痛风治疗指南.docx

痛风治疗指南【概述】痛风(gout)是嘌吟代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表 现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、 痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、 肾功能不全痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发痛风分为原发性和继发性两大类原发性痛风有一定的家族遗传性，约 10％－20%的 患者有阳性家族史除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不 明继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等 多种原因引起本指南主要介绍原发性痛风痛风见于世界各地区、各民族在欧美地区高尿酸血症患病率为 2%~18%，痛风为 0.13%~0.37%我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率 直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关临床表现】95%为男性，初次发作年龄一般为 40 岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多 出现在绝经期后按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。

1．急性期：发病前可无任何先兆诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部 损伤、手术、受冷受潮等常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌 晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于 24~48 小时达到高峰关节 局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解 首次发作多为单关节炎， 60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中， 90%患者反复该部 受累足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位可伴有全身表现，如发热、头 痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色 素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期多数患者在初次发作后出现 1~2 年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短如果不进行防 治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患 者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作， 症状渐趋不典型3．慢性期：尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、 上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。

痛风石多在起病10 年后 出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等典型部 位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下，外观为芝麻大到鸡 蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发 感染当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维 化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎4．肾脏病变：肾脏病理检查几乎均有损害，大约1/3 患者在痛风病程中出现肾脏症状⑴ 尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质 性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床表现为肾小管浓缩 功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等⑵ 尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，在痛风患者中总发生 率在 20%以上，且可能出现于痛风关节炎发病之前较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状 较大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等由于痛风患者尿液pH值较 低，尿酸盐大多转化为尿酸，而尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石,X线常不显 影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。

⑶ 急性尿酸性肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿 酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿 路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞诊断要点】 诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和影像学检查1. 症状：⑴ 突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、特别是第一跖趾关节多见，常于24 小时左右达到高峰，数天至数周内自行缓解；⑵ 早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状；⑶ 饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因；⑷ 上述症状可反复发作，间歇期无明显症状；⑸ 皮下可出现痛风石结节；⑹ 随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限；⑺ 可有肾绞痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状2．体征：⑴ 急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热，触痛明显；⑵ 部分患者体温升高；⑶ 间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等；⑷ 耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈；⑸ 慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折；⑹ 可伴水肿、高血压、肾区叩痛等3．辅助检查⑴血尿酸的测定：以尿酸酶法应用最广。

男性为210〜416?mol/l (3.5〜7.0mg/dl);女性 为150~357?mol/l (2.5〜6.0mg/dl),绝经期后接近男性血液中98%的尿酸以钠盐的形式存 在，在37°C、pH7.4的生理条件下，尿酸盐溶解度约为6.4mg/dl,加之尿酸盐与血浆蛋白结 合约为0.4mg/dl,血液中尿酸盐饱和度约为7.0mg/dl,血尿酸＞416?mol/l (7.0mg/d 1)为高尿酸 血症由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积在组织中，引 起痛风的症状和体征此外，影响尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白 结合减少、局部温度和pH值降低等，也可促使尿酸盐析出因此，高尿酸血症为痛风发生 的最重要的生化基础然而在血尿酸水平持续增高者中，仅有 10%左右罹患痛风，大多为 无症状性高尿酸血症；而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围，这些既说 明痛风发病原因较为复杂，也说明高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概念⑵ 尿尿酸的测定：低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿，采用尿酸酶法检测，正常水平为1.2〜2.4mmol (200〜400mg)。

大于3.6mmol (600mg)，为尿酸生成过多型，仅占少数； 多数小于3.6mmo1 (600mg)为尿酸排泄减少型；实际上不少患者同时存在生成增多和排泄 减少两种缺陷通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择 及鉴别尿路结石的性质⑶ 滑液及痛风石检查：急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑 液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为 90%穿刺或活检痛风石内容 物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金标准”⑷ X 线检查：急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀；慢性关节炎期可见关节间隙狭 窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬 化，常可见骨皮质翘样突出，严重者出现脱位、骨折⑸ 超声检查：由于大多尿酸性尿路结石 X 线检查不显影，可行肾脏超声检查肾脏 超声检查亦可了解肾损害的程度4. 诊断方法⑴ 急性痛风性关节炎 急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现，常为首发症状目前多采用1977 年美国风 湿病学会（ACR）的分类标准（见表1）或1985年Holmes标准（见表2）进行诊断。

同时 应与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别表1. 1977年ACR急性痛风关节炎分类标准1．关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2．用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3•具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项⑴急性关节炎发作＞1次⑵炎症反应在 1 天内达高峰 ⑶单关节炎发作⑷可见关节发红 ⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀⑹单侧第一跖趾关节受累 ⑺单侧跗骨关节受累⑻可疑痛风石⑼高尿酸血症⑽不对称关节内肿胀（X线证实）（11） 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12） 关节炎发作时关节液微生物培养阴性表2. 1985年Holmes标准具备下列 1 条者1．滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象 2．关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶 3．有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者⑵ 间歇期痛风 此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此， 此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿酸血症⑶ 慢性期痛风 慢性期痛风为病程迁延多年，持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果，痛风石形成或 关节症状持续不能缓解是此期的临床特点。

结合X线或结节活检查找尿酸盐结晶，不难诊 断，此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别⑷ 肾脏病变 尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现血尿，轻、中度蛋白尿， 甚至肾功能不全此时，应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别尿酸性尿路结石则以肾绞 痛和血尿为主要临床表现，X线平片大多不显影，而B超检查则可发现对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰，应考虑急性尿酸性肾病，其特点是血尿酸急骤升高治疗方案及原则】原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治治疗痛风的目的是：①迅速控制痛风性关节 炎的急性发作；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节 破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量1．一般治疗⑴饮食控制：应采用低热能膳食，避免高嘌吟食物,保持理想体重含嘌吟较多的食物 主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等，而各 种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌吟最少严格戒饮各种酒类，每日饮 水应在2000ml以上⑵避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节 损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。

⑶防治伴发疾病：需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病 等2．急性痛风性关节炎的治疗：卧床休息、抬高患肢，避免负重暂缓使用降尿酸药物， 以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风⑴秋水仙碱(colchicine)：可抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效应及早使 用，大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解，口服给药0.5mg/h或lmg/2h,直至下 列出现3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；盘4小时 总量达6mg若消化道对秋水仙碱不能耐受,也可静脉给药，将秋水仙碱1—2 mg溶于0.9 % 氯化钠溶液20 ml中，缓慢注射(＞5分钟)静脉给药起效迅速无胃肠道反应，单一剂量 不超过2mg，24小时总量4mg需要指出的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除 胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肝肾功能不全 者慎用⑵非甾类抗炎药(NSAIDs)：通常开始使用足量，症状缓解后减量最常见的副作用是 胃肠道症状，也可能加重肾功能不全，影响血小板功能等活动性消化道溃疡者禁用(参考 类风湿关节炎用药)⑶糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾类抗炎药无效或不能耐受者。

ACTH 25卩静脉 点滴或40〜80卩肌肉注射，必要。