(完整版)内科学笔记--循环系统.doc

演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案内科学笔记 --循环系统第二章 循环系统疾病§1 心力衰竭心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下， 由于原发心脏损害引起心血量减少；不能满足组织代谢需要的综合征心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要， 器官、组织血液灌注不足，肺循环和 (或)体循环淤血为主要表现极少情况下是指舒张性心力衰竭故多称充血性心力衰竭一）病因1．基本病因（1）原发性心肌损害1）缺血性心肌损害： 节段性心肌损害有冠心病心肌缺血和 (或)心肌梗死，心肌炎，扩张型心肌病，肥厚和限制型心肌病2）心肌代谢障碍性疾病： 例如糖尿病心肌病， 维生素 B1 缺乏性心脏病及心肌淀粉样变性2）心脏负荷过重1）前负荷过重：①心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等； ②左右心或动静脉分流性先天性心血管病如房间隔缺损或室间隔缺损、 动脉导管未闭等； ③伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血动脉静脉瘘， 脚气病等、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加容量负荷增加早期，心精心收集 精心编辑 精致阅读 如需请下载！演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案室腔代偿性扩大， 以维持正常心排血量， 但超过一定限度即出现失代偿表现。

2）后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病 为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量， 持久的负荷过重， 心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降2．诱因（ 1）感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因；感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见， 常因其发病隐袭而易漏诊 全身感染可是诱因之一 2）心律失常，心房颤动等快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭 3）水电解质紊乱血容量增加如摄入钠盐过多， 静脉输入液体过多、过快等 4）过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等可加重心脏负荷 5）治疗不当如不恰当停用洋地黄类药物或降压药，利尿过度等 6）原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等 7）环境气候急剧变化二）病理生理1．代偿机制精心收集 精心编辑 精致阅读 如需请下载！演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案（ 1）Frank Starling机制，左心室功能曲线，考生要理解其含义 2）心肌肥厚，即心肌代偿重构过程，当肥厚不足以克服室壁应力时，左室发生不可逆的功能减退。

3）神经体液的代偿机制，神经内分泌激活可增强心肌收缩力使心排量增加，外周血管收缩，增加水钠潴留加重心脏负担1）交感神经兴奋性增强2）肾素—血管紧张素系统 (RASS)激活3）心力衰竭时各种体液因子的改变①心钠素有很强的利尿作用② VP(ADH)发挥缩血管、抗利尿、增加血容量的作用③缓激肽3．关于舒张功能不全（ 1）主动舒张功能障碍心室压力容量曲线向左上移位因能量供应不足 Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外而引起 2）由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍，它主要见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时三）心力衰竭的类型1．左心衰、右心衰和全心衰2．急性和慢性心衰3．收缩性和舒张性心衰（四）心功能的分级（1）主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：精心收集 精心编辑 精致阅读 如需请下载！演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案I 级：患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限， 小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动 休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重2）第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、 X 线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D 四级：A 级：无心血管疾病的客观依据B 级：客观检查示有轻度心血管疾病C级：有中度心血管疾病的客观证据D 级：有严重心血管疾病的表现一、慢性心力衰竭在我国，瓣膜疾病为首要病因，高血压和冠心病次之1．临床表现（1）左心衰竭最常见以肺淤血及心排血量降低表现为主1）症状①程度不同的呼吸困难 a.劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少 患者采取的坐精心收集 精心编辑 精致阅读 如需请下载！演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案位愈高说明左心衰程度越严重b..端坐呼吸c.夜间阵发性呼吸困难：心源性哮喘 (这是两个很重要的名词解释，考生须透彻理解并熟记 )d.急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式②咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致，开始常于夜间发生， 坐位或立位时咳嗽可减轻， 白色浆液性泡沫状痰为其特点。

偶可见痰中带血丝长期慢性淤血肺静脉压力升高，血浆外渗入肺泡可有粉红色泡沫痰 导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管， 此种血管一旦破裂可引起大咯血③乏力、疲倦、头昏、心慌，这些是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状④少尿及肾功能损害症状2)体征①肺部湿性啰音②心脏体征慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大， 肺动脉瓣区的第二心音亢进及心尖区舒张期奔马律 (考生要牢记，多为临床分析题 )2）右心衰竭以体静脉淤血的表现为主1)症状①消化道症状胃肠道及肝淤血引起腹张、食欲不振、恶心、呕吐体重增加等是右心衰最常见的症状，夜尿、尿少也常出现精心收集 精心编辑 精致阅读 如需请下载！演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案②劳力性呼吸困难继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在， 单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致， 也均有明显的呼吸困难2)体征①水肿身体低垂部位，重力性水肿，区别于肾性水肿可压陷性水肿，胸腔积液，多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见多由于钠水潴留和静脉淤血毛细血管压升高所致②颈静脉征颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。

有助于鉴别心力衰竭和其他原因引起的肝肿大③肝大压痛：肝因淤血肿大常伴压痛， 持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸及大量腹水④心脏体征胸骨左缘 3～4 助间舒张期奔马律 (右心奔马律 )右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音⑤胸水和腹水，腹水和心源性肝硬化有关，胸水多为双侧，单侧时多在右侧，左侧胸水可有肺栓塞3）全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成的全心衰， 当右心衰出现之后， 右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻 扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征， 心尖部奔马律， 脉压减少2．诊断首先应有明确的器质性心脏病的诊断心衰的症状是诊断心精心收集 精心编辑 精致阅读 如需请下载！演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案衰的重要依据疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难， 右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、 肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据3．鉴别诊断（ 1）支气管哮喘：心源性哮喘多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，支气管哮喘多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音， 甚至粉红色泡沫痰，后者并不一定强迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。

2）心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现， 应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊 3）肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外， 非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征这是很重要的鉴别要点4．治疗（1）治疗目的1）提高运动耐量，改善生活质量2）防止心肌损害进一步加重3）降低死亡率（2）治疗方法1）去除基本病因，消除诱因精心收集 精心编辑 精致阅读 如需请下载！演讲稿 工作总结 调研报告 讲话稿 事迹材料 心得体会 策划方案2）减轻心脏负荷①休息，限制体力活动，不主张完全卧床休息，防止肺栓塞静脉血栓形成②控制钠盐摄入③利尿剂的应用 (原则要熟记 )排钾利尿剂包括利尿剂和作用于远曲小管近端制剂保钾利尿剂包括作用于远曲小管远端和集合管的制剂a.噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪 (双氢克尿塞 )为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收由于钠一钾交换也使钾的吸收降低为中效利尿剂，轻度心力衰竭可首选此药，噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢，长期应用注意监测。

b.袢利尿剂：以呋塞米 (速尿 )为代表，作用于髓礻半的升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂低血钾是这类利尿剂的主要副作用，必须注意补钾c.保钾利尿剂：常用的有：螺内酯 (安体舒通 )：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强在与噻嗪类或袢。