帕金森治疗指南解读.ppt

帕金森病的诊断与治疗指南读解帕金森病的诊断与治疗指南读解医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组 一、帕金森病临床特征 (一一 ) 运动症状运动症状(DA能神经元减少能神经元减少 50%):运运动减少或运动不能、僵直、静止性震颤、动减少或运动不能、僵直、静止性震颤、姿势平衡障碍姿势平衡障碍 (二二 ) 非运动症状非运动症状(非非DA能神经元能神经元 胆碱能、胆碱能、肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸能肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸能 ) 表现如下表现如下 1)精神精神 障碍障碍:抑郁、焦虑、认知障碍、幻抑郁、焦虑、认知障碍、幻 觉、淡漠、睡眠紊乱觉、淡漠、睡眠紊乱 2)自主神经自主神经 :便秘、血压偏低、多汗、性便秘、血压偏低、多汗、性 功能障碍、排尿障碍、流涎功能障碍、排尿障碍、流涎 3)感觉障碍感觉障碍 :麻木、疼痛、痉挛、不安腿麻木、疼痛、痉挛、不安腿 综合征、嗅觉障碍综合征、嗅觉障碍。

 二、帕金森病的诊断步骤二、帕金森病的诊断步骤 1)1)详细询问病史详细询问病史详细询问病史详细询问病史 : :起病时间、症状的部位分布起病时间、症状的部位分布起病时间、症状的部位分布起病时间、症状的部位分布及症状出现的次序及症状出现的次序及症状出现的次序及症状出现的次序 , ,症状类型症状类型症状类型症状类型 ( (运动或非运动运动或非运动运动或非运动运动或非运动 , ,包包包包括启动、运动幅度、速度、运动量、音量、表情、括启动、运动幅度、速度、运动量、音量、表情、括启动、运动幅度、速度、运动量、音量、表情、括启动、运动幅度、速度、运动量、音量、表情、连续动作、精细运动、起立、步态、步距、步基、连续动作、精细运动、起立、步态、步距、步基、连续动作、精细运动、起立、步态、步距、步基、连续动作、精细运动、起立、步态、步距、步基、伴随动作等伴随动作等伴随动作等伴随动作等 ) ) 2)2)疾病发展疾病发展疾病发展疾病发展速度及症状变化、发病诱因、曾进速度及症状变化、发病诱因、曾进速度及症状变化、发病诱因、曾进速度及症状变化、发病诱因、曾进行的检查及结果、治疗及反应行的检查及结果、治疗及反应行的检查及结果、治疗及反应行的检查及结果、治疗及反应 , ,包括试验性治疗包括试验性治疗包括试验性治疗包括试验性治疗的效果等。

的效果等的效果等的效果等 体格检查体格检查体格检查体格检查 : : 内科检查内科检查内科检查内科检查 注意不同体位的血压、角膜、甲状腺、心、注意不同体位的血压、角膜、甲状腺、心、注意不同体位的血压、角膜、甲状腺、心、注意不同体位的血压、角膜、甲状腺、心、肝、肾等肝、肾等肝、肾等肝、肾等 神经系统检查神经系统检查神经系统检查神经系统检查 运动障碍以运动障碍以运动障碍以运动障碍以统一统一统一统一PDPD症状评分量表症状评分量表症状评分量表症状评分量表 (UPDRS)(UPDRS)为基础为基础为基础为基础 , ,还需注意还需注意还需注意还需注意PDPD能解释的表现能解释的表现能解释的表现能解释的表现 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 : : 排除其他疾病和鉴别诊断排除其他疾病和鉴别诊断排除其他疾病和鉴别诊断排除其他疾病和鉴别诊断 , ,包括常规、生化、电生理、包括常规、生化、电生理、包括常规、生化、电生理、包括常规、生化、电生理、神经影像。

神经影像神经影像神经影像 早期早期早期早期PDPD的的的的DADA能神经元减少可以由功能神经影像能神经元减少可以由功能神经影像能神经元减少可以由功能神经影像能神经元减少可以由功能神经影像 ( (如如如如 PETPET、、、、SPECTSPECT等等等等 ) )检出检出检出检出 诊诊诊诊 断断断断 •首先是症状诊断首先是症状诊断首先是症状诊断首先是症状诊断 ( (运动或非运动症状运动或非运动症状运动或非运动症状运动或非运动症状) ;) ;•是否符合帕金森综合症是否符合帕金森综合症是否符合帕金森综合症是否符合帕金森综合症; ;•是否符合是否符合是否符合是否符合PDPD及其严重度及其严重度及其严重度及其严重度 三、帕金森病的诊断标准三、帕金森病的诊断标准三、帕金森病的诊断标准三、帕金森病的诊断标准 ( (一一一一 ) )符合帕金森病的诊断符合帕金森病的诊断符合帕金森病的诊断符合帕金森病的诊断• 运动减少运动减少运动减少运动减少 随意运动的速度缓慢随意运动的速度缓慢随意运动的速度缓慢随意运动的速度缓慢, ,幅度均降低幅度均降低幅度均降低幅度均降低• 至少存在下列至少存在下列至少存在下列至少存在下列 1 1项特征项特征项特征项特征 : : •( (1)1)肌肉僵直肌肉僵直肌肉僵直肌肉僵直 ; ; • 2) 2)静止性震颤静止性震颤静止性震颤静止性震颤 4 4～～～～6 Hz; 6 Hz; • 3) 3)姿势不稳姿势不稳姿势不稳姿势不稳 、平衡障碍、平衡障碍、平衡障碍、平衡障碍• • ( (二二二二 ) )支持诊断支持诊断支持诊断支持诊断PDPD必具下列必具下列必具下列必具下列 3 3项或项或项或项或3 3项以上特征项以上特征项以上特征项以上特征 • 1)1)单侧起病单侧起病单侧起病单侧起病 ( (不对称起病不对称起病不对称起病不对称起病););• 2) 2)静止性震颤静止性震颤静止性震颤静止性震颤 ; ;• 3) 3)逐渐进展逐渐进展逐渐进展逐渐进展 ; ;• 4) 4)发病后多为持续性的发病后多为持续性的发病后多为持续性的发病后多为持续性的不对称性不对称性不对称性不对称性受累受累受累受累 ; ;• 5) 5)对左旋多巴的治疗反应良好对左旋多巴的治疗反应良好对左旋多巴的治疗反应良好对左旋多巴的治疗反应良好 (70% (70% ～～～～100% ) ;100% ) ;• 6) 6)左旋多巴导致的严重的异动症左旋多巴导致的严重的异动症左旋多巴导致的严重的异动症左旋多巴导致的严重的异动症 ; ;• 7) 7)左旋多巴的治疗效果持续左旋多巴的治疗效果持续左旋多巴的治疗效果持续左旋多巴的治疗效果持续 5 5年或年或年或年或 5 5年以上年以上年以上年以上 ; ;• 8) 8)临床病程临床病程临床病程临床病程 1010年或年或年或年或 1010年以上。

