多根肋骨骨折胸腔不稳定型.ppt

多根肋骨骨折胸腔不稳定型Ø疼痛疼痛---影响通气功能影响通气功能v呼吸表浅，潮气量下降呼吸表浅，潮气量下降v血、痰等分泌物阻塞气道血、痰等分泌物阻塞气道Ø胸腔稳定性受损胸腔稳定性受损Ø损伤其他重要脏器损伤其他重要脏器肋骨骨折对身体的影响肋骨骨折对身体的影响多根肋骨骨折胸腔不稳定型多根肋骨骨折多根肋骨骨折（胸腔稳定型）（胸腔稳定型）多根肋骨骨折胸腔不稳定型多根肋骨骨折多根肋骨骨折（胸腔不稳定型）（胸腔不稳定型）多根肋骨骨折胸腔不稳定型多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折（（连枷胸连枷胸））多根肋骨骨折胸腔不稳定型 当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为他胸壁的运动相反，称为““反常呼吸运动反常呼吸运动””反常呼吸反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为回移动，称为““纵隔摆动纵隔摆动””，影响血液回流，造成循环，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。

功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一 多根肋骨骨折胸腔不稳定型Ø单单纯纯性性肋肋骨骨骨骨折折（（胸胸腔腔稳稳定定型型））的的治治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染疗原则是止痛、固定和预防肺部感染v可口服或必要时肌注止痛剂可口服或必要时肌注止痛剂v肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果止痛效果 治治 疗疗多根肋骨骨折胸腔不稳定型半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效，方法是用疼痛的功效，方法是用5～～7厘米宽的厘米宽的胶布数条，在呼气状态下自后而前、胶布数条，在呼气状态下自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重自下而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠叠2～～3厘米，两端需超过前后正中线厘米，两端需超过前后正中线3厘米，范围包括骨折肋骨上、下各一厘米，范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨根肋骨 多根肋骨骨折胸腔不稳定型连枷胸的处理（连枷胸的处理（胸腔不稳定型胸腔不稳定型）） 尽尽快快消消除除反反常常呼呼吸吸运运动动、、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅和和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克Ø当当胸胸壁壁软软化化范范围围小小，，反反常常呼呼吸吸运运动动可可不不明明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎Ø当当浮浮动动幅幅度度达达3 3厘厘米米以以上上时时可可引引起起严严重重的的呼呼吸吸与与循循环环功功能能紊紊乱乱，，当当超超过过5 5厘厘米米或或为为双双侧侧连连枷枷胸胸（（软软胸胸综综合合征征））时时，，可可迅迅速速导导致致死死亡亡，，必须进行紧急处理必须进行紧急处理多根肋骨骨折胸腔不稳定型Ø加压包扎，肋骨牵引固定加压包扎，肋骨牵引固定Ø气管插管，机械通气气管插管，机械通气Ø在需行开胸手术的病人，可同时对肋在需行开胸手术的病人，可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定用克氏针作骨髓内固定急诊处理急诊处理多根肋骨骨折胸腔不稳定型多根肋骨骨折胸腔不稳定型多根肋骨骨折胸腔不稳定型 目目前前已已不不主主张张对对连连枷枷胸胸病病人人一一律律应应用用控控制制性性机机械械通通气气来来消消除除反反常常呼呼吸吸运运动动（（呼呼吸吸内内固固定法）定法）但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的病人，及时进行气管内插管或气管切开后的病人，及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸器治疗，仍有其重要地位应用呼吸器治疗，仍有其重要地位 多根肋骨骨折胸腔不稳定型肋骨骨折的固定肋骨骨折的固定Ø外固定外固定Ø内固定内固定Ø呼吸机内固定呼吸机内固定Ø固定的目的是恢复呼吸功固定的目的是恢复呼吸功能非解剖结构能非解剖结构多根肋骨骨折胸腔不稳定型肋骨骨折的合并症肋骨骨折的合并症多根肋骨骨折胸腔不稳定型 胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内仍为负压内仍为负压Ø小量气胸指肺萎陷在小量气胸指肺萎陷在3030％以下，％以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊病人可无明显呼吸与循环功能紊乱乱Ø中量气胸肺萎陷在中量气胸肺萎陷在3030％～％～5050％％Ø大量气胸肺萎陷在大量气胸肺萎陷在5050％以上％以上一、闭合性气胸一、闭合性气胸多根肋骨骨折胸腔不稳定型Ø小量闭合性气胸不需特别处理小量闭合性气胸不需特别处理Ø中、大量气胸可先行胸腔穿刺，有下中、大量气胸可先行胸腔穿刺，有下述情况均应放置胸腔闭式引流述情况均应放置胸腔闭式引流v若一直抽不尽、抽气不久又达抽若一直抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量气前的积气量v另一侧亦有气胸另一侧亦有气胸v合并血胸合并血胸v需行全身麻醉或需用机械通气等需行全身麻醉或需用机械通气等处处 理理多根肋骨骨折胸腔不稳定型　　胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈　　胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。

