眩晕与缺血性心脑血管病课件.ppt

眩晕与缺血性心脑血管病眩晕与缺血性心脑血管病 孔繁元孔繁元 王振海王振海2007.08 2007.08 庐山庐山1眩晕与缺血性心脑血管病￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿眩￿￿￿￿￿￿晕￿（旋转、翻滚、浮沉感）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿病史询问、查体、辅助检查、专科检查￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿病变定位诊断￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿病变定性诊断有听力障碍￿￿￿￿￿无听力障碍￿￿￿￿￿￿￿有或无听力障碍￿￿￿￿1、血管性￿￿￿￿2、炎性1、耳性￿￿￿￿￿1、前庭神经核性￿￿￿1、前庭神经性￿￿￿￿￿￿3、外伤性￿￿￿￿4、中度性￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2、脑干性￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2、颈性￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿5、占位性￿￿￿￿6、代谢性￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿3、大脑性￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿7、变性性￿￿￿￿8、先天遗传性￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿4、小脑性￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿9、其他疾病诊断￿￿￿￿如：梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Wallenberg综合症、小脑出血、眩晕性癫痫等备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人。

￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2、专科检查系指神经内科、耳鼻喉科、神经外科、内科和影像￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿科等有关的专科检查￿2眩晕与缺血性心脑血管病& 挑战性症状：无法客观定义；挑战性症状：无法客观定义；& 临床综合征：不临床综合征：不 是是 一一 种疾病，种疾病， 而是某些疾病的症状而是某些疾病的症状; ;3眩晕与缺血性心脑血管病|对眩晕界定或症状性诊断非常重要对眩晕界定或症状性诊断非常重要|对眩晕与头晕、头昏鉴别非常重要对眩晕与头晕、头昏鉴别非常重要4眩晕与缺血性心脑血管病￿￿￿主症：发作性的而客观并不存在的一种感到周围事物或自身发生的旋转感;￿￿￿系因前庭系统病变引发人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉：￿￿￿如旋转感、摇晃感、浮沉感、翻转感、倾倒感、移动感、上升感、下沉感、地动感等￿￿￿￿伴随症状：恶心、呕吐、眼震、站立不稳5眩晕与缺血性心脑血管病￿主症：￿间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不￿稳感￿￿伴随症状：一般无恶心、呕吐、眼震和站立不稳6眩晕与缺血性心脑血管病q主症：以持续性的头脑不清晰感如昏昏沉沉迷迷糊糊，多伴头重、头闷、头沉、头胀￿￿￿伴随症状：无恶心、呕吐、眼震和站立不稳7眩晕与缺血性心脑血管病￿￿￿￿￿眩晕、头晕、头昏的主要鉴别°在于有无明确的运动感特别是旋转感°在诊断和鉴别眩晕时要与头晕、头昏区别开；否则会造成眩晕范围的无限扩大8眩晕与缺血性心脑血管病°是眩晕常见的病因之一，是指CVD病变，特别是缺血性病变引起的前庭系统供血不足，致前庭功能障碍而产生的眩晕。

°眩晕与前庭系统解剖密切相关，眩晕与前庭系统供血密切相关°重要的是熟悉和掌握前庭系统的解剖和血供特点脑血管病眩晕脑血管病眩晕9眩晕与缺血性心脑血管病ø前庭神经前庭神经 ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿解剖解剖￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血血供供10眩晕与缺血性心脑血管病%前庭神经末梢感受器￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿前庭神经节即Scarpa节￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（壶腹嵴、耳石）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿远心纤维￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（第一级神经元）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿向心纤维￿￿￿￿前庭神经传入￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿前庭神经核（中继站）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（第二级神经元）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿传出纤维￿￿￿￿￿￿传入纤维￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 脑干、脊髓、小脑￿￿￿￿￿丘脑腹外侧核￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿颞上回头端至听皮层之间的区域￿￿￿￿￿￿￿（第三级神经元）%从前庭神经末梢感受器￿￿￿￿大脑前庭中枢的整个N通络称前庭系统￿￿上述任何部位病变均可引起眩晕发作11眩晕与缺血性心脑血管病12眩晕与缺血性心脑血管病￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿一端￿膨大º半规管￿￿￿￿￿￿￿￿￿壶腹￿￿￿￿￿￿￿壶腹嵴￿（由长纤毛细胞和支持细胞组成）º椭圆囊￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿覆盖￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿囊班（由短纤毛细胞和支持细胞组成）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿耳石º球￿￿￿囊º壶腹嵴和耳石为人体前庭末梢感受器，两者都具有高度特异性的感受本体感觉的功能及对身体位置和运动速度变化的感知º这些结构和功能的破坏，即可造成明显的眩晕发作13眩晕与缺血性心脑血管病外淋巴液内淋巴液耳石耳石内淋巴液水肿是眩晕发病机制之一内淋巴液水肿是眩晕发病机制之一14眩晕与缺血性心脑血管病何国栋何国栋平平衡衡传传导导路路前、外壶腹嵴前、外壶腹嵴椭圆囊椭圆囊后壶腹嵴、球囊后壶腹嵴、球囊感感受受器器 听区前方的听区前方的 22区区前庭反射前庭反射2. 迷路反应迷路反应网状结构，疑核网状结构，疑核迷走神经背核迷走神经背核眼球震颤眼球震颤 Ⅷ前庭前庭前庭前庭神经神经神经神经核核核核丘脑丘脑腹后核腹后核颞上回颞上回颞上回颞上回前部前部前部前部不不明明上上传传途途径径1. 眼肌前庭反射眼肌前庭反射 头眼协调反射头眼协调反射转眼转头转眼转头内侧纵束内侧纵束眩晕、恶心、呕吐眩晕、恶心、呕吐（晕动病晕动病） 躯干四肢躯干四肢姿势反射姿势反射姿势反射姿势反射平衡调节平衡调节平衡调节平衡调节小小脑脑前前庭庭脊脊髓髓束束前庭核前庭核内侧纵束内侧纵束内侧纵束内侧纵束前庭前庭前庭前庭神经神经神经神经节节节节脊髓脊髓脊髓脊髓ⅠⅡⅢ15眩晕与缺血性心脑血管病u前庭系统u维持平衡、感知机维持平衡、感知机体与周围环境。