年以上 ( (三三三三 ) )必须排除非帕金森病必须排除非帕金森病必须排除非帕金森病必须排除非帕金森病 下述症状和体征不支持帕金森病下述症状和体征不支持帕金森病下述症状和体征不支持帕金森病下述症状和体征不支持帕金森病 , ,可能为继发帕可能为继发帕可能为继发帕可能为继发帕金森综合征或帕金森叠加综合征金森综合征或帕金森叠加综合征金森综合征或帕金森叠加综合征金森综合征或帕金森叠加综合征 1)1)反复脑卒中发作史反复脑卒中发作史反复脑卒中发作史反复脑卒中发作史 , ,伴伴伴伴PDPD特征的阶梯状进展特征的阶梯状进展特征的阶梯状进展特征的阶梯状进展; ; 2)2)反复的脑损伤史反复的脑损伤史反复的脑损伤史反复的脑损伤史 ; ; 3)3)明确的脑炎史和明确的脑炎史和明确的脑炎史和明确的脑炎史和 ( (或或或或 ) )非药物所致动眼危象非药物所致动眼危象非药物所致动眼危象非药物所致动眼危象 ; ; 4)4)症状出现时症状出现时症状出现时症状出现时 , ,曾用抗精神病类药物曾用抗精神病类药物曾用抗精神病类药物曾用抗精神病类药物; ; 5) 5)1 1个以上的亲属患病个以上的亲属患病个以上的亲属患病个以上的亲属患病 ; ; 6) 6) CTCT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 ; ; 7)7)接触已知的神经毒类接触已知的神经毒类接触已知的神经毒类接触已知的神经毒类 ; ; 8)8)病情持续缓解或发展迅速病情持续缓解或发展迅速病情持续缓解或发展迅速病情持续缓解或发展迅速 ; ; 9)9)大剂量左旋多巴治疗无效大剂量左旋多巴治疗无效大剂量左旋多巴治疗无效大剂量左旋多巴治疗无效 ( (除外吸收障碍除外吸收障碍除外吸收障碍除外吸收障碍 ) ;) ; 10)10)发病发病发病发病 3 3年后年后年后年后 , ,仍是严格的单侧受累仍是严格的单侧受累仍是严格的单侧受累仍是严格的单侧受累 ; ; 11)11)出现其他神经系统症状和体征出现其他神经系统症状和体征出现其他神经系统症状和体征出现其他神经系统症状和体征 , ,如垂直凝视麻如垂直凝视麻如垂直凝视麻如垂直凝视麻痹、共济失调痹、共济失调痹、共济失调痹、共济失调 , ,早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的自主神经受累 , ,早早早早期即有严重的痴呆期即有严重的痴呆期即有严重的痴呆期即有严重的痴呆 , ,伴有记忆力、言语障碍伴有记忆力、言语障碍伴有记忆力、言语障碍伴有记忆力、言语障碍 , ,锥体锥体锥体锥体束征阳性等束征阳性等束征阳性等束征阳性等 ( (四四四四 ) )诊断帕金森病的金标准诊断帕金森病的金标准诊断帕金森病的金标准诊断帕金森病的金标准 : :随访观察。

随访观察随访观察随访观察 四、鉴别诊断中需要注意的问题四、鉴别诊断中需要注意的问题四、鉴别诊断中需要注意的问题四、鉴别诊断中需要注意的问题 PDPD的典型特征也可见于其他运动障碍疾病的典型特征也可见于其他运动障碍疾病的典型特征也可见于其他运动障碍疾病的典型特征也可见于其他运动障碍疾病 , ,故在鉴别诊故在鉴别诊故在鉴别诊故在鉴别诊断中需要注意以下问题断中需要注意以下问题断中需要注意以下问题断中需要注意以下问题 1)1)静止性静止性静止性静止性 4 4～～～～6 Hz6 Hz震颤震颤震颤震颤 , , PD PD 最常见（最常见（最常见（最常见（70% 70% ～～～～90%90%）））） 进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹 (PSP) 17%, (PSP) 17%, 皮质基底节变性皮质基底节变性皮质基底节变性皮质基底节变性 (CBD) 29%(CBD) 29%，弥漫性路易体病，弥漫性路易体病，弥漫性路易体病，弥漫性路易体病 (DLBD)55%(DLBD)55% 2)2)运动减少和僵直运动减少和僵直运动减少和僵直运动减少和僵直 , ,若以头部和躯干性分布为主则见于若以头部和躯干性分布为主则见于若以头部和躯干性分布为主则见于若以头部和躯干性分布为主则见于 PSP,PSP,若始于一侧则见于若始于一侧则见于若始于一侧则见于若始于一侧则见于 72%72%～～～～75%75%帕金森病。

