JSGEJSH肝硬化循证临床实践指南2020.docx

JSGE/JSH肝硬化循证临床实践指南2020 （全文）2020年日本胃肠病学会（JSGE ）联合肝脏病学会（JSH ）修订了第三 版肝硬化循证临床实践指南，内容包括肝硬化及其相关并发症在临床 实践管理中的方方面面，除了涉及临床问题（CQ），还包括背景问题（BQ）和未来硏究问题（FRQ）BQ1-1.肝硬化的病因和发病机制是什么？•肝硬化是在肝细胞坏死和再生导致肝血窦纤维化和窦壁毛细血管化 的过程中形成的肝实质减少、纤维化和异常重建引起的血流障碍、 门体分流引起门脉高压；腹水；肝性脑病；肺、肾、心功能障碍；和 低钠血症肝硬化是肝细胞癌的高危因素在日本，丙型肝炎病毒（HCV ）仍然是导致肝硬化的主要原因然而，HCV作为肝硬化病因 的占比正在降低非病毒性肝硬化，如酒精相关疾病和非酒精性脂肪 性肝炎，在日本已成为肝硬化增长的病因FRQ1-1.慢加急性肝衰竭（ACLF）的发病机制是什么？• ACLF是肝硬化患者的急性失代偿阶段，经由一些触发因素发展和 恶化，并在28天内导致肝衰竭虽然ACLF进展的确切发病机制尚不 清楚，但多器官衰竭且死亡率高往往需要多学科治疗在日本，关于 ACLF诊断标准的草案已经得到通过，并且将在全国范围内开展硏究， 以阐明ACLF的发病机制、预后和治疗。

肝硬化的诊断BQ2-1.血液生化检查和影像学检查对肝硬化的诊断有用吗？•根据多项血液检查和弹性成像评估肝脏硬度来确定纤维化评分，有助于肝硬化的诊断营养治疗BQ3-1.营养不良和肥胖是否影响肝硬化患者的预后？•需要采取适当的措施，如营养治疗，因为营养不良和肥胖会影响肝 硬化患者的预后BQ3-2. 睡前加餐 ( late-evening snack , LES )影响肝硬化患者的病理学状况吗？• LES可改善肝硬化患者的病理学状况BCAA ）对改善肝硬化的发病机制有效吗？•如果肝硬化患者出现蛋白质能量营养不良，应使用 BCAABQ3-4.肝硬化患者推荐的能量/蛋白质摄入■是多少？•在没有葡萄糖不耐受的情况下，每日能量摄入基于 25〜35kcal/kg（标准体重）；在没有蛋白质不耐受的情况下，每日蛋白质需要量基于 1.0~1.5g/kg （包括 BCAA 制剂）CQ3-1.糖尿病影响肝硬化的发病机制吗？•糖尿病和糖代谢异常对肝硬化的病理生理学有负面影响，如并发症 加重和肝癌发生；因此，推荐进行适当的治疗和干预 （强推荐，证据水平A）CQ3-2.分次就餐和饮食习惯是否影响肝硬化患者的病理学？•肝硬化患者推荐分次就餐（每日4〜7次）和LES。

强推荐，证据水平B）抗病毒治疗乙型肝炎BQ3-5.哪些乙型肝炎病毒（HBV）相关标志物可以预测预后？• HBV DNA水平是预测预后和发生肝细胞癌（HCC）的标志物核 心相关抗原是在自然病程中和核苷（酸）类似物治疗过程中发生 HCC 的标志物CQ3-3.核苷（酸）类似物治疗HBV对肝硬化患者有效吗？•核苷（酸）类似物治疗可改善肝纤维化和肝功能，抑制HCC的发生 因此，对于失代偿期和代偿期肝硬化患者，推荐采用核苷（酸）类似物治疗强推荐，证据水平A）丙型肝炎BQ3-6.持续性病毒学应答（SVR）是否改善肝硬化患者的纤维化？•获得SVR时肝纤维化能得到改善CQ3-4.是否推荐对获得SVR的肝硬化患者进行HCC监测？•对于获得SVR的肝硬化患者，推荐使用影像学和血清肿瘤标志物测定进行监测强推荐，证据水平A）CQ3-5.哪些肝硬化患者推荐使用直接抗病毒药物（DAA）?•推荐肝硬化患者使用DAA，除了预后不良病例强推荐，证据水 平A）抗纤维化治疗CQ3-6・除了抗病毒治疗外，病毒性肝硬化还有哪些抗纤维化治疗？•没有抗纤维化治疗证实有效，但代偿期肝硬化患者可以考虑使用血 管紧张素转换酶（ACE ）抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。

