排污申请表.docx

附 件 3：排放污染物许可证申请表（工业企业）申请单位（盖章）法定代表人（盖章申请日期河北省环境保护厅制填表说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假填表企业对所填内容的真实性负责；2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；3、填写附表时如空间不够，可自行附页；4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企 业各留存一份企业承诺1．所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任2．严格遵守《河北省减少污染物排放条例》和《河北省排放污染物许可证管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定法定代表人签字：年月日—、申请单位基本情况表二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图三、 申请单位污染治理工艺四、 申请单位供、排水水量平衡图五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况上年度实际运行情况资源名称消耗指标资源名称消耗指标主要生产原料名称及用量木主要辅助原料名称及用量油漆8t稀释剂6t 固化剂4t白乳胶2.25 t腻子膏2 t水（万吨/年）610t电（万千瓦时/年）6原煤（万吨/年）0原煤含硫量（％）0原料煤（万吨/年）0原料煤含硫量（％）0其他资源（含硫原料）使用等上年度污染物排放情况污染物名称排放浓度（水污染物mg/L，大气 污染物mg/Nm3）排放量 （吨/年）排放去向排放标准浓度（水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3）标准名称及其代码CODNH -N3SO2——NOx——特征污染物六、污染物指标情况表本次申请指标上年度环境统计 指标项目环评批复总量上次许可证核准指标污染物 名称排放浓度 （水污染物mg/L, 大气污染物mg/Nm3）排放量 （吨/年）排放量 （吨/年）排放量 （吨/年）排放浓度（水污染物mg/L，大气 污染物mg/Nm3）排放量 （吨/年）CODNH3-NSO2NOx特征污染物。