帕金森病帕金森病帕金森病 •3)3)一定程度的不对称一定程度的不对称一定程度的不对称一定程度的不对称 也见于多系统萎缩也见于多系统萎缩也见于多系统萎缩也见于多系统萎缩 (MSA)(MSA)、、、、 PSP,PSP,皮质基底节变性皮质基底节变性皮质基底节变性皮质基底节变性(CBD)(CBD)•4) 4) 左旋多巴治疗的抵抗左旋多巴治疗的抵抗左旋多巴治疗的抵抗左旋多巴治疗的抵抗 PDPD对左旋多巴治疗反应对左旋多巴治疗反应对左旋多巴治疗反应对左旋多巴治疗反应较好帕金森综合症用左旋多巴治疗可有短暂反较好帕金森综合症用左旋多巴治疗可有短暂反较好帕金森综合症用左旋多巴治疗可有短暂反较好帕金森综合症用左旋多巴治疗可有短暂反应应应应 , PSP, PSP、、、、DLBD DLBD 和和和和 MSA, MSA, 甚至甚至甚至甚至1 /31 /3患者能保持患者能保持患者能保持患者能保持治疗反应直至死亡治疗反应直至死亡治疗反应直至死亡治疗反应直至死亡  5)5)运动波动和异动运动波动和异动运动波动和异动运动波动和异动不仅见于帕金森病不仅见于帕金森病不仅见于帕金森病不仅见于帕金森病 , ,也可发生也可发生也可发生也可发生在在在在MSAMSA。

6)6)不规则的肌张力障碍不规则的肌张力障碍不规则的肌张力障碍不规则的肌张力障碍 常见于常见于常见于常见于 青少年发病的帕青少年发病的帕青少年发病的帕青少年发病的帕金森病金森病金森病金森病 , ,也是也是也是也是 PARK2PARK2帕金森症和左旋多巴反应性帕金森症和左旋多巴反应性帕金森症和左旋多巴反应性帕金森症和左旋多巴反应性肌张力障碍的典型特征肌张力障碍的典型特征肌张力障碍的典型特征肌张力障碍的典型特征 7)7)病理病理病理病理证实的帕金森病也可以有不典型特征证实的帕金森病也可以有不典型特征证实的帕金森病也可以有不典型特征证实的帕金森病也可以有不典型特征 , ,如如如如早期严重的痴呆早期严重的痴呆早期严重的痴呆早期严重的痴呆 , ,严重自主神经功能障碍严重自主神经功能障碍严重自主神经功能障碍严重自主神经功能障碍 , ,波动性波动性波动性波动性谵妄状态谵妄状态谵妄状态谵妄状态 , ,失用失用失用失用 , ,肌阵挛和局灶肌张力障碍肌阵挛和局灶肌张力障碍肌阵挛和局灶肌张力障碍肌阵挛和局灶肌张力障碍 帕金森病治疗指南帕金森病治疗指南 制定一个符合我国实际的科学的治疗指南。

制定一个符合我国实际的科学的治疗指南制定一个符合我国实际的科学的治疗指南制定一个符合我国实际的科学的治疗指南 治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则 一、综合治疗一、综合治疗一、综合治疗一、综合治疗 药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 首选首选首选首选, ,主要治疗手段主要治疗手段主要治疗手段主要治疗手段 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 中晚期患者中晚期患者中晚期患者中晚期患者 各种治疗各种治疗各种治疗各种治疗 , ,只能改善症状只能改善症状只能改善症状只能改善症状 , ,不能阻止病情的发展不能阻止病情的发展不能阻止病情的发展不能阻止病情的发展  二、用药原则二、用药原则二、用药原则二、用药原则 1)1) “ “剂量滴定剂量滴定剂量滴定剂量滴定 ” ”、、、、“ “细水长流、不求全细水长流、不求全细水长流、不求全细水长流、不求全 ” ” ; ; 2) 2)“ “最小剂量达到满意效果最小剂量达到满意效果最小剂量达到满意效果最小剂量达到满意效果 ” ”; ; 3)3)遵循一般治疗原则遵循一般治疗原则遵循一般治疗原则遵循一般治疗原则 , ,更强调个体化特点更强调个体化特点更强调个体化特点更强调个体化特点 , , 4)4)考虑病情特点考虑病情特点考虑病情特点考虑病情特点 , ,年龄、就业、经济能力等因素。

年龄、就业、经济能力等因素年龄、就业、经济能力等因素年龄、就业、经济能力等因素 5)5)药物治疗目的延缓疾病进展、控制症状药物治疗目的延缓疾病进展、控制症状药物治疗目的延缓疾病进展、控制症状药物治疗目的延缓疾病进展、控制症状 , ,延长延长延长延长 症状控制的年限症状控制的年限症状控制的年限症状控制的年限 , ,尽量减少药物的副作用和并尽量减少药物的副作用和并尽量减少药物的副作用和并尽量减少药物的副作用和并 发症  药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 一、保护性治疗一、保护性治疗一、保护性治疗一、保护性治疗 目的：延缓疾病的发展目的：延缓疾病的发展目的：延缓疾病的发展目的：延缓疾病的发展 , ,改善患者的症状改善患者的症状改善患者的症状改善患者的症状 原则：原则：原则：原则：PDPD诊断后应及早进行保护性治疗诊断后应及早进行保护性治疗诊断后应及早进行保护性治疗诊断后应及早进行保护性治疗。

主要药物：单胺氧化酶主要药物：单胺氧化酶主要药物：单胺氧化酶主要药物：单胺氧化酶 B B型型型型 (MAOIB)(MAOIB)抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 1 1）））） 司来吉兰司来吉兰司来吉兰司来吉兰 ++维生素维生素维生素维生素 E E 治疗治疗治疗治疗 可能延缓疾病发展可能延缓疾病发展可能延缓疾病发展可能延缓疾病发展 推迟左旋多巴使用的时间推迟左旋多巴使用的时间推迟左旋多巴使用的时间推迟左旋多巴使用的时间 ( (未定）未定）未定）未定）, , 2 2））））DADA受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 和辅酶和辅酶和辅酶和辅酶 Q10Q10临床试验临床试验临床试验临床试验 可能有神经保护作用辅酶可能有神经保护作用辅酶可能有神经保护作用辅酶可能有神经保护作用辅酶 Q10 , 1200 mg/dQ10 , 1200 mg/d有明确有明确有明确有明确 的延缓疾病运动功能恶化的作用的延缓疾病运动功能恶化的作用的延缓疾病运动功能恶化的作用的延缓疾病运动功能恶化的作用 。

