第十节呼吸衰竭病人的护理.ppt

第十节第十节 呼吸衰竭病人的护理呼吸衰竭病人的护理 呼吸衰竭的概念、身心状况、血气呼吸衰竭的概念、身心状况、血气分析诊断标准、氧疗原则和疗效观察分析诊断标准、氧疗原则和疗效观察 重点重点 呼吸衰竭的发病机制呼吸衰竭的发病机制难点难点 运运用用比比较较法法，，掌掌握握不不同同呼呼吸吸衰衰竭竭的的氧疗原则氧疗原则 注意注意COPD等病因等病因通气障碍通气障碍换气障碍换气障碍低氧血症和（或）低氧血症和（或）高碳酸血症高碳酸血症病理生理病理生理紊乱的综合征紊乱的综合征或或概念概念病因病因气道阻塞性病变气道阻塞性病变肺血管病变肺血管病变神经肌肉病变神经肌肉病变肺组织病变肺组织病变胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变病因1 1肺通气不足肺通气不足2 2弥散障碍弥散障碍3 3通气通气/ /血流血流比例失调比例失调发病机制血气标准血气标准 PaOPaO2 2＜＜60mmHg60mmHg 伴或不伴伴或不伴 PaCOPaCO2 2＞＞50mmHg50mmHg除外情况除外情况心内解剖分心内解剖分流和原发于流和原发于心排血量降心排血量降低等因素所低等因素所致的低氧致的低氧基本条件基本条件海平面海平面标准大气压标准大气压静息状态静息状态呼吸空气呼吸空气诊断标准诊断标准 I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 2＜＜60mmHg 60mmHg ，，PaCOPaCO2 2正常正常急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 2＜＜60mmHg60mmHg伴伴PaCOPaCO2 2＞＞50mmHg50mmHg，，慢慢性呼吸衰竭，本节重点性呼吸衰竭，本节重点按血气分析分型按血气分析分型病因诱因 COPDCOPD（最常见）（最常见）重症哮喘重症哮喘严重肺结核严重肺结核胸廓畸形胸廓畸形广泛胸膜增厚气胸广泛胸膜增厚气胸重症肌无力重症肌无力呼吸道感染（最常见）呼吸道感染（最常见）高浓度吸氧高浓度吸氧手术手术外伤外伤麻醉麻醉起病情况诊治经过既往健康状况健康史 除原发病症状外，主要表现为缺除原发病症状外，主要表现为缺O O2 2 和和COCO2 2潴留引起的多脏器功能障碍潴留引起的多脏器功能障碍各脏器损害体征各脏器损害体征身体状况身体状况（（1 1）呼吸困难）呼吸困难：： 最早、最突出的症状最早、最突出的症状。

表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸（（2 2）发绀）发绀： 是缺氧的主要表现缺氧的主要表现发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响口唇及指甲发绀（（3 3）精神神经症状）精神神经症状 轻度缺氧轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退注意力分散、智力或定向力减退 缺氧加重缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早期潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）COCO2 2潴留加重潴留加重抑抑制制（（表表情情淡淡漠漠、、肌肌颤颤、、间间歇歇抽抽搐搐、、嗜嗜睡睡及及昏昏迷迷等等，，这这种种由由缺缺氧氧和和COCO2 2潴潴留留导导致致的的神神经经精精神神障碍症候群，称肺性脑病）障碍症候群，称肺性脑病）精神神经系统症状（（4 4）循环系统症状）循环系统症状 CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。

（（5 5）消化和泌尿系统症状）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等上消化道出血 外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿球结膜充血水肿 血压早期升高，后期下降；心率多数增快 部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等球结膜充血水肿 血气分析血气分析 是确定有无呼衰以及进行呼是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标衰分型最有意义的指标 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血毒时，血pHpH明显降低可伴高钾血明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯毒时，常有低血钾和低血氯辅助检查动脉采血进行动脉血气分析动脉采血进行动脉血气分析 呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别是呼吸困难，用力呼吸不能满足机体需要时，常表现为恐惧或烦躁不安，产生濒死感心理心理-社会状况社会状况 随着呼吸困难加重，采用人工气道或机械通气时，影响到情感交流，病人出现情绪低落、精神错乱，甚至拒绝配合治疗及护理。

部分病人过分依赖呼吸机，一部分病人过分依赖呼吸机，一旦脱机，可能出现情绪紧张，对自旦脱机，可能出现情绪紧张，对自主呼吸缺少信心由于病人长期受主呼吸缺少信心由于病人长期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能出现焦虑、恐惧等病人及家属可能出现焦虑、恐惧等心理治疗要点治疗要点 2.2.迅速纠正缺氧、迅速纠正缺氧、COCO2 2潴留和代谢紊乱潴留和代谢紊乱 3.3.积极处理原发病，消除诱因，防治并发症积极处理原发病，消除诱因，防治并发症 1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、 意识障碍或人工气道有关意识障碍或人工气道有关 与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、 肺泡弥散障碍有关肺泡弥散障碍有关低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经 系统抑制有关。

系统抑制有关 与病情危重、死亡威胁及需求未能与病情危重、死亡威胁及需求未能 满足有关满足有关 与通气和换气功能障碍有关与通气和换气功能障碍有关 水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、道出血、颅内出血颅内出血护理诊断及合作性问题31.1.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失呼吸困难缓解，发绀减轻或消失2.2.血气分析指标得到改善血气分析指标得到改善3.3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失4.4.焦虑减轻或消失焦虑减轻或消失5.5.意识状态好转意识状态好转 护理目标护理目标4一般护理一般护理 对症护理对症护理 病情观察病情观察 治疗配合治疗配合 并发症护理并发症护理 心理护理心理护理 健康指导健康指导 护理措施51 1．休息与体位．休息与体位 卧床休息卧床休息协助病人取舒适且利于协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐一般取半卧位或坐位 一般护理一般护理呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭多采用半坐位2 2．．饮食护理饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。