证据水平C）删毒性肝硬化的治疗BQ3-7.戒酒能否改善酒精性肝硬化的纤维化和预后？•长期戒酒可改善酒精性肝硬化的预后CQ3-7.皮质类固醇治疗能否减轻肝纤维化并改善自身免疫性肝炎和 肝硬化患者的预后？•建议对患有活动性自身免疫性肝炎相关肝硬化的患者进行皮质类固醇治疗，因为应答者预计可减轻纤维化并改善预后弱推荐，证据水平B）CQ3-8.药物治疗能否改善原发性胆汁性胆管炎（PBC）相关肝硬化的纤维化和预后？•熊去氧胆酸（UDCA）已被建议用于PBC相关肝硬化，因为它具有改善预后的潜力弱推荐，证据水平B）CQ3-9.药物治疗能否改善原发性硬化性胆管炎（PSC）相关肝硬化的纤维化和预后？• UDCA可在个别病例中考虑使用，但其对PSC相关肝硬化的疗效尚未明确证据等级C）•皮质类固醇不能改善PSC相关肝硬化的预后，不推荐使用强推荐，证据水平A）FRQ3-1.除了戒酒，还有其他治疗酒精性肝硬化的方法吗？•可通过减少饮酒来降低危害，但其在肝硬化患者中的有效性还需在 未来的硏究中进行检验FRQ3-2・是否有任何药物疗法可以改善非酒精性脂肪性肝炎 （NASH ）相关肝硬化患者的肝纤维化？•目前还没有可以改善NASH相关肝硬化患者肝纤维化的药物疗法。

食管胃底曲张静脉破裂出血和门脉高压BQ4-1.上消化道内镜检查的红色征（RC征）是否是食管和胃底静脉曲张出血的危险因素？•上消化道内镜检查的RC征是食管和胃底静脉曲张出血的危险因素 之一BQ4-2.腹部超声、腹部对比增强计算机断层扫描（CE-CT）和磁共振成像 （MRI）对诊断门脉高压有用吗？•这些成像方法有助于诊断门脉高压CQ4-1.哪些药物可用于预防食管胃底静脉曲张破裂出血？•建议使用非选择性B -受体阻滞剂、单硝酸异山梨酯或两种药物联合来预防食管胃底静脉曲张破裂出血弱推荐，证据水平B）CQ4-2.血管活性药物治疗食管胃底静脉曲张破裂出血有效吗？•血管活性药物，如特利加压素和奥曲肽，已被提议用于控制食管静脉曲张破裂出血弱推荐，证据水平B）CQ4-3.哪些药物可用于治疗门脉高压性胃病（PHG)?•非选择性B-受体阻滞剂已被提议用于PHG的治疗弱推荐，证据水平B）CQ4-4.抑酸药物对预防肝硬化患者的胃肠道出血有用吗？•建议短期使用抑酸疗法以预防食管胃底静脉曲张破裂出血的复发弱推荐，证据水平B）CQ4-5.内镜下静脉曲张套扎术（EVL）或内镜下注射硬化疗法（EIS）哪种方法更有助于预防食管静脉曲张的复发？• EVL和EIS均建议用于治疗。

弱推荐，证据水平C）CQ4-6.球囊阻塞下逆行经静脉闭塞术（BRTO）对胃静脉曲张和脑病有用吗？•建议使用BRTO来预防孤立性胃静脉曲张再出血弱推荐，证据等级C）•还建议对大型门体分流术引起的肝性脑病进行 BRTO弱推荐，证据等级C）CQ4-7.注射氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）预防胃底静脉曲张（GV）出血是否能提高患者的生存率？•对于从未发生GV出血的患者，注射NBCA可提高生存率然而， 对于已经发生过GV出血的患者，不建议注射 NBCA，因为BRTO在 预防胃底静脉曲张破裂再出血方面优于注射 NBCA弱推荐，证据 等级C）腹水BQ4-3.什么对肝硬化腹水和自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断有用？•血清-腹水白蛋白梯度（SAAG ）是诊断肝硬化腹水的有用指标，当 SAAG>1.1g/dL表明门脉高压与腹水形成有关，具有较高的准确性 但也有例外；因此，有必要从整体上明确原因腹水中性粒细胞计数 与细菌培养相结合有助于SBP的诊断BQ4-4.限制食盐量对肝硬化腹水有效吗？•适当限制食盐摄入量至不影响食欲的水平（5~7g/天）是有效的BQ4-5.白蛋白输注治疗肝硬化腹水有效吗？•在低白蛋白血症患者中，白蛋白与利尿剂联合应用可促进腹水消失， 减少腹水复发，降低并发症发生率，改善预后。

