经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的临床研究.docx

经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的临床研究 [摘要] 目的 探讨经皮肾镜取石术治疗输尿管上段顿结石的安全性及疗效 方法 选取2009年6月～2012年5月期间我院采用经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石57例（观察组），行开放手术治疗的55例为对照组，观察并比较两组患者一期结石清除率、手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症等情况 结果 观察组57例患者建立经皮肾镜取石通道均成功，因术中肾脏出血转开放手术1例；一期结石清除率为85.71%对照组患者一期结石清除率为80.00%，两组比较，差异有统计学意义（P 1 cm的嵌顿性输尿管上段结石，结石与管壁往往紧密粘连，息肉包裹，结石远端炎性狭窄，ESML 往往难以奏效[3]URL是利用人体自然腔道来实施手术，具有创伤小、出血少、结石取净率高、恢复快、并发症少等优点，在处理输尿管中下段结石中具有明显的优越性[4]，URL 是治疗输尿管中下段结石的首选治疗方法[5]输尿管镜治疗输尿管上段结石仍存在争议，主要原因是结石距离肾脏近，不能有效将结石击碎或结石反流至肾脏，单用时结石清除率低[6]对于顿性结石，在结石下方存在息肉并包裹结石，输尿管镜能否通过息肉，是手术成败的关键。

腹腔镜输尿管切开取石术，虽然为输尿管上段结石的治疗提供了一种新的方法，该项技术操作复杂，难于掌握，手术时间长，对于输尿管结石伴有周围粘连时，其操作将严重受限我科收治的输尿管上段结石患者，一般结石停留时间长，且大部分患者已行多次ESWL术，有肉芽组织包裹，输尿管镜碎石成功率不高，传统采取输尿管切开取石术经皮肾镜碎石术的开展，为输尿管上段结石开辟新的微创治疗方式 经皮肾镜碎石术建立通道前常规行输尿管内置入支架管，除建立人工肾积水模型，易建立碎石通道外，也可作为术中找寻肾盂输尿管连接部及结石的标志，从而大大缩短手术时间除此之外，将输尿管导管插至肾盂内，将结石尽量留在原位，可以起到阻止结石下移的作用[7-9]本研究中，观察组56例顺利完成经皮肾镜输尿管上段碎石术的患者，48例患者术后无结石残留，一期结石清除率85.71%；8例患者术后肾内有小结石残存输尿管内无结石残留，术中结石残留均为肾内结石残留，因结石残渣停留在小肾盏内不易冲出；本组8例患者术后残留结石患者均为输尿管结石合并肾结石，部分残留结石患者术后1个月内配合ESWL术，结石均自行排出对照组55例患者中，一期结石清除率为80.00%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

术中和术后出血是 PCNL 主要的并发症[10，11]董自强等[12]报道为了预防出血，建议最好穿刺入中盏，快速找到肾盂输尿管连接部及结石我院为防止术中、术后出血，总结如下：①术中采用超声引导定位合适肾盏穿刺；②穿刺及扩张时控制深度，不可穿刺或扩张过深；③若发现F16微通道取石受限，应果断扩张至F24标准通道取石；④术者应注意控制超声或气压弹道探针，避免探针直接损伤肾盂、肾盏或输尿管黏膜；⑤碎石时尽量避免过度用力使探针抵住结石，以防结石碎块对肾盂肾盏及输尿管粘膜造成损伤导致出血；⑥若术中出血影响视野，无法控制出血，应果断二期手术或转开放手术本研究结果显示，观察组患者较对照组手术时间、住院时间明显缩短，术中出血量明显减少，下地活动时间、肠功能恢复时间明显提前（P < 0.05）因我院采用经皮肾镜治疗输尿管上段结石尚处于起始阶段，经验不足，有1例患者穿刺过深，导致术中肾脏出血，转开放手术；余56例患者顺利完成手术，平均术中出血量约（150.6020.38）mL有2例患者术后4 d拔除肾造瘘管时继发性出血，经卧床等对症处理，未行二次手术及栓塞术，经保守治疗治愈有17例患者术后48 h内发热，其中2例患者持续发热1周，经给予敏感抗生素应用，无感染性休克的发生。

经皮肾镜碎石术后发热一般由感染引起，若术前发现有尿路感染，应行尿培养检查，并根据药敏实验，应用敏感抗生素部分患者结石内含有细菌，当碎石时导致细菌毒素扩散，引起或加重感染，术后应加强抗生素的应用术后随访3个月，肾积水均改善观察组患者术后并发症发生率为33.9%，明显低于对照组为45.5%（P 1.0 cm、息肉包裹、合并不同程度肾积水的输尿管上段L4横突水平以上的结石，②ESWL治疗失败的输尿管上段嵌顿性石；③输尿管镜取石失败，拒绝开放手术者；④输尿管上段结石合并同侧肾结石者需要一并处理者 [参考文献] [1] Singh I，Gupta NP，Hemal AK，et al. Impack of power index，hydroureteronephrosis，stone site，and Composition on the efficacyof in situ boosted ESWL for primary proximal ureteral Calculi[J]. Urology，2001，58（1）：16-22. [2] Johns L，Tricia DG，Mantu G，et al. Treatment of proximal ureteralcalculi： Holmium： YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporealshock wave lithotripsy[J]. J Urol，2002，167（2）： 1972-1976. [3] Park H，Park M，Park T. Two year experience with ureteral stones：extracorporeal shockwave Lithotripsy vs ureteroscopic manipulation[J]. J Endourol，1998，12（6）：501-504. [4] 叶向东，单昌. 腔内技术联合ESWL治疗孤立肾疗效观察[J]. 中华泌尿外科杂志，2005，26（9）：593-594. [5] Devarajan R，Ashraf M，Beck RO，et al. Holmium：YAG Lasertripsy for ureteric Calculi： an experience of 300 procedures[J]. Br J Urol，1998，82（1）：342-347. [6] 付贵平，罗慧麟，邓志刚. 经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石500例体会[J]. 中国社区医师：医学专业，2012，13（8）：85. [7] 胡少群，曹国灿，吴志坚，等. 经皮肾镜治疗输尿管上段结石并重度肾积水 26 例分析[J]. 临床泌尿外科杂志，2005，20（2）：75-76. [8] 朱永生，王靖. 经皮肾镜与输尿管镜治疗复杂性输尿管上段结石的疗效对比分析[J]. 中国当代医药，2013，6（3）：33-34. [9] 王国锋，萧超优，史坤林，等. 经皮肾镜超声碎石取石术治疗输尿管上段结石35例[J]. 临床医学，2011，38（9）：70-71. [10] 杨东彪，杨波，王振中. 经皮肾镜与输尿管镜治疗输尿管上段结石的比较[J]. 中外医疗，2012，32（29）：70-71. [11] 吴敏红，顾红勇，余知灵，等. 微创经皮肾镜与后腹腔镜治疗输尿管上段结石的疗效比较[J]. 实用临床医学，2012，13（1）：80-82. [12] 董自强，毛峥，张平，等. 微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段嵌顿结石（附 49 例报告）[J]. 中国微创外科杂志，2007，7（10）： 952-954. [13] 那彦群. 2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：274. （收稿日期：2013-04-09）第 5 页 共 5 页。