超详细护理业务查房记录表.docx

xxx 人民医院护理业务查房记录表科室： xx 科 查房日期： xx 年 x 月 x 日 15:00参加人员 :xxxxxxxxxxxx 及实习同学病人姓名： xxxx 性别：女 年龄： 50 岁 床号： 23 床诊断： 1 、重症肺炎； 2、心功能Ⅲ级； 3、液气胸； 4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症；记录内容（病情摘要、护理问题、护理措施等）责任护士 :xxxx一、病情介绍病情摘要： 患者于 2021 年 2 月 7 日 16:48 新入，入院查 T：36.0 0 C、P： 120 次/分、 R： 21 次/分、 BP ： 100/60mmHg ，神志清楚，全身情形及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧；帮忙检查：胸部 CT 示：①肺部感染 ;②左肺下叶肺不张 ;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约 10% ，左侧胸膜增厚粘连；④纵隔淋巴结多发肿大；入院遵医嘱赐予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗 ,按内科 I 级护理；于 2021 年 2 月 19 日 13:09 病情好转，遵医嘱停 I 级护理，给II 级护理；二、护理诊断与问题1、气体交换受损：与气道内粘液的积存、肺部感染等因素致呼吸面积削减，不能保护自主呼吸有关；12、体温过高：与细菌引起肺部感染有关；3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关；4、焦虑：与担忧疾病有关；5、学问缺乏 :缺少相关的用药和自我护理学问， 病人对尿糖监测，饮食调剂，皮肤的自我护理学问缺乏；与未接受系统相关学问的训练有关；6、养分失调 /低于机体需要量：与体内胰岛素不足， 葡萄糖不能充分利用或把握饮食不当有关；7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量削减有关；8、潜在并发症： 感染性休克、 糖尿病酮症酸中毒、 低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭；三、护理措施1、一般护理：（ 1 ）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸；病室保持安静，严格限制探视；各项护理操作集中，动作轻柔； 〔2〕 基础护理： a.口腔护理每天 2 次，以增进食欲，保持口腔清洁， 预防口腔感染； b. 尿道口护理每天 2 次，并保持尿管引流通畅； c.保持皮肤清洁，修剪指甲； d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每 2-3h 帮忙患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天 2 次；（ 3 ）饮食护理 :以清淡为主，防止偏食及高糖油腻食物，多项高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全； （ 4 ）保2持大便通畅，为病人供应安全而隐匿的排便环境；2、病情观看：亲热观看生命体征和病情变化，当显现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁担忧、面色惨白、肢冷出汗、尿量削减（小于 30ml/h ）等早期休克征象，马上报告医生；精确记录 24 小时出入量；3、用药护理： ①嘱患者遵医嘱服药， 不行任凭增加或减量；②假如发生低血糖，应马上实行措施，并通知医生；③观看药物疗效及不良反应；4、心理护理：准时发觉病人的心理问题，有针对性地进行心理护理，随时向病人通报疾病好转的消息，鼓励病人做自己 力所能及的事情，削减病人的依靠性；指导家属充分懂得病人，赐予各方面的支持，从而订正病人的心理障碍，树立战胜疾病 的信心；5、生活护理：帮忙中意患者生活需要，鼓励患者进行力所能及的生活自理；排除病人的悲观心情，鼓励患者战胜疾病的信心；6、用氧护理：留意用氧安全，告知患者及家属用氧的目的及留意事项；四、护理目标1、患者呼吸通畅，无呼吸困难发生；2、患者皮肤完好，无褥疮发生；3、置管期间无尿路感染； 拔除导尿管后小便把握才能改善；34、心情稳固、生命体征平稳；5、患者及家属明白疾病复原期的学问；6、能有规律性的排便；7、患者心情稳固，焦虑减轻；8、无并发症发生；五、健康指导1、入院评估：责任护士评估患者对所患疾病的熟识程度、心理状态、饮食及生活习惯；2、入院宣教：（ 1 ）向患者及家属介绍住院环境及住院须知；〔2〕 患者入院时接诊护士热忱接待患者及家属，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感，排除其对生疏环境的惧怕；3、安全指导： （ 1 ）环境舒适安全 ,室内无危险物品 ,物品放置以便利患者行动为宜； （ 2）在个人活动中必需有人照看 ,以免发生意外；在患者进行日常生活办理时，要有耐心，赐予充分的时间，切忌督促急躁； （ 3）给患者穿宽松轻巧、防滑、合脚的软底鞋，保持地面干燥、防滑，防止行走跌倒造成骨折；4、生活护理指导：（ 1 ）鼓励患者进行力所能及的生活自理；家属可依据患者自理才能，关怀督促和帮忙其进行个人卫生料理；如：洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等； （ 2）家属应倾注于耐心和爱心，中意其心理需求，排除病人的悲观心情，鼓4励患者战胜疾病的信心；5 、排便指导： 危重期训练病人床上排便， 养成定时排便的习惯；6、病情稳固后，鼓励患者尽早下床活动；六、出院健康训练1、预防感染；2、坚持饮食把握；3、保持心情稳固；4、留意低血糖并快速处理；5、留意生活有规律，按时作息，防止劳累；6、定期检查血糖、尿糖；7、定期复查； 七、科室护士补充1、xxxx ：（ 1 ）睡眠外形紊乱 与病情有关； （ 2 ）指导患者及家属心电监护仪的使用及留意事项；2、xx ：严格把握输液速度；3、xx ：按时开窗通风；八、各科护士长补充1 、xxx ：（ 1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除； （ 2）积极预防上呼吸道感染，如防止受凉、过度劳累；2、xxx ：（ 1 ）监测血糖；（ 2 ）指导患者锤炼肺活量 ,如吹气球；53、xxx ：急性期确定卧床休息；4、xxx ：指导家属留置尿管的留意事项，观看尿量及颜色；5、xxx ：排尿反常 与留置尿管有关；九、护理部主任总结加强基础护理，如洗头、擦浴、更换衣服；记录人： xxxx6。