体与周围环境u末梢：末梢：3 3个半规管之个半规管之壶腹及两个囊斑，壶腹及两个囊斑，分别感受直线及角分别感受直线及角加速度刺激加速度刺激16眩晕与缺血性心脑血管病感受器相邻（均位于内耳）传入纤维相伴（均位于内听道）神经核分开（位于脑干）眩晕和听觉障碍可同时出现（如内耳病变）；也可单独出现（如脑干病变）前庭神经传入纤维较细，仅由8000条纤维组成，受损后不易恢复17眩晕与缺血性心脑血管病位于延髓和脑桥交界之侧块区是脑干诸多神经核中最大的一组神经核由四个前庭核组成，位置表浅，前庭上核和内核接受半规管传入信号，外核和下核接受囊斑传入信号解剖及功能复杂在脑干病变时易受损小脑绒球小结叶从发生学上属古小脑，与前庭系统关系紧密，损害时眩晕颇为剧烈18眩晕与缺血性心脑血管病“终末型终末型”侧支循环少侧支循环少耳蜗前庭器官缺乏末端性血管运动神经耳蜗前庭器官缺乏末端性血管运动神经（交感神经）支配（交感神经）支配前庭感受器细胞不直接接受血供，仅接受前庭感受器细胞不直接接受血供，仅接受经过迷路液弥散的氧气经过迷路液弥散的氧气表明前庭接受器的感觉细胞与脑细胞一样表明前庭接受器的感觉细胞与脑细胞一样对缺血、缺氧特别敏感对缺血、缺氧特别敏感19眩晕与缺血性心脑血管病基底动脉（13%）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿耳蜗支￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿内听动脉小脑前下动脉（87%）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿前庭支￿￿￿呈扭曲或螺旋状走行，易发生微循环障碍纤细而长，外径0.2毫米，易栓塞终末动脉，无侧支循环椎动脉￿￿￿￿￿￿￿基底动脉￿￿￿￿￿￿￿小脑前动脉￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿内听动脉供血不足而出现内耳症状内听动脉缺血是VBI的敏感的早期信号器20眩晕与缺血性心脑血管病脑的脑的动脉来源动脉来源动脉来源动脉来源.椎动脉椎动脉.颈内动脉颈内动脉脑桥动脉脑桥动脉脑桥动脉脑桥动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑下前动脉小脑下前动脉小脑下前动脉小脑下前动脉小脑下后动脉小脑下后动脉小脑下后动脉小脑下后动脉大大大大脑脑脑脑前前前前动动动动脉脉脉脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉【【【【大脑动脉环大脑动脉环大脑动脉环大脑动脉环】】】】脊脊脊脊髓髓髓髓前前前前动动动动脉脉脉脉脊脊脊脊髓髓髓髓后后后后动动动动脉脉脉脉后后后后交交交交通通通通动动动动脉脉脉脉前前交交通通动动脉脉前前交交通通动动脉脉基基基基底底底底动动动动脉脉脉脉大脑前大脑前﹑ ﹑后动脉；前后动脉；前﹑ ﹑后后交通动脉和颈内动脉末端交通动脉和颈内动脉末端 共共5条血管围绕视交叉乳条血管围绕视交叉乳头体等形成的动脉环。

