大韩航空【民航事故案例分析】.pdf

读万卷书 行万里路 1 大韩航空 801 航班事故调查报告 小组成员： 读万卷书 行万里路 2 王雯 111241226 曾麟雅 111241233 朱梦娇 111241240 指导老师：高翠翠 完成时间：2014 年 3 月 17 日 （二）事故原因分析 SHEL 模型简介： SHEL 模型是由爱德华教授提出的，他提出了安全工作中“人” 所处的特定系统界面的原理，组成这个界面的元素包括：软件 (Software)、 硬件(Hardware)、 环境(Environment)和人(Liveware)， 分别用其首字母 S、H、E、L 来代表，这四个元素组成的模型即是 SHEL 模型差错容易发生在处在中心位置的人与硬件，软件，环境 读万卷书 行万里路 3 及其它人之间的接点上由于界面间的元素不匹配而出现的差错，可 以从 L-S、L-H、L-E、L-L 四个方面对人的误差进行分析 SHEL 模型如下图 SHEL 模型图 利用 SHEL 模型对此事故进行分析 L-S: 1、韩航对机组人员的相关飞行训练不够。

读万卷书 行万里路 4 分析： 在韩航训练资料中， 机场跑道的距离量度仪表 （简称 DME） 永远都是设在跑道的端点 但关岛机场跑道设计和大部分机场的设计 有所不同， 它的距离量度仪表是设在跑道的末端 5 公里外的山上 因 此， 当机组因天气恶劣无法看到远处而依靠距离量度仪表来认定跑道 的位置时， 他们认为的跑道的末端便实际在真正跑道的末端的 5 公里 外，导致他们过早下降飞行高度 依据：在韩航的训练中，机场跑道的距离量度仪表永远都设在跑道 的端点，而关岛机场 6L 跑道则设在跑到末端的 5 公里外的山上 2、机场未与海军签订救援协议 分析：去救援的是离事故现场较远的空军救援人员，延误了救援时 间，其实离事故现场几公里有一个海军基地 依据：空难发生了将近 1 个小时后，救援人员才到达事故现场 且机场只与空军签订了救援协议 3、机组采用过期的航图 分析：801 次航班机组使用了过期的飞行图，图中所标示的降落时 最低安全高度为 540 英尺，而正确的安全高度为 656 英尺，事故中 读万卷书 行万里路 5 航班机组在准备降落前将飞机的高度维持在 570 英尺。

降落的最低 安全高度不够设定的标准 依据： 801 次航班机组使用的航图已过期六个月，图中所标示的 降落时最低安全高度为 540 英尺，而正确的安全高度为 656 英尺 4、酒精饮料与氧气混合放置 分析：在客机坠毁停止滑行后，第一波火势是从客舱前排上方的行 李柜中爆出,由于该位置通常是机上空服员放置包括烈酒在内的机上 免税品之位置， 因此大火极有可能是起因于紧急氧气供应管路破裂泄 漏之后遇到酒精所混和产生的易燃气体 依据：一位空难的幸存者、本身也从事航空工程业的乘客贝瑞史墨 表示，根据他的目击,在客机坠毁停止滑行后，第一波火势是从客舱 前排上方的行李柜中爆出,而行李柜中放置了酒精饮料 读万卷书 行万里路 6 S-H：1、关岛故意关闭最低安全高度警告系统 分析：由于关岛安东尼奥汪帕特机场的最低安全高度警告系统 （简称 M-SAW）经常被机场附近的错误讯号干扰，容易造成误报， 因此机场工程人员一再修正， 导致警告系统的有效作用范围离机场越 来越远，而无法涵盖机场的周边范围 依据：从驾驶舱话音记录器的数据可知，大韩航空机组在飞机高 度降至最低安全高度时仍没有收到任何警告标识或声音提醒。

2、 飞机座椅设计不当 分析：飞机座椅横杆的装设方式导致机上大部分乘客在撞击后腿 部骨折， 以致于在事故发生时可能造成了大部分乘客受伤或不易逃生 依据：该幸存乘客表明，事故发生时他的一条腿由于受到座椅横 杆的撞击而骨折，而另一条腿因为有箱子阻挡而免于受伤 3、 下滑道关闭 分析： 801 次航班在准备降落至机场 6L 跑道时，机场塔台人员 告知韩航机组人员仪表着陆系统中的下滑道信标因为故障关闭了 但 可能是由于机场附近军事基地的信号源的干扰， 机长在录音记录中曾 读万卷书 行万里路 7 一度表示他看到下滑道表尺有动静， 并询问副驾驶下滑道是否真的故 障了这个事件很大程度上分散了机组的注意力，使机组没有注意到 飞机的高度等问题 依据：飞机的黑匣子录音记录中显示 801 航班机长对于下滑道的 变动一度感到困惑，并与飞行机组成员讨论过 4、机组过度依赖仪表 分析：大韩航空 801 次航班机长在事故发生时，没有按规章严格 的执行手动降落操作程序，并过早的下降了飞行高度，飞行机组过度 依靠仪表自动操作，未正确执行非精确着陆程序，并在其需要紧急决 断的时候表现地犹豫不决。

