冠心病介入培训12月答案解析.docx

1. 小血管病变的定义？小血管病变与再狭窄的关系？答：小血管病变的概念来源于STRESS试验和BENESTENT试验，将通 过QCA确定的参照血管直径＜3mm的病变规定为小血管病变但也有 较多研究将其定义为参照血管直径＜2.75mm的病变临床上倾向于将 W2.5mm的病变定义为小血管小血管病变 PCI 再狭窄率高，主要冠脉事件发生率高再狭窄率较 大血管高（32%VS20%），具有再狭窄高危因素（糖尿病、复杂病变 及长病变）的小血管病变支架术后再狭窄率高达55%PCI后即刻管 腔面积越大再狭窄率越低，因此IVUS指导对小血管病变意义较大2. 小血管病变介入治疗的技术要领？答：导管 管腔小易造成嵌钝，需要6F的指引导管甚至带侧孔指引导 管，保证同轴性和支撑力；导丝在小血管内操作导丝难度增加，导丝前端的J形变头应短，以 适应较小的管腔，增进导丝控制能力；应采用头端较软导丝，最好不 用中硬导丝或更硬的导丝；硬杆导丝支撑力好，有助于支架放置； 球囊 选用小直径球囊以提高通过病变能力，小血管病变常常较硬， 需要高压扩张，宜选用半或非顺应性球囊以减少并发症；小血管长病 变两端直径差别较大，有时需选用不同直径的球囊分段扩张；症状许 可下球囊扩张时间尽量长球囊扩张理想结果的标准：无明显撕裂、残 余狭窄＜20%、远端血流好和无弹性回缩；IVUS 可准确判断是否是真正的小血管；“假小血管”与大血管同， 根据IVUS测的血管直径选择球囊（B/A=1： 1）和支架；无IVUS时仍 应根据QCA选择B/A=1：1球囊，盲目选择较大球囊会增加撕裂及其 所致的急性闭塞率，真小血管根据QCA测的直径选择球囊(B/A=1 ： 1), 根据扩张结果可增加球囊直径； 其它对较硬的病变采用去斑术或切割球囊会减少撕裂及急性闭塞的 发生率；高压球囊不能扩张的病变如果无严重夹层可换用旋磨，但是 对长的小血管病变旋磨后“无血流”并发症发生率高。

支架不同支架对小血管病变结果会不同，以下特性与之有关，柔顺 性、小的截面积、支架两端与球囊交界处移行光滑、在高压球囊上 (>16atm )捆绑牢固、支架之外的球囊不宜过长以减小对非支架覆盖血 管的损伤；QCA支架/血管直径比1:1;长病变和小血管病变往往伴 随，曾经提倡支架长度应尽量短，以能覆盖列余狭窄>30%的血管段为 标准，即“点支架” (spot stenting)技术；支架通过病变用力适 中，避免长时和过度用力操作，如果支架不易通过病变可采用deep sitt ing技术，但deep sitti ng后能过分操作指引导管；球囊扩张 13atm以上或对远端变细的血管用相对较大的短球囊在支架近端扩张 有助于获得最佳支架结果；扩张之前多体位透视支架位置准确；对小 血管病变支架后不能有扩张不充分和支架远端残余狭窄及撕裂，如果 支架以远有狭窄，应选用与血管直径1:1的球囊和低压力时间扩张3. 长病变的定义 ？ 答：冠状动脉长病变是指单个冠脉血管病变长度大于等于20mm;弥 漫性病变是长病变的一种，是指单个血管病变长度大于等于40mm; 当多个阶段病变间距小于5mm时，视为单个病变1998年ACC/AHA 冠状动脉形态学分类标准：靶病变长度大于 10mm 为长病变，长度大 于 20mm 为弥漫性病变，弥漫性冠状动脉疾病的定义为至少 1/3 的血 管长度存在3处或3处以上大于50%的狭窄。