头体等形成的动脉环21眩晕与缺血性心脑血管病) 两侧椎动脉均起自锁骨下动脉，两侧椎动脉均起自锁骨下动脉，10%10%两两侧粗细不等，左粗于右动脉细（外径侧粗细不等，左粗于右动脉细（外径3.9mm3.9mm），行程长（长），行程长（长25mm25mm）而迂曲两侧）而迂曲两侧椎动脉在发育上的极端不对称性和弯曲程椎动脉在发育上的极端不对称性和弯曲程度将不同程度地影响椎动脉的血流量度将不同程度地影响椎动脉的血流量)起始段和颅内段是形成动脉粥样硬化斑起始段和颅内段是形成动脉粥样硬化斑块和狭窄的重要部位；颅外段狭窄的重要块和狭窄的重要部位；颅外段狭窄的重要原因是动脉粥样硬化和颈椎骨质增生，颅原因是动脉粥样硬化和颈椎骨质增生，颅内段而非颅外段狭窄易伴随后循环梗死内段而非颅外段狭窄易伴随后循环梗死22眩晕与缺血性心脑血管病超高速电超高速电子束扫描子束扫描（（EBCTEBCT））正常椎动脉正常椎动脉23眩晕与缺血性心脑血管病椎动脉扭曲椎动脉扭曲24眩晕与缺血性心脑血管病¹由两侧椎动脉在桥延沟上方或下方汇由两侧椎动脉在桥延沟上方或下方汇合而成，平均外径合而成，平均外径2.6mm2.6mm，随年龄增长，，随年龄增长，基底动脉弯曲增多基底动脉弯曲增多¹但基底动脉环先天异常占但基底动脉环先天异常占48%48%，，27%27%是是其组成的动脉中某一支狭窄或缺如其组成的动脉中某一支狭窄或缺如¹因此当脑供血不足时，约因此当脑供血不足时，约54%54%的基底的基底动脉不能提供良好的代偿作用动脉不能提供良好的代偿作用25眩晕与缺血性心脑血管病|以缺血性椎基底动脉系统疾病引起者多见，以缺血性椎基底动脉系统疾病引起者多见，以缺血性椎基底动脉系统疾病引起者多见，以缺血性椎基底动脉系统疾病引起者多见，但眩晕并不是明确但眩晕并不是明确但眩晕并不是明确但眩晕并不是明确CVDCVDCVDCVD诊断的标准；诊断的标准；诊断的标准；诊断的标准；|大多数眩晕的病因并非是脑血管源性的，而大多数眩晕的病因并非是脑血管源性的，而大多数眩晕的病因并非是脑血管源性的，而大多数眩晕的病因并非是脑血管源性的，而血管性疾病者仅占血管性疾病者仅占血管性疾病者仅占血管性疾病者仅占6%6%6%6%；；；；类型：类型：类型：类型：可分为以下几种类型可分为以下几种类型可分为以下几种类型可分为以下几种类型26眩晕与缺血性心脑血管病u内耳的供血主要来自于内听动脉，它发自于基底动脉下段或内耳的供血主要来自于内听动脉，它发自于基底动脉下段或小脑前下动脉，入内耳道供应半规管、球囊、椭圆囊和耳蜗。