 二、症状性治疗二、症状性治疗 (一一 ) 早期早期 PD治疗治疗 Hoehn--Yahr ⅠⅠ-ⅡⅡ级级 1. 何时开始用药何时开始用药 早期暂缓用药：早期暂缓用药：病情未对患者造成心理或病情未对患者造成心理或生理影响生理影响 ,应鼓励患者坚持工作应鼓励患者坚持工作 , 参与社会参与社会活动和医学体疗活动和医学体疗 症状性治疗症状性治疗:影响日常生活和工作能力影响日常生活和工作能力  2. 2. 首选药物原则首选药物原则首选药物原则首选药物原则 ( (图图图图 1)1) 老年前期老年前期老年前期老年前期 ( < 65( < 65岁岁岁岁 ) ,) ,且且且且不伴认知障碍不伴认知障碍不伴认知障碍不伴认知障碍 , ,可可可可首选方案首选方案首选方案首选方案 : : ①①①①DRDR激动剂激动剂激动剂激动剂; ; ②②②②司来吉兰司来吉兰司来吉兰司来吉兰 , ,或加用维生素或加用维生素或加用维生素或加用维生素 E; E; ③③③③复方复方复方复方L-dopa +3-L-dopa +3-氧位甲基转移酶抑制剂氧位甲基转移酶抑制剂氧位甲基转移酶抑制剂氧位甲基转移酶抑制剂(COMTI); (COMTI); ④④④④金刚烷胺和金刚烷胺和金刚烷胺和金刚烷胺和 ( (或或或或 ) )抗胆碱能药抗胆碱能药抗胆碱能药抗胆碱能药: :震颤明显而其他抗震颤明显而其他抗震颤明显而其他抗震颤明显而其他抗 PDPD药药药药 物效果不佳时物效果不佳时物效果不佳时物效果不佳时 , ,选用抗胆碱能药选用抗胆碱能药选用抗胆碱能药选用抗胆碱能药; ; ⑤⑤⑤⑤复方复方复方复方L-dopa : L-dopa : ①①①①、、、、②②②②、、、、④④④④方案疗效不佳时可加用。

方案疗效不佳时可加用方案疗效不佳时可加用方案疗效不佳时可加用 认知功能减退认知功能减退认知功能减退认知功能减退 , ,特殊工作之需特殊工作之需特殊工作之需特殊工作之需 , ,也可首选复方也可首选复方也可首选复方也可首选复方L-dopaL-dopa• (2)老年老年 ( ≥65岁岁 )患者患者 ,或伴认知障碍或伴认知障碍 :•首选复方左旋多巴首选复方左旋多巴 •必要时可加必要时可加DR激动剂、激动剂、 MAOBI抑制剂或抑制剂或COMTI抑制剂•老年男性患者尽可能不用安坦老年男性患者尽可能不用安坦 ,除非是有严除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者重震颤并明显影响日常生活能力的患者• • 3. 3. 治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物 (1)(1)抗胆碱能药抗胆碱能药抗胆碱能药抗胆碱能药 : :适用于有震颤者适用于有震颤者适用于有震颤者适用于有震颤者,L-dopa,L-dopa治疗无效治疗无效治疗无效治疗无效•常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：苯海索苯海索苯海索苯海索 ( (安坦安坦安坦安坦 ) ) , ,用法用法用法用法 1 1～～～～2 mg, 32 mg, 3次次次次 /d/d。

•副作用：口干，便秘，闭角型青光眼及前列腺肥大；副作用：口干，便秘，闭角型青光眼及前列腺肥大；副作用：口干，便秘，闭角型青光眼及前列腺肥大；副作用：口干，便秘，闭角型青光眼及前列腺肥大；•无震颤者不用无震颤者不用无震颤者不用无震颤者不用, ,老年患者慎用，大于老年患者慎用，大于老年患者慎用，大于老年患者慎用，大于6565岁禁用岁禁用岁禁用岁禁用 (2)(2)金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺 : :用法用法用法用法 5050～～～～100 mg, 2100 mg, 2～～～～3 3次次次次 /d,/d,日量不超日量不超日量不超日量不超200mg ,200mg ,末次应末次应末次应末次应 4pm4pm时前服• 对少动、强直、震颤均有效对少动、强直、震颤均有效对少动、强直、震颤均有效对少动、强直、震颤均有效 , ,对伴异动症者有帮助对伴异动症者有帮助对伴异动症者有帮助对伴异动症者有帮助• 肾功不全、癫肾功不全、癫肾功不全、癫肾功不全、癫 娴、胃溃疡、肝病者慎用娴、胃溃疡、肝病者慎用娴、胃溃疡、肝病者慎用娴、胃溃疡、肝病者慎用 , ,哺乳期禁用哺乳期禁用。

哺乳期禁用哺乳期禁用 • (3)复方左旋多巴复方左旋多巴 •美多美多美多美多==左旋多巴左旋多巴左旋多巴左旋多巴200mg+ 200mg+ 苄丝肼苄丝肼苄丝肼苄丝肼 50mg50mg•息宁息宁息宁息宁==左旋多巴左旋多巴左旋多巴左旋多巴200mg +200mg +卡比多巴卡比多巴卡比多巴卡比多巴50mg50mg•初始用量初始用量初始用量初始用量 62. 562. 5～～～～125 mg125 mg（（（（1/4-1/21/4-1/2片片片片), 2), 2～～～～3 3次次次次 /d,/d,•依病情递增剂量至疗效满意而不出现不良反应为止依病情递增剂量至疗效满意而不出现不良反应为止依病情递增剂量至疗效满意而不出现不良反应为止依病情递增剂量至疗效满意而不出现不良反应为止 ；；；；•餐前餐前餐前餐前 1 h1 h或餐后或餐后或餐后或餐后 1. 5h1. 5h服药；服药；服药；服药；•活动性消化道溃疡者慎用活动性消化道溃疡者慎用活动性消化道溃疡者慎用活动性消化道溃疡者慎用 ；；；；•闭角型青光眼、精神病患者禁用闭角型青光眼、精神病患者禁用闭角型青光眼、精神病患者禁用闭角型青光眼、精神病患者禁用。

