呼吸内镜临床应用涂明利.ppt

呼吸内镜技术临床应用1教学目的教学目的•掌握掌握介入性肺病学技术和呼吸内镜的介入性肺病学技术和呼吸内镜的有关概念有关概念•了解了解内科胸腔镜和支气管镜技术的设备、操作内科胸腔镜和支气管镜技术的设备、操作方法和方法和临床意义临床意义•掌握掌握适应症适应症和和禁忌症禁忌症2主要内容主要内容•几个概念•可弯曲电子胸腔镜技术的诊疗价值•支气管镜技术介绍•病例报告3几个概念几个概念•介入性肺病学技术介入性肺病学技术—— 以以内窥镜内窥镜作为介入工具作为介入工具,在人体在人体呼吸器呼吸器官官内进行较传统内窥镜操作内进行较传统内窥镜操作,更更深入深入地地进行进行诊断和治疗诊断和治疗的的技术技术称为称为介入性肺病介入性肺病学技术学技术.4介入性内窥镜技术介入性内窥镜技术•介入性气道内窥镜技术介入性气道内窥镜技术•硬镜技术硬镜技术硬镜技术硬镜技术•气道内超声气道内超声气道内超声气道内超声•气道内支架气道内支架气道内支架气道内支架•气道内消融技术气道内消融技术气道内消融技术气道内消融技术( (如电热消融、微波和激光消融如电热消融、微波和激光消融如电热消融、微波和激光消融如电热消融、微波和激光消融等等等等) )•气道内微小球囊置入术气道内微小球囊置入术气道内微小球囊置入术气道内微小球囊置入术•气道内放射治疗技术气道内放射治疗技术气道内放射治疗技术气道内放射治疗技术•内科胸腔镜诊断和治疗技术内科胸腔镜诊断和治疗技术.5•通过其他介入工具如通过其他介入工具如血管导管血管导管进行的治进行的治疗和诊断呼吸系统疾病的技术，如疗和诊断呼吸系统疾病的技术，如支气支气管动脉栓塞管动脉栓塞、血管滤网置入和、血管滤网置入和CT引导下引导下经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺活检技术也归入技术也归入介入性肺病介入性肺病学学技术的范围技术的范围血管导管血管导管介入性技术介入性技术6介入性肺病学介入性肺病学•前述一大组诊断和治疗技术涉及其他专前述一大组诊断和治疗技术涉及其他专科的内容，形成了呼吸内科范围内的一科的内容，形成了呼吸内科范围内的一个新的分支，称为个新的分支，称为介入性肺病学介入性肺病学7呼吸内镜呼吸内镜呼吸内镜呼吸内镜支气管镜支气管镜支气管镜支气管镜胸腔镜胸腔镜胸腔镜胸腔镜支气管动脉造影支气管动脉造影支气管动脉造影支气管动脉造影＋灌注化疗＋灌注化疗＋灌注化疗＋灌注化疗＋栓塞术＋栓塞术＋栓塞术＋栓塞术治疗肺癌治疗肺癌治疗肺癌治疗肺癌肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影支气管动脉造影支气管动脉造影支气管动脉造影支气管动脉造影＋栓塞术＋栓塞术＋栓塞术＋栓塞术治疗大咯血治疗大咯血治疗大咯血治疗大咯血肺血管介入技术肺血管介入技术肺血管介入技术肺血管介入技术介入性肺病学介入性肺病学下腔静脉滤器置入预防肺栓塞下腔静脉滤器置入预防肺栓塞 CTCT引导下经皮肺穿刺活检引导下经皮肺穿刺活检8胸胸 腔腔 