医院临床路径制订规章与流程.docx

医院临床路径制订规章与流程1目的与适用范围制订本规章与流程的目的是规范我院临床路径制订的方法适用于临 床科室、医技科室及职能处室人员2规章2. 1临床路径应以循证医学为依据并根据我院实际情况制订3名词释义3. 1临床路径（Clinical Pathway,简称CP）:是指针对某一疾 病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的规范化 流程，以循证医学证据和指南来指导诊断治疗和疾病管理的方法，最终 起到规范医疗行为，提高质量的作用3.2个案管理员：每个临床科室负责临床路径日常管理与协调工作的 人员，一般由该科室高年主治医师或副高级职称以上医师担任3.3临床路径电子模板：个案管理员登陆临床路径系统后，选择临床 路径字典界面，将临床路径中的项目逐一按照系统规则维护到系统中，该 临床路径称为临床路径屯子模板4.1维护临床路径电子模板人员的资质和权限4.1. 1每个科室只有个案管理员有维护临床路径电子模板的权限经临床路径管理委员会（以下简称管理委员会）讨论通过的临 床路径需要修改时，个案管理员须向医务处提出申请，医务处征求管理委 员会意见，同意后方可放开权限，由个案管理员修改4. 2临床路径的制订4. 2. 1科主任，即临床路径实施小组（以下简称实施小组）组长，带 领本科室核心成员，即实施小组成员，确定本科室实施临床路径的病种。

4. 2.2实施小组参照临床诊疗规范及各种临床指南，根据我院实际情 况，制订我院临床路径4. 2. 3个案管理员将实施小组制订的临床路径维护到临床路径信息系 统中，形成电子模板并再次经实施小组成员讨论、确认4. 2. 4经实施小组确认的临床路径电子模板即可在本科室范围内试 用4. 2.5个案管理员不断收集临床路径试用过程中出现的变异，并报实 施小组讨论，如需对临床路径电子模板进行修改，个案管理员登陆信息系 统按照实施小组意见对临床路径电子模板进行修改4. 3临床路径的审批4. 3.1实施小组根据本科室临床路径实施情况，将试用成熟的临床路 径提交管理委员会审批4. 3.2实施小组向管理委员会汇报待审批临床路径的整体情况，提供 制订临床路径的循证医学证据4. 3. 3管理委员会成员对科室制订的临床路径进行讨论经管理委员会讨论通过后，医务处在信息系统中锁定该临床路 径，整理该临床路径文件并发文4. 3.5经管理委员会讨论通过的临床路径，临床科室不再有权限修 改5参考文件5.1市卫生局转发卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知 卫医字[2009]226号（2009年11月2日）6文件保留1年7附件无。

8特别说明8.1临床路径经管理委员会讨论通过后，临床科室没有权限修改，如 要修改，须向医务处提出申请，医务处征求管理委员会意见，同意后方可 放开权限，由个案管理员修改9. 1院长9.2医疗副院长9.3运营副院长9. 4医务处长9.5护理部主任9.6信息中心主任9.7感染控制办公室主任、9.8运营处长9.9医技科室主任（所有）9. 10临床科室主任（所有）。