最新留守儿童基本情况登记卡 [汇编整理].pdf

农村留守儿童基本情况登记表 填报单位 填报日期 留守 儿童 个人 基本 情况 姓名性别民族 出生日 期 公民身份 证号码 是否登 记户口 户籍所在地 现居住地址 身体情 况 健康 残疾 患病 残 疾 类 别 及等级 患病类 型 是否学 校寄宿 就学情 况 幼儿园 未入园 小学 初中 高中 中职 辍学 不在学 家庭 情况 祖父 姓名出生日 期 祖母姓名出生日 期 外祖父 姓 名 出生日 期 外祖母姓 名 出生日 期 父亲姓 名出生日 期 当前务工地点联系电 话 母亲姓 名出生日 期 当前务工 地点 联系电 话 父亲公民身份证号 码 母亲身份证 号码 实 际 监 护 情况 父母双 方 同时外 出 是 否 父母一方外出 另一方 无监护能力 是 否 无监护 能力 父亲 母亲 父母外 出有无委 托其他监 护人是 否 受委托监护人姓 名 受委托监 护人 公民身份 证号码 与 被 监 护 人 关 系 居住地址 监护 类型 无人监护 父或母无监护能力 受委托监护人监护能力不足 监护情况一般 监护情况较好 家庭 经济 来源 打工收入 种养殖业 政府救助 亲朋接济 其他 以上选项可多选 救助 帮扶 情况 享受低保 临时救助 医疗救助 住房救助 其他救助 以上选项可多选 单位负责人 签名 复核人 签名 填表人 签名 注 1 农村留守儿童 因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力 无法与父母正常共同生活 的不满十六周岁农村户籍未成年人 2 不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截至2016 男 7 月 31 日 各年龄段农村留守儿童安排查时实际 年龄划分和填报 选择项目 中划 3 患病 患有重特大疾病 4 祖父母 外祖父母去世或父母一方死亡的 在相应填报内容中划 一 5 赡养情况评估 较好 委托监护人较好履行监护职责 留守儿童生活 教育 身心健康等方面得到较 好保障 一般 委托监护人能基本履行监护职责 留守儿童生活 教育 身心发展等方面基本得到基本 保障 但未成年人有产生行为偏差 心理失当等情况的潜在风险 差 无人监护 父母一方外出务工另 一方无监护能力监护教育能力不足 留守儿童生活 教育 身心发展得不到有效保障 极易或已经出现行 为偏差 心理失当 缀学 外出流浪乞讨等非正常情况 6 缀学 义务教育阶段缀学的农村留守儿童 不在学 14 岁至 16 岁未在学的农村留守儿童 7 父母外出务工地点填写到XXX省 区 市 XXX市 8 本表一式两份 一份留村 居 民委员会 一份报本乡镇人民政府 街道办事处 。