镜镜9分类分类•硬质胸腔镜硬质胸腔镜——主要用于外科主要用于外科•可弯曲电子胸腔镜可弯曲电子胸腔镜——主要用于内科主要用于内科10可弯曲电子胸腔镜可弯曲电子胸腔镜•采用局部麻醉进行可弯曲电子胸腔镜检查术，操作采用局部麻醉进行可弯曲电子胸腔镜检查术，操作采用局部麻醉进行可弯曲电子胸腔镜检查术，操作采用局部麻醉进行可弯曲电子胸腔镜检查术，操作简单简单简单简单，视野，视野，视野，视野清晰清晰清晰清晰，可以观察整个胸膜腔，也易于取，可以观察整个胸膜腔，也易于取，可以观察整个胸膜腔，也易于取，可以观察整个胸膜腔，也易于取活检，主治医师以上呼吸专科医师均能熟练掌握，活检，主治医师以上呼吸专科医师均能熟练掌握，活检，主治医师以上呼吸专科医师均能熟练掌握，活检，主治医师以上呼吸专科医师均能熟练掌握，而且而且而且而且费用低，风险小费用低，风险小费用低，风险小费用低，风险小，患者，患者，患者，患者依从性和耐受性好依从性和耐受性好依从性和耐受性好依从性和耐受性好•电子胸腔镜在不明原因电子胸腔镜在不明原因电子胸腔镜在不明原因电子胸腔镜在不明原因胸腔积液和肺周边病变的诊胸腔积液和肺周边病变的诊胸腔积液和肺周边病变的诊胸腔积液和肺周边病变的诊断断断断和和和和胸膜疾病的治疗胸膜疾病的治疗胸膜疾病的治疗胸膜疾病的治疗中将起到越来越重要的作用中将起到越来越重要的作用中将起到越来越重要的作用中将起到越来越重要的作用11胸腔镜的诊断价值•不明原因的胸腔积液不明原因的胸腔积液•可弯曲电子胸腔镜胸膜活检优于可弯曲电子胸腔镜胸膜活检优于纤支镜代替胸纤支镜代替胸腔镜胸膜活检腔镜胸膜活检，更优于，更优于经皮胸膜活检经皮胸膜活检•经经电子胸腔镜胸膜病检及免疫组化显示：临床电子胸腔镜胸膜病检及免疫组化显示：临床诊断诊断高估了结核性胸膜炎高估了结核性胸膜炎，而，而低估了恶性胸腔低估了恶性胸腔积液积液•寄生虫感染寄生虫感染：胸膜改变不多、生食溪蟹史、：胸膜改变不多、生食溪蟹史、ECEC增高、肺吸虫皮试＋增高、肺吸虫皮试＋ 肺吸虫感染肺吸虫感染12胸腔镜的诊断价值胸腔镜的诊断价值•气胸有无粘连带，如何粘连，指导治疗•肺周边病变：周围型肺癌、肉芽肿、囊肿•肺、胸膜外伤13胸腔镜的治疗价值胸腔镜的治疗价值•可弯曲电子胸腔镜对结核性胸膜炎有治疗价值可弯曲电子胸腔镜对结核性胸膜炎有治疗价值可弯曲电子胸腔镜对结核性胸膜炎有治疗价值可弯曲电子胸腔镜对结核性胸膜炎有治疗价值：：多发性包裹性胸腔积液、胸膜粘连和干酪样坏死多发性包裹性胸腔积液、胸膜粘连和干酪样坏死病灶均经胸腔镜下钳夹、微波烧灼或冲洗吸引治病灶均经胸腔镜下钳夹、微波烧灼或冲洗吸引治疗，在胸腔镜充分吸引胸水后行胸腔闭式引流术，疗，在胸腔镜充分吸引胸水后行胸腔闭式引流术，使肺能够早期复张，并减轻胸膜增厚粘连等后遗使肺能够早期复张，并减轻胸膜增厚粘连等后遗症，不用多次抽胸水，解决了传统单纯药物治疗症，不用多次抽胸水，解决了传统单纯药物治疗不能解决的问题，既提高了疗效，又缩短了住院不能解决的问题，既提高了疗效，又缩短了住院日，降低了治疗费用日，降低了治疗费用14胸腔镜的治疗价值胸腔镜的治疗价值•气胸粘连带•脓胸15胸腔镜病例介绍胸腔镜病例介绍161748例结核性胸膜炎例结核性胸膜炎胸腔镜下表现胸腔镜下表现43.75%29.17%16.67％％10.42%直视下有四种主要改变（或以某种改变为主的混合表现）w部分病例可见明显的干酪样坏死病灶18结核性胸膜炎结核性胸膜炎胸腔镜下观胸腔镜下观膈胸膜 肋胸膜19结核性胸膜炎结核性胸膜炎病理片病理片HE×100HE×20020包裹性胸腔积液21脏层胸膜脏层胸膜干酪样坏死物干酪样坏死物22治疗中 