骨髓增生性疾病.docx

骨髓增生性疾病锁定目录. 1名词释义. 2病理分类. 3疾病特点. -一，真性红细胞增多症. -二，原发性血小板增多症. -三，原发性骨髓纤维化症名词释义骨髓增生性疾病(myloproliferative disorders)是某一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖 所引起的一组疾病统称临床见有一种或多种血细胞质和量的异常，脾肿大、出血倾向以 及血栓形成病理分类① 以红细胞增生为主：真性红细胞增多症(polycythemia vera)② 以巨核细胞系增生为主：原发性血小板增多症(essential thrombocythemia)等；⑧以原纤维细胞及造骨细胞增生为主：原发性骨髓纤维化症(primary myelofibrosis)、 骨硬化症等疾病特点① 病变发生在多能干细胞，但原纤维细胞的来源尚未阐明，可能是骨髓干细胞异常增 殖的一种继发性反应② 各症常伴有一种和两种其他细胞的增生，如真性红细胞增多症可伴有粒细胞和血小 板增生；③ 各症之间可以转化，有时还可见到过渡型，例如真性红细胞增多症可转变为骨髓纤 维化症；④ 细胞增生也可发生于脾、肝、淋巴结等髓外组织一，真性红细胞增多症【发病机制和临床表现】本症是一种以克隆性红细胞增多为主的骨髓增生性疾病，90%〜95%患者都可发现 JAK2V617F基因突变。

中老年发病，男性多见起病隐匿，偶然查血时发现血液黏滞度 增高可致血流缓慢和组织缺氧，表现为头痛、眩晕、多汗、疲乏、健忘、耳鸣、眼花、视 力障碍、肢端麻木与刺痛等症状伴血小板增多时，可有血栓形成和梗死常见于四肢、 肠系膜、脑及冠状血管，严重时瘫痪嗜碱性粒细胞增多，其嗜碱颗粒富有组胺，大量释 放刺激胃腺壁细胞，可致消化性溃疡；刺激皮肤有明显瘙痒症血管内膜损伤、血小板第 因子减少、血块回缩不良等，可致出血倾向高尿酸血症可产生继发性痛风、肾结石及肾 功能损害患者皮肤和黏膜显著红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻尖、颈部和四肢末端（指趾及 大小鱼际）为甚眼结合膜显著充血患者后期可合并肝硬化，称为Mosse综合征患者 多有脾大，可发生脾梗死，引起脾周围炎约半数病例有高血压Gaisbock综合征指本症 合并高血压而脾不大病程分为：①红细胞及血红蛋白增多期：可持续数年；②骨髓纤维化期：通常在诊断 后5〜13年发生；③贫血期：有巨脾、髓外化生和全血细胞减少实验室检查（一）血液红细胞容量增加，血浆容量正常红细胞计哮（6〜10）x1012/L,血红蛋白170〜240g/L 由于缺铁，呈小细胞低色素性红细胞增多网织红细胞计数正常，可有少数幼红细胞。

白 细胞增多，（10〜30） x109/L,可见中幼及晚幼粒细胞中性粒细胞碱性磷酸酶活性显著 增高可有血小板增多，（300〜1000） x109/L血液黏滞性约为正常的5〜8倍放射性 核素测定血容量增多二） 骨髓各系造血细胞都显著增生，脂肪组织减少粒红比例常下降铁染色显示贮存铁减少 巨核细胞增生常较明显三） 血液生化多数患者血尿酸增加可有高组胺血症和高组胺尿症血清维生素B12及维生素B12 结合力增加血清铁降低血液和尿中红细胞生成素（EPO）减少诊断】主要诊断指标：①红细胞量大于正常平均值的25%，或血红蛋白量男＞185g/L，女＞165g/L；②无继发性红细胞增多的原因存在，动脉血pO2＞92% :③脾大；④骨髓细胞 有非ph染色体或非BCR-ABL融合基因的克隆性遗传异常；⑤有内源性CFU-E，即不加 EPO, CFU-E可自发生次要诊断指标:①血小板大于400x109/L；②白细胞大于12x109/L； ③骨髓活检示全髓细胞增生，以红系和巨核系增生为主；④血清EPO偏低当存在主要诊 断标准①+②+任一条其他主要诊断标准或主要诊断标准①+②+任两条次要诊断指标时即可 诊断真性红细胞增多症。