小脑前下动脉，入内耳道供应半规管、球囊、椭圆囊和耳蜗当内听动脉血流下降或供血中断可导致迷路卒中当内听动脉血流下降或供血中断可导致迷路卒中u突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐，若同时有前庭突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐，若同时有前庭耳蜗动脉受累则伴有耳呜耳聋，神志清晰耳蜗动脉受累则伴有耳呜耳聋，神志清晰u迷路卒中的眩晕，其定位属于耳源性的眩晕，但病因归类也迷路卒中的眩晕，其定位属于耳源性的眩晕，但病因归类也属于脑血管性眩晕属于脑血管性眩晕u病情恢复和反复发作与否决定于病变的性质，如系缺血所致，病情恢复和反复发作与否决定于病变的性质，如系缺血所致，症状和体征较易恢复；如系梗塞则恢复慢症状和体征较易恢复；如系梗塞则恢复慢u病人年龄较大，起病甚快，既往无类似眩晕发作，无脑干缺病人年龄较大，起病甚快，既往无类似眩晕发作，无脑干缺血体征血体征27眩晕与缺血性心脑血管病￿￿￿￿￿￿ 椎椎- -基底动脉供血不足基底动脉供血不足*是一个模糊的概念，但临床中被广泛使用，是指是一个模糊的概念，但临床中被广泛使用，是指基底动脉由于各种原因引起的形态、机能的异常基底动脉由于各种原因引起的形态、机能的异常产生相应灌注区（如脑干、小脑、大脑后部）供产生相应灌注区（如脑干、小脑、大脑后部）供血不足的一系列临床表现，更像一个症状学诊断血不足的一系列临床表现，更像一个症状学诊断*实质上是脑干缺血发作或后循环实质上是脑干缺血发作或后循环TIATIA的临床表现的临床表现 ；长期可导致基底动脉血栓形成，演变为脑干梗；长期可导致基底动脉血栓形成，演变为脑干梗塞的临床表现塞的临床表现*同义词有椎基底动脉系统缺血、后循环的同义词有椎基底动脉系统缺血、后循环的TIATIA和梗和梗死，后循环系统的死，后循环系统的TIATIA以及椎基底动脉血栓、梗塞以及椎基底动脉血栓、梗塞等疾病等疾病28眩晕与缺血性心脑血管病￿￿￿￿￿￿ 椎椎- -基底动脉供血不足基底动脉供血不足n 主要病因主要病因l重要内因：栓塞、血栓和锁骨下盗血综合征 ；l重要外因：颈椎病间盘突出创伤和骨折；29眩晕与缺血性心脑血管病病理基础病理基础:椎基底动脉较易发生动脉粥样硬化，随年椎基底动脉较易发生动脉粥样硬化，随年龄渐大，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐减龄渐大，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐减:5050岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘形成，岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘形成，当颈部急剧活动时易压迫椎动脉导致椎动当颈部急剧活动时易压迫椎动脉导致椎动脉的狭窄和弯曲脉的狭窄和弯曲:椎动脉发育不良，较正常椎动脉更易发生椎动脉发育不良，较正常椎动脉更易发生狭窄狭窄30眩晕与缺血性心脑血管病￿￿￿￿临床表现S￿多样化，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难，原因是脑干为一重要的致密神经结构，并有重要的上、下行传导束通过，当因血流障碍而出现功能性损害时，会出现各种不同但相互重叠的临床综合征31眩晕与缺血性心脑血管病 临床表现临床表现￿￿￿￿S 突然发生眩晕（突然发生眩晕（80-98%80-98%），眩晕经常是首发），眩晕经常是首发症状（症状（45.5-81%45.5-81%）） ，性质可为旋转性、浮动，性质可为旋转性、浮动性、摇摆性，下肢发软，站立不稳，地面移性、摇摆性，下肢发软，站立不稳，地面移动或倾斜、下沉感动或倾斜、下沉感S发作时间短暂，往往不超过几分钟，眩晕减发作时间短暂，往往不超过几分钟，眩晕减轻或消失，也可在轻或消失，也可在2424小时内发生几次小时内发生几次S眩晕常伴发恶心、呕吐、站立不稳、共济失眩晕常伴发恶心、呕吐、站立不稳、共济失调调S可伴一种或数种供血不足症状可伴一种或数种供血不足症状( (缺血在眼部、缺血在眼部、脑干、小脑和枕叶等脑干、小脑和枕叶等) )32眩晕与缺血性心脑血管病￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿诊断依据,发病在50岁以上,突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短暂,眩晕发作时同时伴有一种或数种脑干缺血的症状和体￿￿￿￿征，强调两者并存,常在24小时内减轻或消失，以后可再发作,实验室检查的阳性结果，如CTA（有利于观察椎动脉在横突孔中的位置及其管腔变化）、MRA、DSA（管腔显示优良）可发现椎-基底动脉变窄或受压,DSA是评价椎基底动脉狭窄程度的金标准33眩晕与缺血性心脑血管病:病因多由椎—基底动脉缺血发作治疗不及时或未能控制其发作，最终发展成椎—基底动脉血栓形成￿:临床表现与椎—基底动脉缺血发作基本相同￿:症状持续的时间较长，病情亦较重，自己不能缓解￿:50%VBI在MRI检查存在脑梗死；CTA、MRA、DSA多有椎基底动脉系统狭窄或闭塞￿34眩晕与缺血性心脑血管病uu￿￿￿￿注意注意!!!!!!眩晕虽然是眩晕虽然是眩晕虽然是眩晕虽然是VBIVBIVBIVBI的常见症状（的常见症状（的常见症状（的常见症状（20%20%20%20%为发病表现，为发病表现，为发病表现，为发病表现，60%60%60%60%在病理进展中表现为单独症状），但在病理进展中表现为单独症状），但在病理进展中表现为单独症状），但在病理进展中表现为单独症状），但“ “孤孤孤孤立的眩晕立的眩晕立的眩晕立的眩晕” ”很少由椎基底动脉很少由椎基底动脉很少由椎基底动脉很少由椎基底动脉TIATIATIATIA引起引起引起引起前庭核紧邻动眼神经核、内侧纵束、小脑通路前庭核紧邻动眼神经核、内侧纵束、小脑通路前庭核紧邻动眼神经核、内侧纵束、小脑通路前庭核紧邻动眼神经核、内侧纵束、小脑通路以及运动感觉通路，故不伴有复视、共济失调；以及运动感觉通路，故不伴有复视、共济失调；以及运动感觉通路，故不伴有复视、共济失调；以及运动感觉通路，故不伴有复视、共济失调；运动感觉异常的眩晕，很少由缺血引起（仅占运动感觉异常的眩晕，很少由缺血引起（仅占运动感觉异常的眩晕，很少由缺血引起（仅占运动感觉异常的眩晕，很少由缺血引起（仅占5%5%5%5%））））在诊断时不宜过分强调眩晕症状，而应强调后在诊断时不宜过分强调眩晕症状，而应强调后在诊断时不宜过分强调眩晕症状，而应强调后在诊断时不宜过分强调眩晕症状，而应强调后循环缺血特别是脑干缺血的症状和体征循环缺血特别是脑干缺血的症状和体征循环缺血特别是脑干缺血的症状和体征循环缺血特别是脑干缺血的症状和体征临床诊断从严，避免扩大临床诊断从严，避免扩大临床诊断从严，避免扩大临床诊断从严，避免扩大35眩晕与缺血性心脑血管病u是由于锁骨下动脉近端（常在左侧）是由于锁骨下动脉近端（常在左侧）有病变而发生狭窄或闭塞，心脏流出有病变而发生狭窄或闭塞，心脏流出的血液不能直接流入患侧椎动脉，由的血液不能直接流入患侧椎动脉，由于虹吸作用引起同侧椎动脉和健侧椎于虹吸作用引起同侧椎动脉和健侧椎动脉的血液被盗窃或逆流至锁骨下动动脉的血液被盗窃或逆流至锁骨下动脉远端，再进入患侧上肢而得名为脉远端，再进入患侧上肢而得名为SSSSSSu常见原因：老年多为动脉粥样硬化，常见原因：老年多为动脉粥样硬化，青年多为动脉炎，少见先天畸形、外青年多为动脉炎，少见先天畸形、外伤及肿瘤压迫伤及肿瘤压迫36眩晕与缺血性心脑血管病37眩晕与缺血性心脑血管病临床表现临床表现7椎椎- -基底动脉供血不足的症状，以眩晕及视基底动脉供血不足的症状，以眩晕及视力障碍为多见，次为晕厥，这些症状多为一力障碍为多见，次为晕厥，这些症状多为一过性过性7患侧上肢供血不足的症状患侧上肢供血不足的症状X 桡动脉搏动减弱桡动脉搏动减弱X 收缩期血压比健侧低收缩期血压比健侧低20mmHg20mmHg以上以上X 锁骨上窝可听到血管杂音锁骨上窝可听到血管杂音7MRAMRA矢状面和冠状面扫描能完整包括头臂和矢状面和冠状面扫描能完整包括头臂和锁骨下动脉锁骨下动脉, ,对对SSSSSS引起眩晕诊断有助引起眩晕诊断有助7DSADSA是评价锁骨下动脉狭窄程度金标准是评价锁骨下动脉狭窄程度金标准38眩晕与缺血性心脑血管病颈椎病与颈椎退行性变颈椎病与颈椎退行性变u颈椎病颈椎病: :是指颈椎椎间盘组织退行性改变是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发性病理改变累及周围组织及其继发性病理改变累及周围组织( (神经根、神经根、脊髓动脉、交感神经等）并出现相应的临脊髓动脉、交感神经等）并出现相应的临床表现床表现u对于仅有颈椎病的退行性改变，而无相对于仅有颈椎病的退行性改变，而无相应的临床表现者应称为颈椎退行性改变，应的临床表现者应称为颈椎退行性改变，不能诊断为颈椎病不能诊断为颈椎病39眩晕与缺血性心脑血管病颈性眩晕颈性眩晕Ø定义定义: :起源于颈椎的起源于颈椎的, ,以头晕或眩晕为主诉的临以头晕或眩晕为主诉的临床症候群称为颈性眩晕床症候群称为颈性眩晕, ,它通常与颈椎病有关它通常与颈椎病有关, ,但但不完全由颈椎病所致；不完全由颈椎病所致；Ø诊断标准：诊断标准：1 1）椎间盘和椎间关节的退行性变，）椎间盘和椎间关节的退行性变，这是颈椎病的病变基础和先决条件；这是颈椎病的病变基础和先决条件；2 2）在颈椎间）在颈椎间盘退变的基础上，出现邻近组织和结构受累（包盘退变的基础上，出现邻近组织和结构受累（包括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经）；括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经）；3 3）与上）与上述病理学改变一致的临床表现（包括眩晕、述病理学改变一致的临床表现（包括眩晕、VBIVBI等）等）；；4 4）诊断颈椎病时一定要同时具备以上三条，缺）诊断颈椎病时一定要同时具备以上三条，缺一不可。

