临床误诊漏诊原因分析.docx

临床误诊漏诊原因分析分析误诊漏诊原因从中吸取教训，对提高临床诊断水平和医疗质量的提高有益，因此认 真寻找其原因很有必要这些原因常被疏忽，临床工作中，结合有关文献的学习，对其常见 原因初步归纳如下1. 不重视病史的采集随着现代医学发展辅助检查的广泛应用，过分依赖实验室检查和器械检查资料，不重 视询问病史：病史问得、写得简单、空洞从病史中根本得不到有关起病诱因、发病形式、 主要病情和病程的演变、诊断、鉴别诊断、治疗反应等情况，因而无法进行深入细致的分析 特别是在临床实践过程中，不将询问和书写病史当做技术锻炼的好机会，而看成是负担，因 而草率从事；忽视对以往和本次发病有关的病史及不典型的症状的询问；忽视对流行病学、 遗传因素、营养与保健、精神情绪等方面的询问；忽视女性患者的月经及有关妇科病史的询 问对危重急诊，询问时则抓不住重点，关键问题往往被主症掩盖因而误诊对疑难复杂病 例，询问病史缺乏广度与深度还有缺乏采问病史的知识和艺术等诸如此类的问题使原 始资料不全，难以作深入细致的分析与讨论，造成误诊漏诊在现代高科技的检查手段，如 CT、核磁、彩超、电子内窥镜以及生化检验的今天在相当时期内病史仍然是门诊、急诊与 日常查房的最基本资料，可能永远也难以为其他方法所替代。

任何医院都不应该忽视病史 材料是医疗质量内的指标，是临床科研的依据，是医生业务水平的反映，对其采集与书写更 是培训青年医生的主要项目，是青年医生的基本功，是中年医生为提高诊断水平的手段，也 是老年医生要充实探索的课题有人统计，临床上约半数以上的疾病，通过详细询问病史就 能初步得出正确的诊断1958年Malney氏再次强调一句老的格言：“诊断70%依靠病史， 20%依靠物理检查，仅10%依靠特殊检查某些疾病的早期，患者仅有自觉症状而缺乏客 观体征，这时体检、实验室检查，甚至器械检查都可能一无所获，而询问病史常可提供诊断 线索故制止草率应付而内容空洞徒有形式的病历，对防止误诊至关重要2. 不重视按正规要求操作进行体格检查常常遗漏重要体征，造成误诊漏诊有的医生道理上懂得体检对诊断的重要性，但在 临床实际工作中却并未引起足够重视如体检不认真，只满足于1〜2个阳性体征发现，就 草率地停止对其他部位进行检查；临床上对腹痛的检查，腹股沟区及阴囊部位的检查常易疏 忽和遗漏；不坚持望、触、叩、听的的检查程序；不按正规的要求操作，即没有按体检的规 程顺序，没有变换体位等进行体检，致使检查混乱，遗漏阳性体征。

一些必须做的检查没有 做，致使漏诊如有一例女性患者，20岁，粘液性大便，按痢疾治疗8个月之久，医生忽 视了肛门检查，终因确诊为直肠癌晚期，失去了手术治疗机会由此可见，由于体检的失误 会耽误患者的治疗或危及患者的生命，必须引起重视另外1例男性56岁，因车祸肇事伤 及胸部，当时检查只注意了局部检查，而忽视了腹部检查后因发现失血性休克血性腹膜炎， 而行急诊手术，挽救了患者的生命体检是诊断疾病不可缺少的步骤，是病史的验证与补充， 这项基本功的掌握对提高医疗质量有十分重要的意义既要从头到足系统地检查，更要围绕 病史与体检所见进行重点与追踪检查为使检查准确、细致与全面，为防止失误，可以系统 地反复地检查，以排除因体位、空腹、饱餐、排便、排尿前后等因素的影响，也可以参照器 械或辅助检查的结果，再行检查，还可以在别人检查所见后自己再去检查以比较结果，更需 要在病情变化时反复系统检查，这样，不仅可以大大减少误诊的可能，这也是锻炼和提高体 检基本功的一个很好的方法3. 没有正确地对待辅助检查及其结果不恰当地选择辅助检查项目及检查时间，没有反映出关键性病情，因而影响病情分析， 造成误诊漏诊有的医生但凭经验看病，提倡少化验、少检查，不仅未能充分及时地利用辅 助检查，就是必要的辅助检查也常被忽视。