需排除：①继发性红细胞增多症，见于a.慢性缺氧状态，如高原居住、肺气肿、发绀 性先天性心脏病、肺源性心脏病、慢性风湿性心脏瓣膜病等；b.大量吸烟使碳氧血红蛋白 增高和异常血红蛋白病时，因氧离子亲和曲线左移，与氧的亲和力增高，引起组织缺氧， 可产生红细胞增多；c.分泌EPO增多的情况，例如肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄等或 患肝癌、肺癌、小脑血管母细胞瘤、子宫平滑肌瘤等肿瘤时②相对性红细胞增多症，见 于脱水，烧伤和慢性肾上腺皮质功能减退而致的血液浓缩各类红细胞增多症的鉴别见表 6-12-1治疗】 （一）静脉放血每隔2〜3天放血200〜400ml,直至红细胞数在6.0x1012/L以下，血细胞比容在0.50 以下较年轻的患者可仅采用放血治疗应注意：①放血后红细胞及血小板可能会反跳性 增高；②反复放血可加重缺铁；③老年及有心血管病者，放血后有诱发血栓形成的可能 使用血细胞分离机单采大量红细胞时，应以同样速率补充与单采红细胞等容积的同型血浆 或代血浆，以保持血容量并降低血黏滞度，避免放血后血栓形成的危险放血治疗后需用 药物才能维持红细胞在接近正常的水平二） 化学治疗羟基脲是一种核糖核酸还原酶抑制剂，每日剂量为10〜20mg/kg，维持白细胞（3.5〜 5） x109/L，可长期间歇应用，以保持红细胞在正常水平。

环磷酰胺、白消安、美法仑及苯丁酸氮芥等不宜长期使用三） a■干扰素抑制细胞增殖，300万U/m2，每周3次，皮下注射放射性核素磷（32P）会引起继发性白血病，现基本不用预后】可生存10〜15年以上出血、血栓形成和栓塞是主要死因个别可演变为急性白血病， 大多2〜3年内死亡二，原发性血小板增多症为造血干细胞克隆性疾病，约50%〜70%患者有JAK2V617F基因突变也称为出血 性血小板增多症【临床表现】起病缓慢，可有疲劳、乏力以血小板增多，脾大，出血或血栓形成为主要临床表现实验室检查】（一）血液血小板（1000〜3000） x109/L,涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶见巨核细胞碎 片聚集试验中血小板对胶原、ADP及花生四烯酸诱导的聚集反应下降，对肾上腺素的反 应消失是本病的特征之一白细胞增多（10〜30） x109/L之间，中性粒细胞碱性磷酸酶活 性增高如半固体细胞培养有自发性CFU-Meg形成，则有利本病的诊断二）骨髓象各系明显增生，以巨核细胞和血小板增生为主诊断与鉴别诊断】血小板持续大于600x109/L，骨髓以巨核系增生为主能除外继发性血小板增多症 骨髓增生异常综合征与其他骨髓增生性疾病者，即可诊断本病。

继发性血小板增多症见于 慢性炎症疾病、急性感染恢复期、肿瘤、大量出血后、脾切除术后或使用肾上腺素后骨 髓增生性疾病包括真性红细胞增多症，慢性髓细胞白血病，慢性原发性骨髓纤维化，鉴别 见本章各节治疗】（一） 血小板单采术（plateletpheresis）可迅速减少血小板量，常用于妊娠、手术前准备以及骨髓抑制药不能奏效时每次循 环血量约为患者的1.5倍血容量，连续3天，每天一次二） 骨髓抑制药年轻无血栓及出血者，不一定需用骨髓抑制药血小板大于1000x109/L，有反复血栓 及出血的老年患者应积极治疗羟基脲每日15mg/kg，可长期间歇用药白消安、32P效 果佳，但有引起继发性白血病的危险，现已少用三） a■干扰素用法参阅本章第一节四） 抗凝治疗阿司匹林等有对抗血小板自发凝集的作用预后】 进展缓慢，多年保持良性过程约10%的患者有可能转化为其他类型的骨髓增生性疾病三，原发性骨髓纤维化症本症病因不明，巨脾，幼粒幼红细胞性贫血，出现泪滴形红细胞骨髓常干抽，活检 证实骨髓纤维组织增生，在脾、肝、淋巴结等部位有髓样化生发病机制】正常血细胞有的含G6PD同工酶A，有的含同工酶B但骨髓纤维化时血细胞只含有 一种G6PD同工酶，提示来自一个干细胞克隆。