并排除前庭和中枢相关的一些疾病后方一不可并排除前庭和中枢相关的一些疾病后方可诊断40眩晕与缺血性心脑血管病u脊髓型（椎间盘向后突出压迫脊髓）脊髓型（椎间盘向后突出压迫脊髓）u神经根型（椎间盘向后侧方突出压迫神经根）神经根型（椎间盘向后侧方突出压迫神经根）u椎动脉型（椎间盘向侧方突出压迫椎动脉）椎动脉型（椎间盘向侧方突出压迫椎动脉）u交感型（椎间盘向前方突出压迫交感神经）交感型（椎间盘向前方突出压迫交感神经） 后两型与眩晕关系密切相关后两型与眩晕关系密切相关41眩晕与缺血性心脑血管病不同的分型实际上是由椎间盘突出的方向决定的；不同的分型实际上是由椎间盘突出的方向决定的；椎动脉的在横突孔中走行的，只有当椎间盘完全椎动脉的在横突孔中走行的，只有当椎间盘完全向侧方突出时才可能压迫到血管；从颈椎应力学向侧方突出时才可能压迫到血管；从颈椎应力学角度来看，间盘突出压迫椎动脉，仅为血管外压角度来看，间盘突出压迫椎动脉，仅为血管外压迫因素，导致供血不足很少见；迫因素，导致供血不足很少见；要进一步确诊，应寻找椎动脉受压的证据（要进一步确诊，应寻找椎动脉受压的证据（DSADSA或或MRAMRA），如有椎动脉明显受压且与临床症状一致方），如有椎动脉明显受压且与临床症状一致方能诊断。