• • (4) DR (4) DR 激动剂激动剂激动剂激动剂 : : •DR DR 激动剂为首选激动剂为首选激动剂为首选激动剂为首选 , ,尤其早期年轻患者尤其早期年轻患者尤其早期年轻患者尤其早期年轻患者 半衰期长半衰期长半衰期长半衰期长, ,避免突触后膜避免突触后膜避免突触后膜避免突触后膜 DRDR产生产生产生产生“ “脉冲脉冲脉冲脉冲 ” ”样刺激，样刺激，样刺激，样刺激， 可预防或少运动并发症的发生可预防或少运动并发症的发生可预防或少运动并发症的发生可预防或少运动并发症的发生 •使用原则：小剂量开始使用原则：小剂量开始使用原则：小剂量开始使用原则：小剂量开始 , ,渐增剂量至疗效满意，渐增剂量至疗效满意，渐增剂量至疗效满意，渐增剂量至疗效满意，不出现不良反应不出现不良反应不出现不良反应不出现不良反应•不良反应：不良反应：不良反应：不良反应： 与复方左旋多巴相似与复方左旋多巴相似与复方左旋多巴相似与复方左旋多巴相似 ；；；；•不同之处：不同之处：不同之处：不同之处： 症状波动和异动症发生率低症状波动和异动症发生率低症状波动和异动症发生率低症状波动和异动症发生率低 ；；；； 体位性低血压和精神症状高。

体位性低血压和精神症状高体位性低血压和精神症状高体位性低血压和精神症状高 •国国国国 内常用药内常用药内常用药内常用药DRDR激动药激动药激动药激动药 : : •①①①①溴溴溴溴 隐隐隐隐 亭亭亭亭 ( (bromocriptinebromocriptine) :) :•初量初量初量初量 0. 625 mg,0. 625 mg,逐增，有效量逐增，有效量逐增，有效量逐增，有效量 2.5-15 mg/d;2.5-15 mg/d; ②②②②吡贝地尔缓释片吡贝地尔缓释片吡贝地尔缓释片吡贝地尔缓释片 ( (piribedilpiribedil SR) : SR) :•初量初量初量初量 50 mg/d,50 mg/d,逐增逐增逐增逐增, ,有效量有效量有效量有效量 50-250 mg/d;50-250 mg/d;•③③③③α α二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭（克瑞帕）（克瑞帕）（克瑞帕）（克瑞帕）•初量初量初量初量 2. 5 mg,bid,2. 5 mg,bid,逐增有效量逐增有效量逐增有效量逐增有效量 20 -50 mg/d; 20 -50 mg/d; •④④④④普拉克索普拉克索普拉克索普拉克索 ( pram ( pram ipexoleipexole) ) 初量初量初量初量 0.125mg/bid0.125mg/bid，，，，有效量有效量有效量有效量1mg -4.5 mg/d1mg -4.5 mg/d。

 停用药物：停用药物：停用药物：停用药物： 培高利特培高利特培高利特培高利特 ( (协良行，协良行，协良行，协良行，pergolidepergolide) )麦角类麦角类麦角类麦角类DRDR激动激动激动激动剂剂剂剂 •未上市的药物：未上市的药物：未上市的药物：未上市的药物：•卡麦角林卡麦角林卡麦角林卡麦角林 ( (cabergolinecabergoline) )、、、、•罗匹尼罗罗匹尼罗罗匹尼罗罗匹尼罗 ( ( ropiniroleropinirole) ) 、、、、•罗替戈汀罗替戈汀罗替戈汀罗替戈汀( ( rotigotinerotigotine) ) 、、、、•麦角乙脲麦角乙脲麦角乙脲麦角乙脲 ( ( lisuridelisuride) )• 阿朴吗啡阿朴吗啡阿朴吗啡阿朴吗啡 ( ( apomorphineapomorphine) ) • • (5)MAOB(5)MAOB抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 : :• •司来吉兰（思吉宁）司来吉兰（思吉宁）司来吉兰（思吉宁）司来吉兰（思吉宁） , ,用法用法用法用法2. 5- 5 mg,bid ,2. 5- 5 mg,bid ,早、中服早、中服早、中服早、中服 ; ;• •胃溃疡者慎用胃溃疡者慎用胃溃疡者慎用胃溃疡者慎用 , ,禁与禁与禁与禁与(SSRI)(SSRI)合用。

合用• •未上市药：拉扎贝胺未上市药：拉扎贝胺未上市药：拉扎贝胺未上市药：拉扎贝胺 ( ( lazabemidelazabemide) )和雷沙吉兰和雷沙吉兰和雷沙吉兰和雷沙吉兰 ( ( rasagilinerasagiline) )• • (6) COMT(6) COMT抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 : :• •恩托卡朋恩托卡朋恩托卡朋恩托卡朋 ( ( 珂丹，珂丹，珂丹，珂丹，entacaponeentacapone) ) 或托卡朋或托卡朋或托卡朋或托卡朋 ( ( tolcaponetolcapone) )• •单用无效单用无效单用无效单用无效, ,须与复方须与复方须与复方须与复方L-dopaL-dopa合用合用合用合用 • •治疗之初与复方治疗之初与复方治疗之初与复方治疗之初与复方L-dopaL-dopa合用合用合用合用, ,可能预防或延迟运动并发症发生可能预防或延迟运动并发症发生可能预防或延迟运动并发症发生可能预防或延迟运动并发症发生 • •恩托卡朋恩托卡朋恩托卡朋恩托卡朋 100100～～～～200 200 mg,bid-tidmg,bid-tid, , 最大量最大量最大量最大量1600 mg/d;1600 mg/d;• •托卡朋托卡朋托卡朋托卡朋 100100～～～～200 mg, 200 mg, tidtid; ;• •不良反应不良反应不良反应不良反应: :腹泻、头痛、多汗、口干、肝功能损害、腹痛、尿黄。