•大容量穿刺抽液期间给予白蛋白可预防循环功能障碍和改善预后（见 BQ4-8 ）• SBP或1型肝肾综合征（HRS-AKI ）患者使用白蛋白可有效改善预 后BQ4-6.如何使用螺内酯和袢利尿剂有效治疗肝硬化腹水？•当初始单药治疗肝硬化腹水时，螺内酯应作为一线疗法如果单用 螺内酯治疗效果不理想，推荐联合使用螺内酯和袢利尿剂，以预防大 剂量螺内酯相关的不良反应先螺内酯单药治疗后序贯添加袢利尿剂， 以及联合使用螺内酯和袢利尿剂作为初始疗法的优越性尚未明确BQ4-7.血管加压素V2受体拮抗剂可用于肝硬化腹水的治疗吗？•血管加压素V2受体拮抗剂与常规利尿剂（螺内酯加或不加呋塞米） 的联合使用可用于治疗肝硬化腹水BQ4-8.大容量穿刺抽液（LVP）对难治性腹水患者有用吗？• LVP有助于腹水的治疗腹腔穿刺抽液术被推荐为利尿剂抵抗腹水 患者的一线治疗方法这些患者可能发生穿刺抽液诱导的循环功能障 碍（PICD ）；因此，推荐联合应用白蛋白输注以预防 PICDBQ4-9.腹腔静脉分流术（PVS）对难治性腹水患者有用吗？•对于没有其他治疗选择的难治性腹水患者，应在谨慎评估并获得知情同意后进行PVSBQ4-10.肝硬化的预后是否因SBP或其他感染而恶化？•预后可能恶化。

SBP发病后1年的生存率约为40%CQ4-8.预防性抗生素对严重肝硬化腹水患者有用吗？•根据感染风险，推荐使用预防性抗生素弱推荐，证据水平B）CART ）对难治性肝硬化腹水者有用吗？•可能与LVP伴白蛋白输注一样有用，建议用于此类患者的治疗弱 推荐，证据水平B）CQ4-10.肝硬化腹水何时给予加压素V2受体拮抗剂合适？•对于常规利尿剂无效的肝硬化腹水患者，推荐在肾功能得以保留的 早期阶段开始服用托伐普坦，不增加螺内酯的剂量（25〜50mg/天）， 同时使用或不使用袢利尿剂，如呋塞米（20~40mg/天）强推荐， 证据水平B）FRQ4-1.哪些因素可以预测加压素V2受体拮抗剂对肝硬化腹水的疗 效？•可预测托伐普坦疗效的因素包括尿素氮值和反映肾功能的尿钠排泄/浓度FRQ4-2.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）对肝硬化患者的难治性 腹水有用吗？• TIPS在腹水控制和生存率方面比LVP加白蛋白输注治疗肝硬化相 关难治性腹水更有效，但也更容易引起肝性脑病支架和技术的改进 提咼 了治疗效果肝肾综合征（HRS ）BQ4-11.肾功能不全会恶化肝硬化患者的预后吗？•肾功能不全会恶化肝硬化患者的预后。

BQ4-12.肝移植能改善HRS的预后吗？•肝移植能改善HRS的预后CQ4-11.有没有能有效治疗HRS的药物？•目前，建议联合使用去甲肾上腺素和白蛋白 （弱推荐，证据水平B）FRQ4-3.超声检查对HRS的诊断有用吗？•尽管超声检查对HRS的诊断没有帮助，但多普勒超声检查可能有助 于预测发生HRS的风险FRQ4-4. TIPS对HRS的治疗有用吗？•在恰当选择的患者中，TIPS可改善肾功能，减少腹水，并有望改善 预后肝性脑病BQ4-13.不可吸收性合成双糖对肝性脑病有用吗？•不可吸收性合成双糖是有效的，应作为肝性脑病的基本治疗BQ4-14. BCAA相关药物治疗肝性脑病有效吗？• BCAA相关药物对肝性脑病的治疗是有效的CQ4-12.隐性肝性脑病是否需要治疗？•建议对有发展为。