属“C”型病变，特点 如下：①多见于老年和糖尿病患者，常伴有小血管病变；②因伴有血 管成角、扭曲、钙化，手术操作难度大，易发生并发症，血小板粘附 性增加，易致术后血栓形成；③斑块负荷重，常易导致撕裂、夹层， 术后再狭窄率增加；④血管直径逐渐变细，选择球囊和支架比较困难⑤远端管径较细，不是冠状动脉旁路移植术(CABG )较好的适应证4. 长病变介入治疗的技术要领？答:根据Poisseuilles血流动力学定律，冠脉血流量与狭窄直径成正 比，与狭窄长度成反比，静态时50%的局限狭窄不引起心肌缺血，但 病变长度15mm以上时则与90%的局限狭窄缺血程度相同对弥漫及 长病变的处理不能简单依据狭窄程度，需综合考虑临床症状及相关检 查，必要时行IVUS及FFR评估导管 ①所选择的导管应提供较好的支持力和同轴性，以保证长球囊 或长支架顺利通过长弥漫病变；②7F导管因其导管硬度适中，可提 供较稳定的被动支持；③6F导管可通过深插导管尖端，以获得主动 支持；④当深插导管送入长球囊或支架后，应立即回撤导管，以防止 主干长时间血流受阻导丝 ①所选择的导丝应为长球囊、支架的植入提供良好的支持力， 因此推送杆的支持力较好；②导丝尖端不宜过硬，操纵性差并容易损 伤长病变的血管内膜；③因长病变多合并钙化病变，因此导丝表面有 亲水涂层更易通过长病变；④推荐导丝系列：stablizer supersoft、 stablizer supersoft plus、extrasupport、ATW、BMW。

球囊①过去的长球囊优点：在无支架时，长球囊扩张充分，减少撕 裂和血管闭塞，提倡在长病变，适用长球囊；减少标准球囊的操作时 间；缺点：不易通过长病变，不易高压扩张，易破裂，钙化病变不易 充分扩张，需更换标准球囊，增加医疗费用；②标准球囊扩张方法： 定位准确，避免损伤正常内膜组织，缓慢中等压力扩张，避免造成内 膜撕裂；③建议适用球囊：半顺应性、外径小、跟随性好、推送杆同 轴性支持力好的球囊；④因支架球囊表面没有亲水涂层，对正常组织 内膜损伤大，因此建议尽量不要使用长支架的球囊二次预扩张新病 变支架由于长病变支架内再狭窄率较高，因此应提倡“合理化支架植 入术”，即根据病人的解剖特征和球囊扩张结果是否决定植入支架， 建议①对于小血管、弥漫长病变，如球囊扩张后残余狭窄小于30%且 远端血流好，一般不放置支架；②对于血管管径大于3.0mm，残余狭 窄大于30%或内膜长撕裂，植入完全覆盖病变的长支架；③弥漫性长 病变应放置药物支架，应减少长病变放置裸支架的机会，且需要完全 覆盖病变至正常参照血管，如果需要植入多个支架时，两支架间至少 有1-2mm重叠，并且必要时两支架间进行后扩张；④如果长病变近、 远段血管直径相差1mm以上，如经济条件许可，尽量放置2个支架， 应先植入远端病变，然后再植入近端支架；⑤当选用一个长支架，可 用10-12atm先释放支架，将支架球囊回撤至支架内，大于14atm扩 张后，使近端支架直径与血管直径相匹配，避免近端支架与血管之间形成缝隙、造成“涡流”；⑥选择外径小、连接桥较少的柔软性能好 的管状支架。

5. 扭曲成角病变的定义？ 答：扭曲病变的定义冠脉近段扭曲病变：靶病变近端有2个或2个以上＞75°的弯曲，至 少一个近端弯曲＞90 ° ；靶病变近端血管大于45°的弯曲数目分级：无或轻度扭曲：近段血管存在0〜1个弯曲 中度扭曲：近段存在2个弯曲 重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲成角病变的定义多数学者认为成角＞45°者定义为成角病变轻度成角：＜30°中度成角：45 °〜60 °中、重度成角：＞ 60 °严重成角：＞ 90 °6. 扭曲成角病变介入器械选择的要点是什么？答：导管 ①提供最大的支持力及最好的同轴性，如XB、VODA、EBU 系列或AL系列，推荐使用可提供较好支持力的7F指引导管，如使用 6F导管需采用深插技术；②术中可使用深插导管以获得主动支撑力， 如将JR导管经深插右冠成型为AL型；③在左冠脉扭曲或成角病变处 理中，推荐使用JL短头或XB导管，可便于使用深插技术并减少损伤 主干的风险，同时减少导管近段与血管开口的成角而有利于支架的传 送；④操作技巧：当深插导管以利于球囊或支架到达病变远端后，应 迅速回撤导管深插部分，避免造成长时间血管缺血，而增加手术风险 导丝 分成两种类型①柔软导丝：易通过扭曲血管到达远端，但在推送支架时有难度，如 Choice PT Floopy、Stablizer supersoft、Luge、Hitoque FloopyII， 此时可利用导管的主动支持将支架顺利送至远段病变；②超支持力导 丝：可提供较强的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的传 送，但导丝不易送至血管远端，并可能出现因血管拉直而造成狭窄假 象，需植入支架后将导丝撤至近段造影帮助判断狭窄假象，此类导丝 如Extrasupport、BHW、ATW:③带亲水涂层的超滑导丝易于到达扭 曲病变远端；④导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易平滑通过扭曲病 变，如Stablizer系列；⑤操作技巧：应增加导丝的旋转性以克服扭 曲血管对导丝的阻力。