如对怀疑脑血管疾病或其他中枢神经系统病变时， 忽视了慎重地做腰穿脑脊液检查，因此缺乏正面证实与反面否定的两手资料，影响确诊有 的医生诊断的思维能力与掌握辅助检查的知识欠缺，对辅助检查一次阴性就否定诊断对实 验室、心电图、X线及超声波等检查不作必要复查，因而缺乏动态观察，造成误诊漏诊如 伤寒早期，检查一次肥达氏反应呈阴性就放弃诊断；对肝脓肿早期，一次超声波检查未发现 液平就否定诊断过分相信辅助检查，依赖辅助检查确定诊断，片面强调个别项目的检查结 果而确定诊断如具有疟疾典型的临床表现的病例，只因起初的血涂片未找到疟原虫而不予 抗疟，直到以后检查到疟原虫才开始投药，延长了病程还有实为急性阑尾炎、宫外孕病例， 只因大便检查有脓细胞而片面强调和相信大便检查结果，诊断为急性菌痢而误诊没有考虑 大便镜检有脓球还会受其他因素的影响对于各项辅助检查的资料，忽视其同临床表现的联 系，仅局限于某种检查的阳性或阴性结果，因而难以作出全面合理的分析自己作出的诊断 不能完全解释检查所得的资料时，不深究，也不采用其他特殊的检查，仅根据阴性或阳性结 果来确定如腹部发现包块，X线提示有肿块即认为是腹腔肿瘤，后经手术证实为腹腔结核 性粘连包块而误诊。

随着医学科学的发展，实验室及其他辅助检查项目日益增多，临床医生 应该根据医院辅助科室的具体条件、检查费用、诊断价值与患者的症状作全面考虑，选择应 该检查的项目，作为印证与核实诊断的材料一方面要避免无视实际病情，只凭片面的经验 而主张不做检查的倾向，同时也必须避免盲目依靠辅助检查而采取滥开化验单、随意作其他 检查的不负责任的态度对每一项检查结果都要列为分析病情的重要内容，切忌偏信检查结 果而不结合临床表现对检查所得的阴性或阳性结果分析，要结合病情除外可能有的干扰因 素的影响（包括检查技术本身在内的因素）总之，以正确的态度对待辅助检查及其结果， 对减少误诊漏诊是大有益处的4. 对疾病的认识不足因对诊断标准不熟悉，可将确己具备条件的病例误诊；疾病的早期主要症状及体征尚 未出现，临床表现常与其他疾病相混淆，此时对其没有足够的警惕；刚发病就给予不适当的 治疗，因而干扰病情发展，使症状相对较轻，这些都容易误诊另外对疾病各种不典型表现 认识不足，或对某些疾病出现的少见症状及特殊临床表现认识不足也易造成误诊对于少见 病而临床表现又较为复杂者或虽是常见病因临床表现多样而缺乏特征性者，也往往容易误诊 漏诊。

例如我们将1例因不规则发热伴有乏力、食欲不振、肝脏肿大、血胆红素及血清谷丙 转氨酶升高的金黄色葡萄球菌败血症患者（经血培养证实），误诊为急性无黄疸型肝炎长达 10天结合本病误诊，以下教训是值得记取的；片面的将本病早期的临床表现、化验结果， 简单地同急性无黄疸型肝炎的表现联系在一起；对金葡菌败血症的可能发生缺乏警惕；不正 规治疗使毒血症状相对减轻，致使诊断困难；金葡菌败血症所致的不典型表现认识不足，没 有考虑到金葡菌败血症时肝脏损害并非罕见，血胆红素和血清谷丙转氨酶均可增高此外， 还有1例隐球菌性脑膜炎被误诊为结核性脑膜炎，就是因为隐球菌脑膜炎临床表现复杂，缺 乏特异性的临床表现两者起病、临床症状、体征和脑脊液改变非常相似，加上本病又比较 少见因而造成误诊我们认识到，广泛地阅读文献，掌握必要的知识以提高认识水平，才能 敏锐地侦察病情，积极寻找关键性征象，作到早期诊断临床医生还应该具备多学科理论知 识除熟悉本专业理论知识外，也要对其他学科常见病的特点有所了解只有这样，在诊断 疾病的过程中才能思路开阔，而不局限于本科疾病因此，外科医生掌握其他科常见病的知 识是减少误诊漏诊的另一个关键，否则心中无数，即使是典型病例也可能被长期误诊。