能诊断42眩晕与缺血性心脑血管病43眩晕与缺血性心脑血管病u合并不同程度的椎基底动脉供血不足症状，眩合并不同程度的椎基底动脉供血不足症状，眩晕为其主要表现，其发生与头部突然转动明显晕为其主要表现，其发生与头部突然转动明显有关，症状持续时间短暂有关，症状持续时间短暂u常会出现跌倒发作常会出现跌倒发作uX X平片：颈椎间孔变小或颈椎上关节突的骨赘伸平片：颈椎间孔变小或颈椎上关节突的骨赘伸入椎间孔向前突，压迫椎动脉入椎间孔向前突，压迫椎动脉u颈椎横突孔颈椎横突孔CTCT：同侧横突孔变小变形，最短径：同侧横突孔变小变形，最短径<0.5CM<0.5CMuCTACTA、、MRAMRA、、DSADSA可显示椎动脉细小或椎动脉节段可显示椎动脉细小或椎动脉节段性或全程狭窄性或全程狭窄44眩晕与缺血性心脑血管病l根据解剖学特点和颈椎应力学变化，根据解剖学特点和颈椎应力学变化，椎动脉型在临床上亦不多见，仅占椎动脉型在临床上亦不多见，仅占1~3%1~3%；；l不能因头晕和颈椎骨刺增生就诊断不能因头晕和颈椎骨刺增生就诊断颈椎病椎动脉型颈椎病椎动脉型45眩晕与缺血性心脑血管病u交感神经位于椎间盘前方，向前突出直接交感神经位于椎间盘前方，向前突出直接压迫的可能性较小，而椎体不稳的影响较压迫的可能性较小，而椎体不稳的影响较大，尤头部前屈和后仰时明显；大，尤头部前屈和后仰时明显；u星状神经节的交感神经纤维与椎动脉行走星状神经节的交感神经纤维与椎动脉行走一起，如椎体不稳会刺激交感纤维导致交一起，如椎体不稳会刺激交感纤维导致交感兴奋引起椎动脉收缩痉挛导致感兴奋引起椎动脉收缩痉挛导致VBIVBI。

46眩晕与缺血性心脑血管病u症状很多，而体征很少，临床诊断症状很多，而体征很少，临床诊断有难度有难度u除除VBIVBI外常常伴有自主神经功能紊乱外常常伴有自主神经功能紊乱u除颈椎有退行性改变外，还有颈椎除颈椎有退行性改变外，还有颈椎不稳、颈椎椎关节明显增生不稳、颈椎椎关节明显增生u颈交感神经封闭和戴颈围领，症状颈交感神经封闭和戴颈围领，症状可减轻或消失有助于诊断和治疗可减轻或消失有助于诊断和治疗47眩晕与缺血性心脑血管病48眩晕与缺血性心脑血管病49眩晕与缺血性心脑血管病指脑动脉被来源于心脏的栓子堵塞而引起的脑指脑动脉被来源于心脏的栓子堵塞而引起的脑栓塞栓塞病因多种多样病因多种多样, ,常见有常见有: :房颤房颤: :为最常见的原因为最常见的原因20%20%为风湿性瓣膜病为风湿性瓣膜病, ,大部分患者均有心房血栓大部分患者均有心房血栓形成形成70%70%为非瓣膜性房颤为非瓣膜性房颤( (冠心病、甲亢、病窦综合冠心病、甲亢、病窦综合征征) )10%10%为原因不明为原因不明50眩晕与缺血性心脑血管病急性心梗急性心梗2-42-4周发生脑栓塞的比例为周发生脑栓塞的比例为2.5%2.5%，栓子多来源于左，栓子多来源于左心室血栓；运用二维超声心动图可测出心室血栓；运用二维超声心动图可测出1/31/3的心梗的心梗后后2-112-11天左室内存在血栓，脱落导致脑栓。

天左室内存在血栓，脱落导致脑栓典型的临床表现为发作性胸骨后剧烈持续性疼痛典型的临床表现为发作性胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨性窒息样疼痛，特征性心电图改变或心前区压榨性窒息样疼痛，特征性心电图改变和实验室检查诊断并不困难和实验室检查诊断并不困难不典型的临床表现不典型的临床表现——可无典型的心前区疼痛，而可无典型的心前区疼痛，而以眩晕发作为首发症状以眩晕发作为首发症状51眩晕与缺血性心脑血管病急性心梗急性心梗以眩晕首发可能的原因：以眩晕首发可能的原因：老年患者交感神经痛觉纤维病损，使痛觉传入冲动受阻；老年患者交感神经痛觉纤维病损，使痛觉传入冲动受阻；部分由于心脏自主神经功能减退，冠状部分由于心脏自主神经功能减退，冠状A A硬化、痛阈升高，硬化、痛阈升高，对痛觉敏感性下降，尤其是合并糖尿病时，痛阈明显升高；对痛觉敏感性下降，尤其是合并糖尿病时，痛阈明显升高；心排血量下降或严重的心律失常，造成继发性脑供血不足心排血量下降或严重的心律失常，造成继发性脑供血不足导致眩晕发作和其它脑部症状，而掩盖心肌梗死的临床表导致眩晕发作和其它脑部症状，而掩盖心肌梗死的临床表现；现；扩张性心肌病：扩张性心肌病：20-30%可产生慢性房颤，28%的心室内存在血栓脱落导致脑栓。

