肠易激综合征中医诊疗共识意见.docx

肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）是消化科的常见病和多发病近年来， 肠易激综合征作为中医药治疗的优势病种之一在证候规律研究、辨证治疗方法等诸多方面取 得了不少进展［1-2］2008年开始，中华中医药学会脾胃病分会组织成立全国专科专病“肠易 激综合征中医诊疗协作组”和“肠易激综合征中医诊疗共识意见”起草小组，在充分地讨论后， 依据循证医学的原理，结合国内外现有诊治指南和中医的诊疗特点广泛搜集循证资料，并先 后组织国内中医消化病专家就肠易激综合征的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等 一系列关键问题按照国际通行的德尔斐法进行了 3轮投票，制订了“肠易激综合征中医诊疗 共识意见（草案）”2009年10月16-19日，中华中医药学会脾胃病分会第21届全国脾 胃病学术会议在深圳召开，来自全国各地的近百名中医消化病学专家对共识意见（草案）再 次进行了充分地讨论和修改，并以无记名投票形式通过了《肠易激综合征中医诊疗共识意 见》核心专家组于2010年1月9日在北京进行了最后的审定现将全文公布如下，供国 内同道参考概念及主要发病机制1. 定义肠易激综合征是指一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和（或）大便性状异常 的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。

属于中医“泄泻”、“便秘”、 “腹痛”范畴2. 流行病学 肠易激综合征发病率很高，是一种最常见的功能性胃肠病各地研究的报道 显示IBS是一种世界范围内的多发病，我国城市的患病率约为5%左右，在欧美国家则为1 0%-20%［3］本病可发生于任何年龄，但以青壮年为多,多数研究显示女性发病率高于男性⑷ 肠易激综合征是继感冒之后的第二大常见疾病，仅美国每年治疗IBS的相关费用就达300 亿美元［5］在我国，IBS患者在消化专科门诊中就诊的比例达20%-50%⑹3. 发病机制一般认为IBS是一种多因素引起的疾病，其病因和发病机制尚未完全阐明I BS的病理生理学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常，而造成这些变化的机制尚未完全阐 明已知心理社会因素与IBS发病有密切关系目前对其病因和发病机制的研究也从多方 面开展，其病理生理学基础主要包括以下几个方面：肠道动力和肠道平滑肌功能障碍、内脏 感觉异常、脑-肠轴机制、精神心理因素、消化道激素及全肠道感染、小肠细菌过度生长或 小肠细菌移位等［7-8］4. 病因病机 本病的发生多由素体脾胃虚弱或久病伤脾；饮食不节，损伤脾胃；情志不遂， 肝气郁结，久则横逆犯脾；水湿不行，痰湿内阻；日久失治，损伤脾肾等所致。

诸多原因导 致脾失健运，运化失司，形成水湿、痰瘀、食积等病理产物，阻滞中焦气机，导致肠道功能 紊乱；肝失疏泄，横逆犯脾，脾气不升则腹胀、腹泻；若腑气通降不利则腹痛；肠腑传导失 司则便秘因此，本病病位在肠，涉及肝、脾、肾三脏，脾胃虚弱和肝气疏泄障碍存在于肠 易激综合征发病的整个过程，肝郁脾虚是导致肠易激综合征发生的重要因素［9-13］诊断1. 临床表现［14-15］肠易激综合症主要临床表现是腹部不适或腹痛，与排便相关根据罗马 III诊断标准肠易激综合征的主要症状包括腹痛频率、腹痛伴排便异常、排便后腹痛缓解及黏 液便等有详细的描述询问病史时需了解：①腹痛部位及其程度和频度；②症状的发生与排 便的关系，有无夜间出现症状以及症状与体位的关系；③与进餐有无关系，有无体质下降以及营养状况变化；④患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量；⑤有无重叠症状， 如烧心、反酸、焦虑、抑郁等；⑥引起腹泻或便秘的可能病因，注意有无报警征象报警征 象包括：发热、消瘦、贫血、腹部包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄＞40岁的初发病者、 有肿瘤（结肠癌）家族史等对有报警征象者建议及时行相关检查对有精神心理障碍者， 也建议及时进行心理评估，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。