依据：根据调查以及驾驶舱话音记录器的数据得知大韩航空机长 在执行降落时依然依靠仪表自动操作程序 读万卷书 行万里路 8 L-E: 1、801 次航班机组人员疲劳驾驶 分析：通常人在疲劳时，会出现视线模糊、动作呆板、精力 不集中、反应迟钝、精神涣散等现象这就会导致判断能力下降、反 应迟钝和操作失误增加的情况很明显在此次飞行过程中，机长的疲 劳使其判断力和反应力都有所下降这是导致事故发生的原因之一 依据：从机组人员在这一天的飞行排班情况，以及驾驶舱话音记录 器中机组人员的对话, 得知机长在飞行的过程中显得很疲惫 2、大韩航空公司安排飞行机组不合理 分析：801 班机组平时都是在白天飞行，不习惯夜间飞行，但因为 此航班是包机，公司就安排他们飞行，导致机组成员出现想睡觉的生 理反应这样大大提高了飞行出事的几率 依据：从机组人员在这一天的飞行排班情况，以及驾驶舱话音记录 器中机组人员的对话可知机组成员不习惯夜间飞行 读万卷书 行万里路 9 3、天气恶劣，有大雨和乱流 分析：当时关岛空域下大雨，能见度低，驾驶员无法看清机场的具 体位置，只好依靠距离量度仪表来认定跑道的位置。

从而发生错误判 断机场位置的情况 依据：天气预报说明当时天气是大雨，能见度低 L-L：1、机组成员误判机场位置 分析：机组成员在飞机降落过程中错误判断机场位置，误以为 飞机已经飞过头还是看不到机场位置，打算拉高重飞，但其实飞机 还差 5 公里才到海拔 78 米高的跑道， 所以撞上了尼米兹山山腰处 依据： 根据驾驶舱话音记录器和飞行数据记录器上记载的信息， 以及重现的 801 航班飞行轨迹得出 2、飞行员没有严格执行手动降落程序 读万卷书 行万里路 10 分析：事发时没有严格执行手动降落程序，并过早地下降了飞 行高度，过度依靠自动操作在启动手动降落程序操纵飞机时，机 长没有正确执行非精确着陆程序， 依据：驾驶舱话音记录器以及飞行数据记录器上记载的信息 3、管制员之间沟通存在问题 分析：当地机场航管人员在离飞机正常降落时间过去好几分钟 后才和管制人员联系，告知飞机并没有降落，这时才发觉飞机可能 发生意外，并开始通知呼叫救援部队，导致营救工作进行缓慢，伤 亡人数更多 依据： 空难发生了将近 1 个小时后， 救援人员才到达事故现场 4、 管制员和机组之间沟通存在问题 分析：当航班准备降落跑道的时候，塔台管制人员曾告知机组 人员下滑道信标因为故障关闭。

而由于机场附近其它信号的干扰， 机长看到下滑道表尺有作动，并询问副驾驶下滑道是否真存在故 障但是他们却没有再次向管制人员确认下滑道是否恢复正常 从而影响了对降落条件的判断 读万卷书 行万里路 11 依据：根据驾驶舱话音记录器所记录的数据得知 （三）结论 根据调查可知，导致本次事故及其严重后果的原因如下： 1、机组成员误判机场位置 2、801 航班降落时没有严格执行手动降落操作程序，过度依赖仪表 自动操作，使其过早的下降了飞行高度 3、管制员与管制员之间以及管制员和机组之间沟通存在问题 4、天气恶劣，有大雨和乱流，对飞机降落十分不利 5、大韩航空对机组人员的相关飞行训练不够 6、大韩航空公司安排飞行机组不合理 7、801 次航班机组人员疲劳驾驶 读万卷书 行万里路 12 8、机场未与海军签订救援协议 9、机组采用过期的航图 10、 关岛故意关闭最低安全高度警告系统 11、关岛机场的下滑道信标由于故障正维修中，但由于机场附近军 事基地的信号干扰，一度分散了机组注意力 12、大韩航空 801 航班所用机型波音 747-300 的座椅设计过硬，在 事故发生时一定程度上不易乘客的逃生，甚至可能对乘客造成伤害。

13、酒精饮料与氧气混合放置 SHEL 模型优缺点： 优点：人的因素是事故发生的主要原因，该模型形象地描绘了现 代生产的脆弱环节，以人为中心去分析寻找原因，对于安全工作有直 读万卷书 行万里路 13 接的指导作用；而且所描述的界面不仅仅存在于一线，生产组织的各 个层次都有类似界面，适用性强，所以模型具有普遍意义 缺点：该模型过度考虑人的因素，而忽略了其它因素之间的联 系 。