ð术者签名 年 月 日是否急诊手术急诊手术ð手术实际持续时间手术在3小时内完成0ð手术超过3小时完成1ð术后NNIS分级麻醉ASA分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0-ð 1—ð 2-ð 3—ð巡回护士签名 年 月 日切口愈合情况甲级愈合ð 切口浅层感染ð 切口深层感染ð 其他 经治医师签名年 月 日拟实施手术名称： 手术风险评估制度表格填写说明：1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表 此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。

3 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容4. 术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NNIS分级 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间,同时计算术后NNIS分级 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况.7 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念关于印发《手术风险评估制度》修订版的通知各手术科室：手术风险评估是等级医院评审的核心条款，经过评审专家组的检查指导,医院决定对原表进行修订现将《手术风险评估制度（修订版 第1版)》印发给你们,请严格遵照执行《手术风险评估表》的模版已下发相关科室，从即日起先启用电子版，纸制版待印刷后另行通知医务科二〇一六年八月十二日。