治疗后脏层胸膜脏层胸膜干酪样坏死物干酪样坏死物23电子胸腔镜对结核性胸膜炎的治疗价值•坚定抗结核信念坚定抗结核信念•清除坏死物清除坏死物•彻底吸引、引流胸水，彻底吸引、引流胸水，尤其包裹性胸腔积液尤其包裹性胸腔积液•清除粘连带清除粘连带病因治疗病因治疗促进肺复张促进肺复张缓解症状缓解症状防止后遗症防止后遗症24胸膜型腺癌胸膜型腺癌胸腔镜直视观察胸腔镜直视观察25胸膜型腺癌病理及免疫组化病理及免疫组化CKp（（+））HE×100HMBE-1（（-））CEA（（+））26弥漫性恶性胸膜间皮瘤胸腔镜下表现胸腔镜下表现27弥漫性恶性胸膜间皮瘤弥漫性恶性胸膜间皮瘤病理及免疫组化病理及免疫组化HE×100CKp（（+））CK7（（-））CEA（（-））28胸膜转移癌胸膜转移癌29支气管镜支气管镜30支气管镜发展简史1897年，年，Killian硬质气管镜硬质气管镜用食管镜从右支气管取出骨性异物用食管镜从右支气管取出骨性异物1904年：年：Jackson1964年：年：Ikeda纤维支气管镜纤维支气管镜电子支气管镜电子支气管镜荧光支气管镜荧光支气管镜1987年：年：Pantax近近20年：年： Pantax 等等尖端光源并带有吸引装置的尖端光源并带有吸引装置的31可弯曲支气管镜可弯曲支气管镜纤维支气管镜电子支气管镜32纤维支气管镜的基本构造导光软管导光软管导光软管导光软管导光连接部导光连接部导光连接部导光连接部插入部插入部插入部插入部目镜部目镜部目镜部目镜部操作部操作部操作部操作部前端部前端部前端部前端部弯曲部弯曲部弯曲部弯曲部 33电子支气管镜的基本构成电子支气管镜的基本构成 一套完整的电子支气管镜系统包括支气管镜(Videoendoscope)、视频处理系统(Video System Center)、监视器(Monitor)及电子计算机储存装置。

其中电子支气管镜的外形结构与纤维支气管镜相似，但其成像原理与导光纤维支气管镜则完全不同3435（二）电子支气管镜的成像原理光源光源光信号光信号监监视视器器视频处理器视频处理器CCDCCD体体腔腔内内壁壁组组织织电信信息电信信息 36种类种类 导像系统导像系统 像素像素 图像显示图像显示 电子支气管镜电子支气管镜导光纤维支气管镜导光纤维支气管镜 图像传感器图像传感器视频处理器视频处理器监视器监视器无网格，不会出现黑点无网格，不会出现黑点物镜物镜导光纤维导光纤维目镜目镜有网格，纤维断裂形成黑点有网格，纤维断裂形成黑点 3 3～～5050万万图像更清晰图像更清晰1.51.5～～3.53.5万万 显示器显示器目镜或接摄目镜或接摄像显示系统像显示系统 电子支气管镜与导光纤维支气管镜的比较 37荧光支气管镜的构造和功能38 自然界内有一些物质存在荧光现象就是在某一特定波长光线的照射下，可以辐射出波长比原照射光线长的光辐射出的波长较长的光线就是荧光用于观察气管、支气管黏膜荧光现象的支气管镜，就是荧光支气管镜39荧光支气管镜的结构荧光支气管镜的结构 荧光支气管镜一般都包含白光部分和荧光部分，使用时可以交替观察气道黏膜在白光下的表现和荧光影像。

白光部分的结构和工作原理与普通支气管镜相同荧光部分的结构根据采用的不同技术可以分为两大类401．激光成像荧光支气管镜（laser imaging fluorescence endoscopy, LIFE） 由激光发生装置、CCD摄像头、图像处理系统、监视器等组成41LIFELIFE系统结构示意图系统结构示意图42432．