护理质量持续改进方案.doc

2016 年中医院护理质量持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至 关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量为了加强医院护理管理，规范护 理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度， 顺利通过中医二甲综合医院复评审，特制订本方案护理质量管理的原则 ：以病人为中心，护理质量持续改进护理质量管理的目的 ：通过护理质量管理使护理人员在业务行为、思想职业道德等 方面都符合职业规范和满足患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最 低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务 的目的护理质量管理目标1 、护理技术（中、西医）操作合格率》90%2 、基础护理合格率》95%3 、特级、一级护理合格率》95%4 、护理文书合格率》95%5 、急救物品完好率 100%6 、住院患者满意度》95%7 、护理三基考试合格率》90%8 、健康教育覆盖率》100%9、 每科室开展中医护理项目》4项10、 全院执行中医护理方案 20种11 、常规器械消毒灭菌率 100%12、 院内压疮发生率 013、 感控病例漏报率 0%护理质量管理的组织结构 ：护理部－质控小组－病区质控组成的三级质量管理体系临床科室护理工作质量检查 : 护理部及质控小组按质控计划完成 护理质量持续改进方案一、 建立护理质量管理委员会二、 建立护是质量管理组织构架及职责任务分解落实。

三、完善护理各项规章制度、设立护理质量指标，修定各类质量标准四、计划下发前组织护理管理者对方案及计划进行解读及任务分解五、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来 进行分析汇总1、护士长进行目标管理，量化指标，修定护士长绩效考核方案，进行绩效管理2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护 理质量六、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生 率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生2、护理部定期护理查房，落实中医护理方案实施及各类培训效果评价3、加强重点部门感控管理七、质量控制小组在规定时间内将检查结果汇总，并上报护理部，反馈各科室八、护理部每季度召开护理质量分析会，不定期下病区检查九、鼓励不良事件的主动上报，作为护理质量监测指标 十、提升护理夜查房质量，注重问题解决与帮助，纠错与指导为主导向工作思路与工作职责一、护理部1、负责全院护理质量控制管理2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准3、制定并完成年、季、月、周质控计划。

4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体 现质量持续改进5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课8、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次二、质控小组1、负责本组质控及指标的护理质量控制2、完成年、月质控计划，定期检查、考核3、每月有计划地重点检查 2－3 项内容，每季度至少全面检查一次（检查内容同护 理部质控组综合检查内容） 4、及时汇总检查结果，上报护理部并及时反馈给相关科室，共同制定改进措施，并 检查落实情况；记录在科护士长工作手册上5、每季度参加护理部质控会，进行护理质量的综合分析，并提出改进意见三、科内质控 1、制定病区质控计划及月、周工作重点，并按计划完成每月有计划地对全病区的 护理质量进行检查2、质控重点围绕完成护理质量指标，与护理部质控计划协同3、定期汇总检查结果，结合护理部质控与质控小组反馈结果提出改进措施并落实 科内存在问题及时反馈，提出改进措施4、主要采取随时检查，随时记录的检查方法与每周重点相结合5、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。

6、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应 护理常规，报护理部审批、备案护理质量检查内容：综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护 理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健 康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、 门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查 发现的问题重点检查；重点部门重点检查满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查， 出院病人满意度调查纳入回访内容夜间护理质量：每周安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。