52眩晕与缺血性心脑血管病瓣膜置换瓣膜置换机械瓣的危险性高于生物瓣；二尖瓣置换后高于机械瓣的危险性高于生物瓣；二尖瓣置换后高于主动脉瓣置换术主动脉瓣置换术心脏外科手术心脏外科手术冠脉搭桥术中的冠脉搭桥术中的5%5%可发生脑栓塞（栓子可能是空可发生脑栓塞（栓子可能是空气、瓣膜组织、主动脉壁上的粥样硬化物质和左气、瓣膜组织、主动脉壁上的粥样硬化物质和左心室血栓等）心室血栓等）感染性心内膜炎感染性心内膜炎占占15-20%15-20%，由于瓣膜上的赘生物脱落导致脑栓塞，由于瓣膜上的赘生物脱落导致脑栓塞53眩晕与缺血性心脑血管病54眩晕与缺血性心脑血管病心源性栓子多数均较小，当较小的栓子进入椎基底动脉系统可停留在椎A、基底A及其分支，临床出现眩晕发作等一过性症状临床表现除眩晕发作等一系列脑部症状外常伴有心房纤颤及其它心功能不全的症状，应进行详细检查55眩晕与缺血性心脑血管病各种心血管病导致的低血压，特别是体位各种心血管病导致的低血压，特别是体位性低血压患者每于卧位突然转为直立时，性低血压患者每于卧位突然转为直立时，可骤然发作眩晕，严重者可引起晕厥发作可骤然发作眩晕，严重者可引起晕厥发作56眩晕与缺血性心脑血管病高血压是缺血性心脑血管病共同的重要的高血压是缺血性心脑血管病共同的重要的危险因素；当血压骤然升高，特别是发生危险因素；当血压骤然升高，特别是发生脑血管痉挛和高血压脑病时可导致脑部血脑血管痉挛和高血压脑病时可导致脑部血管供血不足，灌注量下降而导致剧烈眩晕管供血不足，灌注量下降而导致剧烈眩晕发作；特别见于老年患者，眩晕往往由血发作；特别见于老年患者，眩晕往往由血压升高引起。

压升高引起当眩晕老年患者就诊时应先测量血压，以当眩晕老年患者就诊时应先测量血压，以助于鉴别诊断助于鉴别诊断57眩晕与缺血性心脑血管病眩眩 晕晕发作期发作期间歇期间歇期一般处理一般处理药物治疗药物治疗病因治疗病因治疗寻找病因寻找病因康复治疗康复治疗预防发作预防发作静卧、减静卧、减免刺激控免刺激控制水盐摄制水盐摄入防止并入防止并发症发症镇静、抗晕剂：如安镇静、抗晕剂：如安定类；改善血液循环定类；改善血液循环药：如西比灵；抗胆药：如西比灵；抗胆碱能制剂：如莨菪碱；碱能制剂：如莨菪碱；脱水利尿剂：如速尿；脱水利尿剂：如速尿；营养代谢药：营养代谢药： 如如ATPATP病因明确者，病因明确者，进行相应进行相应处理（如抗处理（如抗感染、手术感染、手术手法复位）手法复位）理疗；体理疗；体疗；重点疗；重点加强；平加强；平衡功能的衡功能的锻炼减免诱因减免诱因增强体质增强体质药物预防药物预防如西比灵如西比灵58眩晕与缺血性心脑血管病(病因治疗病因治疗- -确诊后按缺血性心脑血管病原确诊后按缺血性心脑血管病原则治疗，如溶栓、介入或置放支架等则治疗，如溶栓、介入或置放支架等(对症治疗对症治疗- -针对眩晕进行治疗针对眩晕进行治疗(选择对缺血性心脑血管病和眩晕均有效选择对缺血性心脑血管病和眩晕均有效的疗法和药物的疗法和药物59眩晕与缺血性心脑血管病l近年来应用高压氧治疗范围不断扩大，可作为缺血近年来应用高压氧治疗范围不断扩大，可作为缺血性性CVDCVD伴眩晕的重要辅助治疗伴眩晕的重要辅助治疗l机理机理u改善脑微循环改善脑微循环, ,增加血氧弥散增加血氧弥散, ,促进神经元恢复正常促进神经元恢复正常氧储备和能量代谢过程氧储备和能量代谢过程, ,使其活动趋向正常使其活动趋向正常; ;u对稳定细胞膜及对稳定细胞膜及BBBBBB等功能有保护作用等功能有保护作用, ,降低神经元降低神经元及其纤维进一步损害及其纤维进一步损害u中和毒性损害中和毒性损害, ,促进吞噬作用促进吞噬作用, ,提高机体应激能力提高机体应激能力; ;u高压氧治疗可使颈动脉的血流量下降高压氧治疗可使颈动脉的血流量下降, ,但可增加椎但可增加椎- -基底动脉的供血量基底动脉的供血量, ,使网状结构激活系统的脑干血使网状结构激活系统的脑干血流量和血氧含量增加流量和血氧含量增加, ,有利于椎基底动脉供血不足有利于椎基底动脉供血不足( (或血栓或血栓) )及其眩晕的改善及其眩晕的改善60眩晕与缺血性心脑血管病是一种组织胺的结构类似药，具有是一种组织胺的结构类似药，具有H3H3受体拮抗作受体拮抗作用，抗眩晕药，疗效确切，安全性高，副作用小用，抗眩晕药，疗效确切，安全性高，副作用小的血管扩张类药物。