增生的血细胞释放血小板衍化生长因子 （PDGF）及转化生长因子p（TGF-p），刺激原纤维细胞分裂和增殖骨髓纤维化是造血 细胞克隆性增生的后果，肝、脾、淋巴结内的髓样化生也不是骨髓纤维化的代偿作用，而 是本病特有的表现临床表现】中位发病年龄为60岁，起病隐匿，偶然发现脾大而就诊症状包括乏力、体重下降、 食欲减退、左上腹疼痛、贫血、巨脾引起的压迫症状以及代谢增高所致的低热、出汗、心 动过速等少数有骨骼疼痛和出血严重贫血和出血为本症的晚期表现少数病例可因高 尿酸血症并发痛风及肾结石也有合并肝硬化，因肝及门静脉血栓形成，而致门静脉高压 症实验室和其他检查】（一） 血液正常细胞贫血，外周血有少量幼红细胞成熟红细胞形态大小不一，常发现泪滴形红 细胞，有辅助诊断价值白细胞数增多或正常，可见中幼及晚幼粒细胞，甚至出现少数原 粒及早幼粒细胞中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高血尿酸增高，无Ph染色体晚期白细 胞和血小板减少二） 骨髓穿刺常呈干抽疾病早期骨髓有核细胞增生，特别是粒系和巨核细胞，但后期显示再 生低下骨髓活检显示非均一的胶原纤维增生三） 脾穿刺表现类似骨髓穿刺涂片，尤以巨核细胞增多最为明显四） 肝穿刺有髓外造血象，肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生。

五） X线检查部分患者盆骨、脊柱、长骨近端有骨质硬化征象，骨质密度增高，小梁变粗和模糊， 并有不规则骨质疏松透亮区诊断与鉴别诊断】中老年，巨脾，外周血象有泪滴形红细胞及幼粒幼红细胞性贫血，Ph染色体阴性多 次骨髓“干抽”骨髓活检发现胶原纤维增生，则可诊断肝、脾及淋巴结穿刺可发现造血灶， 提示髓样化生本病必须与各种原因引起的脾大相鉴别此外，恶性肿瘤骨髓转移，以及 血液系统肿瘤如慢性粒细胞白细胞、淋巴瘤、骨髓瘤等，均有可能引起继发性骨髓纤维组 织局部增生，也应与本病鉴别治疗】1 .小剂量反应停和激素治疗反应停50mg/d，泼尼松30mg/d，连用3个月，约60% 的患者有脾缩小，血小板增加，白细胞减少的疗效2. 纠正贫血 严重贫血可输红细胞司坦唑醇等可加速幼红细胞的成熟及释放，红细 胞生成素也有一定疗效3. 羟基脲和活性维生素D3 （骨化三醇，calcitriol）当白细胞和血小板明显增多、有 显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时，可用小剂量羟基脲口服活性维生素D3，（骨化三 醇，calcitriol）被认为有抑制巨核细胞增殖、诱导髓细胞向单核巨噬细胞转化的作用每日 0.5〜1.0四口服，个别病例有效。

4. 脾切除指征：①脾大引起压迫和（或）脾梗死疼痛难以忍受；②无法控制的溶血; ③并发食管静脉曲张破裂出血但是，脾切除后可使肝迅速增大，肝功能衰竭或血小板增 多，有形成血栓的可能，因而应慎重考虑5. 异体造血干细胞移植 可根治本病，但相关失败率高预后】肯定诊断后中位生存期为5年近20%的患者最后演变为急性白血病死因多为严重 贫血、心力衰竭、出血或反复感染。