球囊 ①容易通过扭曲病变球囊：尖端柔软、循迹性好、球囊与中心 杆的同轴性好、推送杆支持力好，如 Maverick、Crossail、U-pass、 Sprinter快速交换球囊不如整支交换球囊的整体推送力；②不易通 过扭曲成角病变的球囊：球囊尖端过长过硬、低顺应性高压球囊，尖 端由化学粘接或热焊接的球囊不如激光焊接的球囊易通过扭曲成角 病变；③当导丝不能通过多个连续扭曲成角时，可应用球囊跟随支持； ④对于成角病变，为防止球囊移位，不应使用短球囊：球囊与导管相 对固定，且球囊中部至成角部位，扩张压力不宜过大；支架①支架长度的选择应尽量跨越扭曲段，以完全覆盖病变减少扭 曲成角病变两端的血管撕裂；②对于扭曲病变：应用环状支架或桥连 接较少的开环管状支架，易于通过扭曲血管；③对于成角病变：应用 缠绕支架或环状支架将会造成斑块从支架间隙中脱垂，因此术后血管 亚急性血栓、再狭窄率均会增加；④使用有桥连接的正弦曲线型的管 状支架可防止斑块的脱落现象，但其通过成角病变的能力较差，且把 成角病变拉直：如使用“S”型桥连接支架，不仅通过成角病变能力 强，而且可防止斑块脱落；⑤操作技巧：当支架推送有阻力时，可令 患者咳嗽、深吸气，拉直近端扭曲血管、增加腔内振动，易于支架推 送；当推送球囊或支架受阻时，可再送一根导丝，增加对近端扭曲血 管的支撑力，以易于支架平滑通过；当长支架不能通过时，应换用短 支架；对于扭曲成角病变不推荐直接支架；部分扭曲病变由于导丝的 牵拉作用使血管没有血流，此时支架定位较为困难，可以应用放置导 丝前冠脉造影图像上的部分标记进行定位，如病变与某血管的位置关 系或病变与某骨性标志的位置等。

7. 简述经桡动脉介入治疗的适应症和禁忌症？答：适应症 ①桡动脉搏动、走行良好；②Allen试验阳性；③既往 无动脉变异史；④髂股腹动脉病变如狭窄、扭曲、夹层、瘤样病变等； ⑤肥胖并股动脉搏动弱；⑥服用华法林等抗凝药物；⑦不能长时间平 卧（腰部疾病、心功能不全）；⑧远距离搬运，下肢不易固定 绝对禁忌症 ①无桡动脉搏动；②Alien试验阴性；③桡动静脉短路； ④桡动脉严重迂曲、变异；相对禁忌症①桡动脉搏动差或细；②桡动脉、锁骨下动脉或无名动 脉迂曲；③主动脉严重扩张；④桥血管造影；⑤不能用右桡动脉行右 位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右 内乳动脉的介入治疗；⑥身材矮小、肥胖老年妇女；⑦主动脉严重扩 张；⑧用6F或7F鞘管不能完成的治疗8. 我们为什么要选择桡动脉途径进行介入治疗？答：选择桡动脉途径有以下优点①双重供血，安全性高；②适合于严 重主动脉-髂动脉病变、背痛、肥胖、心衰的患者；③可以早期活动;④无需闭合设备；⑤较少顾及凝血的问题；⑥设备成本更低；⑦血管 并发症少见；⑧患者容易接受9. 桡动脉介入治疗的主要并发症？ 答：一、穿刺部位血管并发症 1.局部出血2.前臂血肿3.骨筋膜室综合症4.桡动脉痉挛5.桡动脉闭塞6.假性动脉瘤形成7.非闭塞性桡 动脉损伤8.前臂疼痛或不适。

二、 心脏并发症 1.冠脉痉挛2.无复流3.冠脉穿孔4.冠脉夹层5. 冠脉急性闭塞6.支架内血栓7.冠状动脉瘤形成8.其他并发症如急性 心梗、分支血管闭塞、开口夹层。