的血管扩张类药物可选择性增加内耳微循环，调整内耳毛细血管的可选择性增加内耳微循环，调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内通透性，促进内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内耳水肿，出金前庭功能的恢复耳水肿，出金前庭功能的恢复在不影响全身血压的情况下，有效增加脑部血液在不影响全身血压的情况下，有效增加脑部血液循环（循环（VBAVBA血流量增加血流量增加54%54%；颈内动脉血流量增加；颈内动脉血流量增加50%50%）可增加）可增加50%50%流经内耳的血流量，显著改善脑流经内耳的血流量，显著改善脑和内耳功能和内耳功能降低和抑制前庭神经元的电活动，增加大脑的兴降低和抑制前庭神经元的电活动，增加大脑的兴奋性，促进中枢和周围前庭神经元活性恢复平衡奋性，促进中枢和周围前庭神经元活性恢复平衡61眩晕与缺血性心脑血管病­机制:à强烈血管扩张作用, ,改善大脑、小脑、脑干和内耳微循环à调整内耳毛细血管通透性, ,促进内耳淋巴液的分泌和吸收, ,消除内耳水肿à抑制组织胺释放, ,产生抗过敏作用62眩晕与缺血性心脑血管病不是一种镇静剂，不会影响眩晕患者的前不是一种镇静剂，不会影响眩晕患者的前庭代偿过程；庭代偿过程；剂量剂量1818–36mg/36mg/日日×2×2–4 4周，对脑血管性眩周，对脑血管性眩晕者适当延长；晕者适当延长；适应证：对各种原因引起的眩晕均有效，适应证：对各种原因引起的眩晕均有效，尤其对耳源性眩晕及尤其对耳源性眩晕及CVDCVD眩晕效果好。

眩晕效果好63眩晕与缺血性心脑血管病机制: : è 选择性Ｃａ2++2++通道阻滞剂è 抑制血管收缩, ,降低血管阻力è 降低血管通透性, ,减轻膜迷路水肿è 改善脑干及内耳微循环剂量: : 5-10mg / 5-10mg /日 ×1×1个月个月￿￿64眩晕与缺血性心脑血管病¤机制: :γγ- -氨基酸氨基酸T T受体抑制受体抑制剂剂, ,可抑制前庭神可抑制前庭神经经核活性核活性, ,有抗焦有抗焦虑虑、、镇镇静及肌肉松弛静及肌肉松弛作用作用剂剂量：量：口服口服5-10mg/5-10mg/次次 2-3/2-3/日日; ;若呕吐若呕吐严严重重改用改用10mg10mg缓缓慢静注慢静注65眩晕与缺血性心脑血管病 组方组方 由黄芪、地龙、全蝎、水蛭，当归、由黄芪、地龙、全蝎、水蛭，当归、 川芎、丹参、赤芍、红花、桃仁、川芎、丹参、赤芍、红花、桃仁、 乳香、没药、桑枝、牛膝、桂枝、乳香、没药、桑枝、牛膝、桂枝、 鸡血藤共十六味药组成鸡血藤共十六味药组成66眩晕与缺血性心脑血管病君君 黄芪，性味甘温，能大补元气，黄芪，性味甘温，能大补元气，使元气充盛。

方中重用黄芪，发挥使元气充盛方中重用黄芪，发挥益气活血之效，通过补气使元气益气活血之效，通过补气使元气充盛，达到气行则血行之功充盛，达到气行则血行之功佐佐 当归、川芎、丹参、赤芍、红花当归、川芎、丹参、赤芍、红花等十味活血化瘀药，功效各有等十味活血化瘀药，功效各有特点，共助君、臣药疏通瘀阻之力特点，共助君、臣药疏通瘀阻之力臣臣 水蛭、地龙、全蝎，水蛭、地龙、全蝎，取其药性善走，能搜剔络中取其药性善走，能搜剔络中之邪、发挥通经透络之功效之邪、发挥通经透络之功效使使 桂枝、牛膝桂枝温经通脉，桂枝、牛膝桂枝温经通脉，促进全方化瘀通络牛膝逐瘀血，促进全方化瘀通络牛膝逐瘀血，通经络，引血下行两者共为使药通经络，引血下行两者共为使药67眩晕与缺血性心脑血管病用于气虚血滞、脉络瘀阻证：用于气虚血滞、脉络瘀阻证：•中中风风( (中中经经络络) )，，症症见见：：半半身身不不遂遂、、肢体麻木、口眼歪斜、言语不清等肢体麻木、口眼歪斜、言语不清等 脑梗塞属此证候者脑梗塞属此证候者 益气活血、化瘀通络益气活血、化瘀通络68眩晕与缺血性心脑血管病l 脑心通的作用脑心通的作用 调脂、调脂、稳定动脉粥样硬化斑块稳定动脉粥样硬化斑块、、抗凝、抑制血小板黏附聚集与血栓形抗凝、抑制血小板黏附聚集与血栓形成：成：• 改善血管内皮功能　抑制血管内膜增殖　解除血管痉挛　保护内皮和微血管的完整性 69眩晕与缺血性心脑血管病µ机理：ð改善血液循环，增加脑血流作用ð调节神经递质，抗细胞调亡，改善神经元代谢ð抗血小板活化，降低血粘度ð抗自由基，提高机体免疫功能ð——上述药理作用使它的临床用途大为扩展µ剂量 ￿•金纳多 口服1-2# 3/1-2# 3/日；静滴4 4支（70mg70mg） 加入250ml250ml生理盐水70眩晕与缺血性心脑血管病71眩晕与缺血性心脑血管病。