5. 对病情缺乏系统观察没有全面地了解病情，仅依某个阶段性表现确定诊断，亦可致误诊漏诊因此，充分 掌握病情，严密观察病程非常重要，这可以帮助我们发现暂时隐匿的重要病症和体征，还能 发现未出现的极期病情，有利于诊断观察的内容除常规病程改变外，还要观察每种疾病的 重点变化，同时也要系统复查各项辅助检查指标的动态变化，追踪观察6. 医生的主观臆断和对病情缺乏全面的分析由于主诊医生的思维方法主观片面，先入为主，过份强调或满足于某些个别症状与体 征，以之作为诊断依据，而忽略了其他重要病史和检查结果而误诊有的主诊医生不愿听取 其他医生相反的诊断意见；或对他人的意见不作认真思考；或不以发展的眼光来看待病情变 化，对原来的诊断未作重新的估计和修正，致使诊断一误再误主诊医生临床经验不足，分 析片面，满足于个别医学文献的引证，以之作为诊断证据，而忽视了在一般情况下要从绝大 多数的医学文献报道中引证以之作为诊断依据，因而误诊另外对所获的资料，缺乏结合临 床的综合分析与讨论，而常偏重于表面现象，机械地按图索骥，作出了错误诊断临床医生 除加强基础医疗知识学习和广泛阅读医学文献外，必须培养唯物辩证的临床思维方法，加强 对工作的责任心。

这是减少误诊漏诊和提高医疗质量的基本条件只要对于临床上出现的任 何可疑现象都作认真的分析研究，态度科学，处事严谨，再结合治疗试验，误诊漏诊情况就 一定会大大减少7. 固步自封和盲从自认为有一定的临床经验，对诊断常见病掉以轻心，有手到病除、不在话下的思想， 忽视了不少疾病存在着许多亚临床或变异性临床表现和解剖位置的变异，致使误诊漏诊对 有些长期慢性拟诊病例，不愿意去思考与诊断不符合的临床问题，对以往的诊断不发生疑问， 因而长期误诊还有自己未去进一步询问、检查、分析，盲目相信其他医院的诊断与误诊 临床上被误诊漏诊的疾病，从资料上看绝大多数是常见病，即所谓的“简单”病，而特殊少 见的病例毕竟只占及少数，故进一步加强对常见病的学习和研究是十分必要的即使经验比 较多的医生对常见病的诊断也不能固步自封，应该不断总结工作，以丰富自己临床经验对 临床表现不典型、经过观察与治疗而效果不佳者，应考虑是否有其他疾病的可能，以免延误 诊断浅谈医院误诊的法律责任一、误诊的概述1. 临床误诊的涵义：临床误诊是指医生在临床医疗工作中因主观或客观因 素的影响作出了不符合或不完全符合病情的结论，即医生在认识疾病过程中期望 认识其本质而实际与疾病本质发生了偏离的现象，即医院丧失了应有的判断能 力，而给患者带来了不必要的损害。

2. 临床误诊的分类：临床误诊可以分为两大类，一类责任性误诊，另一类 是技术性误诊，无论责任性误诊或技术性误诊，其性质者属于医疗过失，前者是 失责行为，后者是技术行为责任性误诊是指医务工作人员不负责任导致误诊，该成立的前提需有过 失，包括过于自信的误诊和疏忽大意的误诊；技术性误诊是指医务人员因缺乏应 具备的技术和经验导致的误诊因此，判断是否误诊误治要从两个角度去考虑， 一是医生在诊断中有无不负责任的行为，例如不认真询问病史、不详细进行体格 检查、不认真分析病情、不完成应该进行的检查项目、过于自信不听取他人意见， 鲁莽行事不向上级医师请求汇报，不顾病性疑难危重不及时会诊、转诊而酿成误 诊误治二是医生不钻研业务，技术水平低下，与其技术职务完全不相称，对可 以认识的疾病未能认识，对可以治疗的疾病造成误治，使病人疾病不愈，甚至加 重3. 误诊的主要表现：①将“无病”诊断成“有病”；②将“有病”诊断 成“无病”；③将“此病”诊断为“彼病”所有这些误诊都给患者带来了 不必要的损害，增加和延长了病人的痛苦和经济负担二、误诊承担法律责任的前提及条件何种情形下的误诊才应承担法律责任？客观上讲，基于病理的高度复杂性， 医院的误诊是正常现象，如果凡是误诊造成人身损害或精神损害，就让医院无条 件承担赔偿责任，即医疗风险完全让医院承担，显然是不合理的。

误诊是否应当 承担责任呢？不能简单作出是或否的回答，应当按照是否具备侵权民事责任构成 要件判定误诊是否存在过错（过失）是医院承担法律责任的必要前提按照医疗事 故处理条件49条规定，不属医疗事故的医疗机构不承担赔偿责任，然而，不属 医疗事故不一定不。