腹泻、头痛、多汗、口干、肝功能损害、腹痛、尿黄腹泻、头痛、多汗、口干、肝功能损害、腹痛、尿黄腹泻、头痛、多汗、口干、肝功能损害、腹痛、尿黄•( (二二二二 ) )中期中期中期中期 PDPD治疗治疗治疗治疗 ( (Hoehn-YahrHoehn-Yahr ⅢⅢⅢⅢ级级级级 ) ) 1 1）早期首选）早期首选）早期首选）早期首选 DRDR激动剂、司来吉兰治疗患者激动剂、司来吉兰治疗患者激动剂、司来吉兰治疗患者激动剂、司来吉兰治疗患者, , 早期首选金刚烷胺早期首选金刚烷胺早期首选金刚烷胺早期首选金刚烷胺 / /抗胆碱能药治疗患者抗胆碱能药治疗患者抗胆碱能药治疗患者抗胆碱能药治疗患者 , , 症状改善已不明显症状改善已不明显症状改善已不明显症状改善已不明显 , ,应加复方应加复方应加复方应加复方L-dopaL-dopa治疗治疗治疗治疗; ; 2 2）早期首选低剂量复方）早期首选低剂量复方）早期首选低剂量复方）早期首选低剂量复方L-dopaL-dopa治效减退治效减退治效减退治效减退 应应应应加大加大加大加大L-dopaL-dopa剂量剂量剂量剂量或或或或添加添加添加添加 DRDR激动剂、司来激动剂、司来激动剂、司来激动剂、司来 吉兰或金刚烷胺吉兰或金刚烷胺吉兰或金刚烷胺吉兰或金刚烷胺 或或或或 COMTCOMT抑制剂。

抑制剂 • ( (三三三三 ) )晚期晚期晚期晚期 PDPD治疗治疗治疗治疗 ( (Hoehn-YahrHoehn-Yahr ⅣⅣⅣⅣ～～～～ⅤⅤⅤⅤ级级级级 ) ) 晚期晚期晚期晚期 PDPD的临床表现复杂的临床表现复杂的临床表现复杂的临床表现复杂 , ,治疗应对困难治疗应对困难治疗应对困难治疗应对困难. . •原因：原因：原因：原因：药物不良反应药物不良反应药物不良反应药物不良反应 ; ;疾病本身进展因素疾病本身进展因素疾病本身进展因素疾病本身进展因素•治疗方法：治疗方法：治疗方法：治疗方法：力求改善运动症状力求改善运动症状力求改善运动症状力求改善运动症状 , ,处理可能产生的处理可能产生的处理可能产生的处理可能产生的运动并发症和非运动症状运动并发症和非运动症状运动并发症和非运动症状运动并发症和非运动症状•早期治疗对策尤显重要早期治疗对策尤显重要早期治疗对策尤显重要早期治疗对策尤显重要 , ,治疗初期即考虑长远效治疗初期即考虑长远效治疗初期即考虑长远效治疗初期即考虑长远效果果果果 , ,以免以免以免以免“ “亡羊补牢亡羊补牢亡羊补牢亡羊补牢 ” ”。

• • 1. 1. 运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症的治疗 : : 症状波动和异动症症状波动和异动症症状波动和异动症症状波动和异动症 晚期治疗中最棘手的不良反应晚期治疗中最棘手的不良反应晚期治疗中最棘手的不良反应晚期治疗中最棘手的不良反应 , ,•治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则: : 药物剂量、用法等治疗方案调整药物剂量、用法等治疗方案调整药物剂量、用法等治疗方案调整药物剂量、用法等治疗方案调整 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 ( (主要是脑深部电刺激术主要是脑深部电刺激术主要是脑深部电刺激术主要是脑深部电刺激术 ) )• (1)(1)症状波动的治疗症状波动的治疗症状波动的治疗症状波动的治疗•包括剂末现象、延迟包括剂末现象、延迟包括剂末现象、延迟包括剂末现象、延迟“ “开开开开 ” ”或无或无或无或无“ “开开开开 ” ”反应、不反应、不反应、不反应、不可预测的可预测的可预测的可预测的“ “关期关期关期关期 ” ”发作 处理原则处理原则处理原则处理原则 1 1）服用复方）服用复方）服用复方）服用复方L-dopaL-dopa同时同时同时同时 , ,首选增加首选增加首选增加首选增加DRDR激动剂；激动剂；激动剂；激动剂； 或增加对纹状体有持续或增加对纹状体有持续或增加对纹状体有持续或增加对纹状体有持续DADA能刺激的能刺激的能刺激的能刺激的 COMTI COMTI 或或或或MAOBI MAOBI ；；；； 2 2））））维持总剂量不变维持总剂量不变维持总剂量不变维持总剂量不变 , ,增加复方增加复方增加复方增加复方L-dopaL-dopa次数次数次数次数 , ,减少减少减少减少 每次服药量每次服药量每次服药量每次服药量 3 3）避免饮食对）避免饮食对）避免饮食对）避免饮食对L-dopaL-dopa吸收及通过血脑屏障的影吸收及通过血脑屏障的影吸收及通过血脑屏障的影吸收及通过血脑屏障的影 响响响响 , ,餐前餐前餐前餐前 1 h1 h或餐后或餐后或餐后或餐后 1. 5 h1. 5 h服药服药服药服药 , , 重新分配蛋重新分配蛋重新分配蛋重新分配蛋 白饮食。

白饮食 4 4）严重）严重）严重）严重“ “关期关期关期关期 ” ”者可采用皮下注射阿朴吗啡者可采用皮下注射阿朴吗啡者可采用皮下注射阿朴吗啡者可采用皮下注射阿朴吗啡 5 5）持续性）持续性）持续性）持续性 DADA能刺激：微泵持续给予左旋多巴能刺激：微泵持续给予左旋多巴能刺激：微泵持续给予左旋多巴能刺激：微泵持续给予左旋多巴 或或或或 DRDR激动剂激动剂激动剂激动剂 ( ( lisuridelisuride) ,) ,不仅能减少不仅能减少不仅能减少不仅能减少“ “关期关期关期关期 ” ”, , 而且不会恶化异动症而且不会恶化异动症而且不会恶化异动症而且不会恶化异动症 , ,甚至还能减少其发生甚至还能减少其发生甚至还能减少其发生甚至还能减少其发生 , , 实施有困难实施有困难实施有困难实施有困难 , ,目前主要用于研究目前主要用于研究目前主要用于研究目前主要用于研究 6 6）无计可施时再考虑手术治疗）无计可施时再考虑手术治疗）无计可施时再考虑手术治疗）无计可施时再考虑手术治疗 。

