执业药师体检表.doc

执业药师注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名性别　出生日期身份证号工作单位　出 生 地民族　婚否既往病史　家 庭 史　眼裸眼视力左　右　医师意见：签名：　矫正视力　　眼 疾　　色 觉　耳鼻喉听 力左　右　医师意见：签名：耳 疾　　鼻及鼻窦　　嗅 觉　咽　喉　口腔粘 膜　医师意见：签名：牙及牙龈　舌　内科呼吸 次/分脉搏 次/分血压 / mmHg医师意见:签名：发育及营养　神经及精神　肺及呼吸道　心脏及血管　肝、脾、双肾　腹部包块　其 他　外科身 高 厘米体 重 千克医师意见：签名：　皮 肤　淋巴结　头、颈　甲状腺　脊 柱　四 肢　肛 门　生殖器　其 他　辅助检查结果胸 片　医师签名：心电图　医师签名：肝功能　检验师签名:血常规　血型　检验师签名：尿常规　检验师签名：体检结果结果:(请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾说明:一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明: 体检医院盖章 医师签名： 体检日期: 年 月 日 填报日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日。