2. 相关检查［14-15］对初诊的肠易激综合征患者应在详细米集病史和进行体格检查的基础上 有针对性地选择辅助检查一般情况良好、具有典型IBS症状者，粪便常规（红、白细胞、 隐血试验、寄生虫）为必要的检查，可视情况选择相关检查，也可先予治疗，视治疗反应， 有必要时再选择进一步检查建议将结肠镜检查做为除外器质性疾病的重要手段其他辅助 检查包括全血细胞计数、粪便潜血及镜检、粪便培养、肝、肾功能、红细胞沉降率等生化检 查、腹部超声检查和消化系统肿瘤标志物检测，必要时行腹部CT扫描，钡剂灌肠检查酌情 使用对诊断可疑和症状顽固、治疗无效者，应有选择地做进一步的检查：血钙、甲状腺功 能检查、乳糖氢呼气试验、72h粪便脂肪定量、胃肠通过时间测定、肛门直肠压力测定等对 其动力和感知功能进行评估，指导调整治疗方案3. 诊断标准IBS罗马III诊断标准［15］：反复发作的腹痛或不适，最近3个月内每个月至少 有3天出现症状，合并以下2条或多条：①排便后症状改善；②发作时伴有排便频率改变；③ 发作时伴有粪便性状（外观）改变诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准IBS诊断多依赖于临床症状，“报警症状”不归咎于IBS,但可伴随发生，如果无报警症状， 不须过多检查，即可做出诊断。

患者临床表现个体差异性大，根据IBS患者的主要症状特 点以及病理生理基础将IBS分为4个亚型，对临床治疗将有一定帮助在IBS的诊断中还 需注意与功能性消化不良functional dyspepsia， FD）等胃肠功能性疾病的重叠4. 中医病名 以腹痛、腹部不适为主症者，应属于中医“腹痛”范畴，可命名为“腹痛”；以 大便粪质清稀为主症者，应属于中医“泄泻”的范畴，可命名为“泄泻”；以排便困难、粪便 干结为主症者，应属于中医“便秘”范畴，可命名为“便秘”5. 证候分类标准5.1脾虚湿阻证 主症：①大便时溏时泻；②腹痛隐隐次症：①劳累或受凉后发作或加重；② 神疲纳呆，四肢倦怠；③舌淡，边有齿痕，苔白腻；④脉虚弱证候确定：主症必备，加次 症两项以上即可诊断5.2肝郁脾虚证主症：①腹痛即泻，泻后痛减，发作常和情绪有关；②急躁易怒，善叹息 次症：①两胁胀满；②纳少泛恶；③脉弦细；舌淡胖，也有齿痕5.3脾肾阳虚证 主症：①晨起腹痛即泻；②腹部冷痛，得温痛减；③形寒肢冷次症：①腰膝 酸软；②不思饮食；③舌淡胖，苔白滑；④脉沉细5.4脾胃湿热证 主症：①腹痛泻泄；②泄下急迫或不爽；③肛门灼热次症：①胸闷不舒，烦 渴引饮；②口干口苦；③舌红，苔黄腻；④脉滑数。

5.5肝郁气滞证 主症：①大便干结；②腹痛腹胀；③每于情志不畅时便秘加重次症：①胸闷 不舒，喜善太息；②暧气频作，心情不畅；③脉弦5.6肠道燥热证 主症：①大便硬结难下；②舌红，苔黄燥少津次症：①少腹疼痛，按之胀 痛；②口干口臭；③脉数上述证候确定：主症必备，加次症两项以上即可诊断治疗1. 辨证治疗1.1脾虚湿阻证 治法：健脾益气，化湿消滞主方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》） 加减药物：党参、白术、茯苓、桔梗、山药、砂仁、薏苡仁、莲肉1.2肝郁脾虚证治法：抑肝扶脾主方：痛泻要方（《丹溪心法》）加味药物：党参、 白术、炒白芍、防风、陈皮、郁金、佛手、茯苓1.3脾肾阳虚证 治法：温补脾肾主方：附子理中汤（《太平惠民合剂局方》）和四神丸 （《内科摘要》）加减药物：党参、白术、茯苓、山药、五味子、补骨脂、肉豆蔻、吴茱 萸1.4脾胃湿热证治法：清热利湿主方：葛根芩连汤（《伤寒论》）加减药物：葛根、 黄芩、黄连、甘草、苦参、秦皮、炒莱菔子、生薏苡仁1.5肝郁气滞证治法：疏肝理气，行气导滞主方：六磨汤（《证治准绳》）加减药物: 木香、乌药、沉香、枳实、槟榔、大黄、龙胆草、郁金1.6肠道燥热证治法：泻热通便，润肠通便。