•(2)(2)异动症的治疗异动症的治疗异动症的治疗异动症的治疗 •异动症异动症异动症异动症: :剂峰异动症、双向异动症和肌痉挛剂峰异动症、双向异动症和肌痉挛剂峰异动症、双向异动症和肌痉挛剂峰异动症、双向异动症和肌痉挛•治疗方法：治疗方法：治疗方法：治疗方法：•首先考虑减少首先考虑减少首先考虑减少首先考虑减少L-dopaL-dopa用量•先加先加先加先加DRDR激动剂激动剂 ，后减左旋多巴，后减左旋多巴, , •先加先加先加先加COMTCOMT抑制剂，后减左旋多巴抑制剂，后减左旋多巴, ,•加药后异动症可加重加药后异动症可加重加药后异动症可加重加药后异动症可加重 , ,需减少需减少需减少需减少L-dopaL-dopa量•对对对对L-dopaL-dopa剂量很敏感者剂量很敏感者剂量很敏感者剂量很敏感者 , ,可用水溶性制剂最好可用水溶性制剂最好可用水溶性制剂最好可用水溶性制剂最好停用控释片停用控释片停用控释片停用控释片 , ,避免累积效应避免累积效应避免累积效应避免累积效应•持续输注持续输注持续输注持续输注 DRDR激动剂或激动剂或激动剂或激动剂或L-dopaL-dopa可同时改善异动症可同时改善异动症可同时改善异动症可同时改善异动症和症状波动和症状波动和症状波动和症状波动 , ,现正在试验口服制剂，效果未知。

现正在试验口服制剂，效果未知现正在试验口服制剂，效果未知现正在试验口服制剂，效果未知•其他抗异动症的药物在研究中其他抗异动症的药物在研究中其他抗异动症的药物在研究中其他抗异动症的药物在研究中 , ,报道金刚烷胺有报道金刚烷胺有报道金刚烷胺有报道金刚烷胺有抗异动症的效果非典型镇静药和各种作用于基抗异动症的效果非典型镇静药和各种作用于基抗异动症的效果非典型镇静药和各种作用于基抗异动症的效果非典型镇静药和各种作用于基底节非底节非底节非底节非 DADA能的药物也正在研发中能的药物也正在研发中能的药物也正在研发中能的药物也正在研发中•手术治疗是最后的考虑手术治疗是最后的考虑手术治疗是最后的考虑手术治疗是最后的考虑 • 2. 2. 非运动症状非运动症状非运动症状非运动症状 : : •神经精神障碍、自主神经功能紊乱、摔跤和睡眠神经精神障碍、自主神经功能紊乱、摔跤和睡眠神经精神障碍、自主神经功能紊乱、摔跤和睡眠神经精神障碍、自主神经功能紊乱、摔跤和睡眠障碍等对它们的治疗必须遵循一定的原则对它们的治疗必须遵循一定的原则对它们的治疗必须遵循一定的原则对它们的治疗必须遵循一定的原则•(1)(1)神经精神障碍的治疗神经精神障碍的治疗神经精神障碍的治疗神经精神障碍的治疗: :•出现精神症状时出现精神症状时出现精神症状时出现精神症状时 , ,先停用最后应用的药物先停用最后应用的药物先停用最后应用的药物先停用最后应用的药物•或首先考虑依次逐减或停用如下抗或首先考虑依次逐减或停用如下抗或首先考虑依次逐减或停用如下抗或首先考虑依次逐减或停用如下抗 PDPD药物药物药物药物 ：：：： 抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰 、、、、DRDR激动剂。

激动剂仍有症状仍有症状仍有症状仍有症状 , ,则将则将则将则将L-dopaL-dopa逐步减量逐步减量逐步减量逐步减量• • (2)自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍的治疗 •便秘、排尿障碍和位置性低血压等便秘、排尿障碍和位置性低血压等便秘、排尿障碍和位置性低血压等便秘、排尿障碍和位置性低血压等•便秘治疗：便秘治疗：便秘治疗：便秘治疗：增加饮水量和高纤维含量食物停用增加饮水量和高纤维含量食物停用增加饮水量和高纤维含量食物停用增加饮水量和高纤维含量食物停用抗胆碱能药补充乳果糖、大黄片、番泻叶等抗胆碱能药补充乳果糖、大黄片、番泻叶等抗胆碱能药补充乳果糖、大黄片、番泻叶等抗胆碱能药补充乳果糖、大黄片、番泻叶等•排尿障碍治疗：排尿障碍治疗：排尿障碍治疗：排尿障碍治疗：晚餐后少喝水晚餐后少喝水晚餐后少喝水晚餐后少喝水 , , 可试用奥昔布宁可试用奥昔布宁可试用奥昔布宁可试用奥昔布宁 、溴丙、溴丙、溴丙、溴丙 胺胺胺胺 太林、托太林、托太林、托太林、托 特特特特 罗罗罗罗 定定定定 和和和和 东莨菪碱等外周东莨菪碱等外周东莨菪碱等外周东莨菪碱等外周抗胆碱能药。