药物荧光/自荧光支气管镜（drug induced fluorescence and autofluorescence D-Light/AF） 药物荧光/自荧光(D-Light/AF)支气管镜由照射光源、摄像系统、监视器和分光分析系统组成44D-Light/AFD-Light/AF支气管镜系统结构示意图支气管镜系统结构示意图 4546荧光支气管镜成像原理荧光支气管镜成像原理47肿瘤组织和正常组织的荧光显像不同484950支气管镜检查和治疗项目 及其适应证51常规支气管镜技术适应证常规支气管镜技术适应证(1) 诊断方面诊断方面:•不明原因的咯血•不明原因的慢性咳嗽•不明原因的局限性哮鸣音•不明原因的声音嘶哑,•痰中发现癌细胞或可疑癌细胞52常规支气管镜技术适应证常规支气管镜技术适应证•Ｘ线胸片和(或)ＣＴ检查异常者,提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等(1) 诊断方面诊断方面:53常规支气管镜技术适应证常规支气管镜技术适应证(1) 诊断方面诊断方面:•肺癌手术前检查肺癌手术前检查, ,对指导手术范围及估计预后有对指导手术范围及估计预后有参考价值参考价值•胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂•肺或支气管感染性疾病肺或支气管感染性疾病•疑有食道疑有食道 气管瘘气管瘘•纤支镜引导下选择性支气管造影纤支镜引导下选择性支气管造影54常规支气管镜技术适应证常规支气管镜技术适应证(2) 治疗方面治疗方面:•①取出支气管异物•②清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等•③在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等55常规支气管镜技术适应证常规支气管镜技术适应证(2) 治疗方面治疗方面: •④经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物•⑤引导气管插管,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管•⑥经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗56发现发现炎症炎症、、结核结核、、中央型中央型肺癌肺癌和和良良性肿瘤性肿瘤如如支气管支气管乳头状瘤、支气乳头状瘤、支气管软骨瘤等管软骨瘤等 •直视下观察直视下观察57• 刷检刷检• 活检活检58• 支气管灌洗（支气管灌洗（BL））和支气管肺泡灌和支气管肺泡灌洗（洗（BAL））技术技术•探讨探讨发病机制发病机制•BALF微生物检查、细胞学检查用于肺部微生物检查、细胞学检查用于肺部感染、肿瘤、间质性肺疾病的感染、肿瘤、间质性肺疾病的诊断诊断•治疗治疗肺脓肿、肺不张、支气管扩张、肺脓肿、肺不张、支气管扩张、重重症肺炎症肺炎、重度哮喘、重度哮喘•评价疗效及预后评价疗效及预后59•取气管取气管-支气管内异物支气管内异物60鼠齿型异物钳鼠齿型异物钳 Olympus FG-26C Olympus FG-26C钳取： 硬币之类扁平物及柔软异物等61篮型异物钳篮型异物钳 Olympus FG-16L Olympus FG-16L钳取： 易滑圆形异物62橡皮头型异物钳橡皮头型异物钳 Olympus FG-20P Olympus FG-20P钳取： 尖锐物品，针等63鳄口型异物钳鳄口型异物钳 Olympus FG-6L Olympus FG-6L钳取： 更大的异物64W W字型异物钳字型异物钳 Olympus FG-25C Olympus FG-25C钳取： 扁平状异物65l肺弥漫性病变、不能确定病因者肺弥漫性病变、不能确定病因者l局限性肺浸润性病变局限性肺浸润性病变l周围型肺肿块或结节周围型肺肿块或结节• 