主方：麻子仁丸（《伤寒论》）加减药物: 火麻仁、杏仁、白芍、大黄、厚朴、枳实2. 随症加减 腹痛明显者，可加醋元胡、炒白芍；纳食减少者，可加鸡内金、神曲；腹胀 明显者加槟榔片、枳实、大腹皮；滑脱不禁加诃子、补骨脂；忧郁寡欢加合欢花、玫瑰花3. 中成药治疗3.1参苓白术丸（颗粒）每次6-9g,每日2次；补脾益肠丸：每次6g,每日3次；人参 健脾丸：每次6g,每日2次适用于脾虚湿阻导致的泄泻3.2固本益肠片 每次8片，每日3次；四神丸：9g，每日1-2次适于脾肾阳虚导致的 泄泻3.3葛根芩连微丸 每次6g,每日2次；香连丸：每次6g,每日2次；适用于脾胃湿热导 致的泄泻3.4麻仁丸 每次6-9g,每日2次；麻仁润肠丸：每次6g,每日3次；适用于肠道燥热导 致的便秘3.5四磨汤口服液 每次10mL，每日3次，适用于肝郁气滞导致的便秘4.其他疗法针灸治疗肠易激综合征具有经济、副作用少的优点，泄泻取足三里、天枢、 三阴交，实证用泻法，虚证用补法脾虚湿阻加脾俞、章门；脾肾阳虚加肾俞、命门、关元， 也可用灸法；脘痞纳呆加公孙；肝郁加肝俞、行间；便秘取背俞穴和腹部募穴及下合穴为主， 一般取大肠俞、天枢、支沟、丰隆，实证宜泻，虚证宜补，寒证加灸；肠道燥热加合谷、曲 池；气滞加中脘、行间；用泻法。

另外，中医按摩、药浴等外治法对缓解症状也有一定的疗 效，采用综合的治疗方法可以提高临床疗效诊治流程见图1图1肠易激综合征诊治流程图疗效评定1. 症状疗效评价标准[16]1.1主要症状单项的记录与评价症状判定标准：①腹痛和腹胀程度评分：无症状为0分； 经提示后方觉有症状为1分，轻度；不经提示即有症状为2分，中度；患者主诉为主要症 状为3分，重度②腹泻的频率评分：无症状为0分；V每日3次为1分，轻度；每日3-5 次为2分，中度；每日6次为3分，重度③便秘的频率评分：排便正常为0分；排便23 次/周为1分，轻度；排便1-2次/周为2分，中度；排便V1次/周为3分，重度单一症状疗效判定标准：①显效：症状消失；②有效：症状减轻，积分下降2分以上(含2分)； ③进步：症状减轻，1分V积分值下降＜2分；④无效：症状无改善改善包括显效、有效和 进步，计算各主要症状的总改善率进行症状评价1.2主要症状综合疗效评定标准按改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总 积分x100%,计算症状改善百分率症状消失为痊愈，症状改善百分率280%为显效，50%＜ 症状改善百分率V 80%为进步，症状改善百分率V 50%为无效，症状改善百分率负值时为恶 化。

痊愈和显效病例数计算总有效率2. 证候疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准：采用尼莫地 平法计算疗效指数 =(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分x100%①临床痊愈：主要症 状、体征消失或基本消失，疗效指紙95%②显效：主要症状、体征明显改善，70%＜疗效指 数＜95%③有效：主要症状、体征明显好转，30%＜疗效指数＜70%④无效：主要症状，体 征无明显改善，甚或加重，疗效指数V 30%3. 肠动力学疗效评定标准IBS患者肠道动力异常是重要的病理生理基础肠道动力学的 评价主要包括了核素法、钡条法结肠传输实验，乳果糖氢气呼气实验乳果糖氢气呼气实验， 在临床及科研中逐渐地得到重视，但是肠道动力学较常见的评价为核素法、钡条法的结肠传 输实验［17］核素法结肠传输实验，通常是使用带有放射性的标记物试餐，应用Y —照相机 在一定的时间点计数，直到80%的食物进入结肠核素法对设备要求较高，很难得到普及 钡条法服用不透X线标志物的试餐后，在X线下可监测到不同时间全胃肠内存留的标志物 数目，从而获得肠道动力异常情况4. 肠容纳功能和感知功能评价电子恒压器(Barostat)检测技术，最早用来评价空腔脏器 的张力变化。

近些年，被广泛用于评价IBS内脏敏感性的实验研究。