抗胆碱能药抗胆碱能药抗胆碱能药•位置性低血压治疗：位置性低血压治疗：位置性低血压治疗：位置性低血压治疗：增加盐和水的摄入量增加盐和水的摄入量增加盐和水的摄入量增加盐和水的摄入量; ;睡眠时睡眠时睡眠时睡眠时抬高头位抬高头位抬高头位抬高头位 ；穿弹力裤；穿弹力裤；穿弹力裤；穿弹力裤 ; ;不要快速地从卧位起来；不要快速地从卧位起来；不要快速地从卧位起来；不要快速地从卧位起来；α-2α-2肾上腺素能激动剂治疗肾上腺素能激动剂治疗肾上腺素能激动剂治疗肾上腺素能激动剂治疗 •(3)(3)姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗 •摔跤的最常见原因摔跤的最常见原因摔跤的最常见原因摔跤的最常见原因 , ,目前缺乏有效的治疗措施目前缺乏有效的治疗措施目前缺乏有效的治疗措施目前缺乏有效的治疗措施•姿势反射障碍易在变换体位时发生姿势反射障碍易在变换体位时发生姿势反射障碍易在变换体位时发生姿势反射障碍易在变换体位时发生 , ,关键是预防。

关键是预防关键是预防关键是预防•对于冻结和慌张步态对于冻结和慌张步态对于冻结和慌张步态对于冻结和慌张步态 , ,药物治疗通常无效药物治疗通常无效药物治疗通常无效药物治疗通常无效 , ,调整左调整左调整左调整左旋多巴或旋多巴或旋多巴或旋多巴或 DRDR激动剂剂量偶尔会有效加强护理、激动剂剂量偶尔会有效加强护理、激动剂剂量偶尔会有效加强护理、激动剂剂量偶尔会有效加强护理、康复必要时使用拐杖、三脚架甚至轮椅康复必要时使用拐杖、三脚架甚至轮椅康复必要时使用拐杖、三脚架甚至轮椅康复必要时使用拐杖、三脚架甚至轮椅 , ,做好防做好防做好防做好防护•左旋多巴控释片的剂量也可奏效其他治疗包括左旋多巴控释片的剂量也可奏效其他治疗包括左旋多巴控释片的剂量也可奏效其他治疗包括左旋多巴控释片的剂量也可奏效其他治疗包括服用小剂量氯硝西泮服用小剂量氯硝西泮服用小剂量氯硝西泮服用小剂量氯硝西泮 •(4)(4)睡眠障碍的治疗睡眠障碍的治疗睡眠障碍的治疗睡眠障碍的治疗: :•失眠、不宁腿综合征失眠、不宁腿综合征失眠、不宁腿综合征失眠、不宁腿综合征 (RLS)(RLS)和周期性肢体运动病和周期性肢体运动病和周期性肢体运动病和周期性肢体运动病 (PLMS)(PLMS)。

•治疗方法：治疗方法：治疗方法：治疗方法：•失眠与夜间的失眠与夜间的失眠与夜间的失眠与夜间的 PDPD症状相关症状相关症状相关症状相关 , ,加左旋多巴控释片、加左旋多巴控释片、加左旋多巴控释片、加左旋多巴控释片、DRDR激动剂或激动剂或激动剂或激动剂或COMTCOMT抑制剂，有效抑制剂，有效抑制剂，有效抑制剂，有效•如果是异动症引起如果是异动症引起如果是异动症引起如果是异动症引起 , ,需将睡前抗需将睡前抗需将睡前抗需将睡前抗 PDPD药物减量药物减量药物减量药物减量•如果在服用司来吉兰或金刚烷胺如果在服用司来吉兰或金刚烷胺如果在服用司来吉兰或金刚烷胺如果在服用司来吉兰或金刚烷胺 , ,应减量或停用应减量或停用应减量或停用应减量或停用•特发性失眠患者可选用短效的镇静安眠药特发性失眠患者可选用短效的镇静安眠药特发性失眠患者可选用短效的镇静安眠药特发性失眠患者可选用短效的镇静安眠药•多数患者多数患者多数患者多数患者 DRDR激动剂治疗激动剂治疗激动剂治疗激动剂治疗 RLSRLS和和和和 PLMSPLMS有效有效有效有效 , ,增增增增加睡前加睡前加睡前加睡前左旋多巴控释片的剂量也可奏效。

其他治左旋多巴控释片的剂量也可奏效其他治左旋多巴控释片的剂量也可奏效其他治左旋多巴控释片的剂量也可奏效其他治疗包括服用小剂量氯硝西泮疗包括服用小剂量氯硝西泮疗包括服用小剂量氯硝西泮疗包括服用小剂量氯硝西泮 手术治疗手术治疗(DBS) 手术手术手术手术适应证适应证适应证适应证 ：：：： 早期药物治疗显效早期药物治疗显效早期药物治疗显效早期药物治疗显效 , ,长期治疗疗效明显减退者长期治疗疗效明显减退者长期治疗疗效明显减退者长期治疗疗效明显减退者 , , 出现异动症者并药物治疗难以改善者出现异动症者并药物治疗难以改善者出现异动症者并药物治疗难以改善者出现异动症者并药物治疗难以改善者 病程病程病程病程5 5 5 5年以上者年以上者年以上者年以上者 手术仅是改善症状手术仅是改善症状手术仅是改善症状手术仅是改善症状 , ,非非非非根治疾病根治疾病根治疾病根治疾病 , ,术后术后术后术后仍需应用药物仍需应用药物仍需应用药物仍需应用药物 手术的禁忌证手术的禁忌证手术的禁忌证手术的禁忌证 帕金森综合征或帕金森叠加综合征；帕金森综合征或帕金森叠加综合征；帕金森综合征或帕金森叠加综合征；帕金森综合征或帕金森叠加综合征； 早期早期早期早期 PDPD、、、、药物治疗显效的患者药物治疗显效的患者药物治疗显效的患者药物治疗显效的患者 ；；；； 躯体性中轴使用症状躯体性中轴使用症状躯体性中轴使用症状躯体性中轴使用症状 , ,如姿势步态异常、平衡障碍。

如姿势步态异常、平衡障碍如姿势步态异常、平衡障碍如姿势步态异常、平衡障碍 手术方法手术方法手术方法手术方法 DBSDBS相对无创、安全和可调控性神经核毁损术已少使用相对无创、安全和可调控性神经核毁损术已少使用相对无创、安全和可调控性神经核毁损术已少使用相对无创、安全和可调控性神经核毁损术已少使用 靶点：苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核靶点：苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核靶点：苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核靶点：苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核 。