胃癌住院病历模板.docx

欧阳语创编机构代码：06008106-4哈尔滨市第四医院时间：2021.03.01创作：欧阳语住院病历首页医疗付费方式：全自费|健康卡号： 第1次住院 病案号:000186809姓名：刘 X 性别：男年龄：36 岁职业：无业民族：汉族婚姻：离异 出生地：哈尔滨市住址：哈尔滨市 XXX114 号 入院日期：1998-09-16 记录日期：1998-11-99 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉左上腹痛十余天病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解无恶心、呕吐于 2009年4 月 9 日入住我院，病 程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻 4 斤既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特 殊药物、食物过敏史头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、 牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸 痛、盗汗等 循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾 肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显 消瘦史无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意 识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史个人史生于哈尔滨，长于哈尔滨，无外地久居史，无血吸虫 病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游 史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史 婚育史已婚已育，现有1子，家人体健 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史体格检查体温 37oC 脉搏 100 次/分 呼吸 18次/分血压 110/70mmHg一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神 志清楚皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或 出血点淋巴结全身浅淋巴结无肿大头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤 痕，双颊微红眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透 明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存 在，阅读视力正常耳：无流脓及乳突压痛，听力正常 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁 桃体正常无红肿，声音无嘶哑 颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏 动，气管居中，甲状腺不再肿大 胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常肺脏：视：呼吸运动两侧相等触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸 膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第 5 肋间，肩 胛线第 9 肋间，左侧肩胛线第 10 肋间，双肺下界移动度约 4cm听：呼吸音粗糙，无病理性呼吸音心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内1.Ocm搏动范围直径纟勺1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置 同上叩：心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5II32.5III437I V | 8.5锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率 100次/分，心律整齐，无心包摩擦音 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲 脉，血管壁弹性正常，脉率 100 次/分周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部 视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢 痕触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及 叩：无移动性浊音， 听：肠鸣音亢进，闻及振水音肛门与直肠： 无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正 常，未发现肿物，无狭窄和压痛外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常 骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不 受限，肌张力无异常神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱 及跟腱反射正常。

Babinski征（一）,Oppenheim 征（—）， Kernig 征（—）， Brudzinski 征（—）实验室及其他检查血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图摘要患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴 有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解无恶心、呕 吐于 1998 年 9 月 16 日入住我院，病程中无发热，大便 量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食 纳差，发病至今体重减轻 4 斤患者过去有胃病史，平日 有低血压，无血吸虫病疫水及结核病接触史个人史、婚育 史、家族史无特殊体检：体温37oC,脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发 绀胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率 100 次/分，心率 整齐，无心包摩擦音腹部可见胃型，无压痛、反跳痛，叩 诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及实验室及其他检查：血常规、尿常规、胸部 X 片、CT、胃镜、心电图步诊断：〈胃角〉印戒细胞癌医师签名：哈尔滨市第医院手术记录胃癌姑息切除术，远端胃部分切除，毕口式吻合手术日期：1998-10-25术前诊断：〈胃角〉印戒细胞癌。

术后诊断：手术方式：胃癌姑息切除术，胃部分切除，毕口式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射麻醉方式：插管全麻术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨 大溃疡性病灶， 6*8cm 大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯 胰腺，横结肠系膜，及肝门胃小弯侧，肝门部多枚肿大 淋巴结肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节手术经过：1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾2．取上腹部正中由剑突至脐下 1cm 切口3.逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明 显转移4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁细胞癌广泛 侵犯横结肠系膜分离胃后壁与横结肠系膜后见细胞癌侵 犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切 除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕口式吻 合，肝门部淋巴结无水酒精注射5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将 胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎 6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠 韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉7．在幽门右侧约 4cm 处离断十二指肠采用 2-0Vicycle 线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残 亠lLi端。

8．切断胃左动静脉于小弯侧距细胞癌 6cm 处，大弯 侧脾门下方离断胃，移去标本10. 胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带 25cm 处提起空肠行 残胃空肠远端空肠毕口式吻合肝门部肿大淋巴结以5ml 无水酒精注射11. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十 二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放 置减张12. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平 稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送 PACU时间：2021.03.01创作：欧阳语。