经支气管肺活检（经支气管肺活检（transbronchil lung biopsy, TBLB））66• 经支气管纵隔淋巴结活检（经支气管纵隔淋巴结活检（TBNA））67 经支气管镜腔内超声（EUS）是将微型超声探头（USP）通过支气管镜进入气管、支气管管腔，通过实时超声扫描，以获得管壁层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高诊断水平• 经支气管镜腔内超声经支气管镜腔内超声686970支气管镜腔内超声的支气管镜腔内超声的适应证适应证1 1．气管、支气管粘膜下病灶；．气管、支气管粘膜下病灶；2 2．气管、支气管狭窄；．气管、支气管狭窄；3 3．．表表面面粘粘膜膜正正常常而而疑疑有有管管壁壁或或管管外外浸浸润润性性病病变变者；者；4 4．周围支气管小结节病灶；．周围支气管小结节病灶；5 5．纵隔内病变，包括肿大淋巴结等的鉴别；．纵隔内病变，包括肿大淋巴结等的鉴别；6 6．纵隔、气管、支气管病变需穿刺定位者；．纵隔、气管、支气管病变需穿刺定位者；7 7．气管、支气管病变治疗后诊断与评估．气管、支气管病变治疗后诊断与评估。

71• 支气管镜介导下微波、高频电等技术支气管镜介导下微波、高频电等技术在气道良恶性肿瘤治疗中的应用在气道良恶性肿瘤治疗中的应用•肺癌的治疗是一个综合性治疗，包括手肺癌的治疗是一个综合性治疗，包括手术、放疗、化疗等术、放疗、化疗等•常用的局限于中央气道内肿瘤治疗方法常用的局限于中央气道内肿瘤治疗方法包括激光包括激光(Nd:YAG(Nd:YAG，氩气刀、，氩气刀、COCO2 2) )、光动、光动力疗法力疗法(PDT)(PDT)、腔内放疗、微波、冷冻疗、腔内放疗、微波、冷冻疗法和高频电疗法法和高频电疗法72支气管镜病例介绍支气管镜病例介绍73经纤支镜微波治疗气道内恶性肿瘤经纤支镜微波治疗气道内恶性肿瘤治疗前治疗后74治疗过程治疗过程75微波治疗气道内乳头状瘤微波治疗气道内乳头状瘤76支气管镜禁忌症支气管镜禁忌症•(1)活动性大咯血•(2)严重心、肺功能障碍•(3)严重心律失常•(4)全身情况极度衰竭•(5)不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍•(6)严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血77禁忌症禁忌症•(7)新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛•(8)疑有主动脉瘤•(9)气管部分狭窄,估计支气管镜不易通过,且可导致严重的通气受阻•(10)尿毒症,活检时可能发生严重的出血•(11)严重的肺动脉高压,活检时可能发生严重的出血78支气管镜并发症支气管镜并发症•支气管镜检查并发症的发生率在0.38%~8.2%•死亡率为0.07‰~2.4‰79主要并主要并发症症•呼吸停止•喉或支气管痉挛•超过100ml的咯血•需处理的气胸•惊厥、晕厥•严重的心血管并发症•发生率0.1％～1.7％80其他并发症其他并发症•低氧•感染•纵隔气肿•活检钳、毛刷折断81v呼吸内镜技术对于诊断和治疗支气管－肺呼吸内镜技术对于诊断和治疗支气管－肺－胸膜疾病是必不可少的－胸膜疾病是必不可少的v掌握呼吸内镜技术将对呼吸医师带来极大掌握呼吸内镜技术将对呼吸医师带来极大的帮助的帮助v多种手段的不同组合将给患者带来最大的多种手段的不同组合将给患者带来最大的受益受益 体会体会8283。