或活瓣性气胸 二、张力性气胸二、张力性气胸多根肋骨骨折胸腔不稳定型 张张力力性性气气胸胸的的急急救救在在于于迅迅速速行行胸胸腔腔排排气气解解压压可可用用大大号号针针头头在在锁锁骨骨中中线线第第2 2或或第第3 3肋肋间间刺刺入入胸胸膜膜腔腔，，即即刻刻排排气气减减压压病病人人如如需需转转送送，，可可在在穿穿刺刺针针尾尾端端缚缚一一橡橡皮皮指指套套，，其其顶顶端端剪剪一一裂裂口口，，制成活瓣排气针制成活瓣排气针处处 理理多根肋骨骨折胸腔不稳定型　　由火器伤或锐器伤造　　由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口成胸壁缺损创口,胸膜腔与胸膜腔与外界大气直接相交通，空外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸腔，形成开放性气胸 三、开放性气胸三、开放性气胸多根肋骨骨折胸腔不稳定型 开开放放性性气气胸胸易易于于诊诊断断，，一一经经发发现现，，必必须须立立刻刻急急救救根根据据病病人人当当时时所所处处现现场场的的条条件件，，尽尽快快封封闭闭胸胸壁壁创创口口，，变变开开放性气胸为闭合性气胸放性气胸为闭合性气胸处处 理理多根肋骨骨折胸腔不稳定型小量血胸指胸腔积血量小量血胸指胸腔积血量在在500500毫升以下，病人毫升以下，病人无明显症状和体征。

无明显症状和体征X X线检查可见肋膈角变浅，线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下在膈肌顶平面以下 处理：胸腔穿刺处理：胸腔穿刺多根肋骨骨折胸腔不稳定型中量血胸积血量中量血胸积血量500500～～15001500毫升，病人可有内出毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血呼吸困难，脉细而弱，血压下降等压下降等 处理：胸腔闭式引流处理：胸腔闭式引流多根肋骨骨折胸腔不稳定型大量血胸积血量在大量血胸积血量在1500毫升以毫升以上，病人表现有较严重的呼吸上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等和血压下降等 处理：胸腔闭式引流，必要时开胸处理：胸腔闭式引流，必要时开胸多根肋骨骨折胸腔不稳定型Ø经治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化经治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化Ø胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固Ø胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长Ø红细胞和血色素进行性持续下降红细胞和血色素进行性持续下降Ø胸胸腔腔闭闭式式引引流流每每小小时时引引流流量量超超过过200200毫毫升升，，持持续续3 3小小时时以以上，或第上，或第4 4～～5 5小时以后仍每小时超过小时以后仍每小时超过100100～～150150毫升。

毫升Ø凝凝固固性性血血胸胸抽抽不不出出来来，，或或在在已已行行胸胸腔腔闭闭式式引引流流者者亦亦引引流流不不出出来来，，然然而而病病情情不不断断恶恶化化，，肺肺与与纵纵隔隔受受压压严严重重，，连连续续X X线线检查胸部阴影逐渐扩大检查胸部阴影逐渐扩大手术指征多根肋骨骨折胸腔不稳定型 在伤后在伤后2 2天之内未发现血胸（或血气胸），天之内未发现血胸（或血气胸），在在2 2天以后，有的达第天以后，有的达第1818天才出现血胸（或血气天才出现血胸（或血气胸），有报道发生率为胸），有报道发生率为1111．．2%2% 迟发性血胸迟发性血胸多根肋骨骨折胸腔不稳定型 发发病病机机理理不不完完全全清清楚楚，，多多数数认认为为与与肺肺爆爆震震伤伤类类似似，，系系由由于于强强烈烈的的高高压压波波作作用用所所致致当当强强大大的的暴暴力力作作用用于于胸胸壁壁，，使使胸胸腔腔容容积积缩缩小小，，增增高高的的胸胸内内压压力力迫迫肺肺脏脏，，引引起起肺肺实实质质出出血血及及水水肿肿；；当当外外力力消消除除，，变变形形的的胸胸廓廓弹弹回回，，在在产产生生胸胸内内负负压压的的一一瞬瞬间间又可导致原损伤区的附加损伤。

又可导致原损伤区的附加损伤肺挫伤肺挫伤多根肋骨骨折胸腔不稳定型 主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高病理变化在伤后病理变化在伤后1212～～2424小时呈进行性发展小时呈进行性发展多根肋骨骨折胸腔不稳定型Ø轻症轻症---X线胸片上有斑片状阴影（常报告线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、为创伤性湿肺）、1～～2天即可完全吸收，天即可完全吸收，血气可正常有人称之为肺震荡血气可正常有人称之为肺震荡Ø重重症症------有明显呼吸困难、发绀、血性泡有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等听诊有广沫痰、心动过速和血压下降等听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值示之前具有参考价值临床表现临床表现多根肋骨骨折胸腔不稳定型X线胸片是诊断肺挫伤的重要线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。

其改变约手段其改变约70％病例在伤％病例在伤后后1小时内出现，小时内出现，30％病例可％病例可延迟到伤后延迟到伤后4～～6小时，范围可小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影实变阴影 多根肋骨骨折胸腔不稳定型。