食 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养 3 3．．氧疗护理氧疗护理 重要治疗措施重要治疗措施 （（1 1）氧疗适应证）氧疗适应证：：呼吸衰竭病人呼吸衰竭病人PaOPaO2 2＜＜60mmHg60mmHg，，是氧疗的绝对适应证是氧疗的绝对适应证，氧疗，氧疗的目的是使的目的是使PaOPaO2 2＞＞60mmHg60mmHg（（2 2）氧疗的方法）氧疗的方法：： 临床临床常用、简便的方法是应用鼻导管或常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法缺氧伴氧法缺氧伴COCO2 2潴留者，可用鼻导管或鼻潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺塞法给氧；缺O O2 2严重而无严重而无COCO2 2潴留者，可用面潴留者，可用面罩给氧 吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓吸入氧浓度（度（% %））=21+=21+4*4*氧流量（氧流量（L/minL/min）鼻塞法 鼻导管面罩吸氧（（3 3）氧疗的原则）氧疗的原则：： ①①I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（给予较高浓度（35%35%＜吸氧浓度＜＜吸氧浓度＜50%50%））或高或高浓度（＞浓度（＞50%50%）氧气吸入。

急性呼吸衰竭，通）氧气吸入急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后常要求氧疗后PaOPaO2 2维持在接近正常范围维持在接近正常范围 ②②IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭：：给予低流量（给予低流量（1 1～～2 2L/minL/min）、）、低浓度（＜低浓度（＜35%35%）持续吸氧）持续吸氧慢性慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaOPaO2 2维持在维持在6060mmHgmmHg或或SaOSaO2 2在在90%90%以上（（4 4）氧疗疗效的观察）氧疗疗效的观察：： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提提示氧疗有效示氧疗有效 若发绀消失、神志清楚、精神好转、若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaOPaO2 2＞＞60mmHg60mmHg、、PaCOPaCO2 2＜＜50mmHg50mmHg，，考虑终止考虑终止氧疗氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗完全停止氧疗 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示提示COCO2 2潴留加重潴留加重，应根据血气分析和病人，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。

表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度吸氧及停止的护理记录吸氧及停止的护理记录 1 1. .观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度 2 2. .观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及温暖多汗及BpBp升高等缺氧和升高等缺氧和COCO2 2潴留表现潴留表现 3 3. .监测生命体征及意识状态监测生命体征及意识状态 4 4. .监测并记录出入液量监测并记录出入液量 5 5. .监测血气分析和血生化检查监测血气分析和血生化检查 6 6. .监测电解质和酸碱平衡状态监测电解质和酸碱平衡状态 7 7. .观察呕吐物和粪便性状观察呕吐物和粪便性状 8 8. .观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理 病情观察病情观察 （1）清除呼吸道分泌物 指导病人进行有效咳嗽、咳痰病情严重、意识不清病人，应及时吸痰遵医嘱应用支气管舒张剂，口服或雾化吸入祛痰药。

对症护理对症护理 （（2 2）建立人工气道）建立人工气道 对于病情严重又不能配合，昏对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或危险或PaCOPaCO2 2进行性增高的病人，若进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持道和机械通气支持根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度呼吸机人工气道和机械通气 治疗配合治疗配合 药药物物护护理理 遵医嘱选择有效的抗生素控制呼遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无意有无“二重感染二重感染”遵医嘱使用支遵医嘱使用支气管舒张剂气管舒张剂  治疗配合治疗配合 药药物物护护理理 在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，适当提高吸入氧流量及氧浓度，吸兴奋剂，适当提高吸入氧流量及氧浓度，静脉输液时速度不宜过快，若出现恶心、呕静脉输液时速度不宜过快，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，提吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，提示示呼吸兴奋剂过量呼吸兴奋剂过量，需减量或停药。

若，需减量或停药若4 4～～1212h h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师应时，应立即报告医师 对烦躁不安，夜间失眠病人，对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉禁用麻醉剂，慎用镇静剂，剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制以防止引起呼吸抑制  治疗配合治疗配合 机机械械通通气气病病人人的的护护理理 ①①做做好好术术前前准准备备工工作作，，减减轻轻或或消消除紧张、恐惧情绪除紧张、恐惧情绪 ②②按规程连接呼吸机导管按规程连接呼吸机导管 ③③加加强强病病人人监监护护和和呼呼吸吸机机参参数数及及功功能的监测能的监测 ④④注注意意吸吸入入气气体体加加温温和和湿湿化化，，及及时时吸痰 ⑤⑤停用呼吸机前后做好撤机护理停用呼吸机前后做好撤机护理 并发症护理并发症护理 1 1．水、电解质紊乱及酸碱失衡．水、电解质紊乱及酸碱失衡 定定期期监监测测血血气气分分析析和和血血生生化化指指标标严严重重酸酸中中毒毒，，遵遵医医嘱嘱给给予予碳碳酸酸氢氢钠钠出出现现低低血血钾钾，，低血氯时，应及时补充氯化钾。

低血氯时，应及时补充氯化钾2 2．上消化道出血．上消化道出血 详见第四章第八节详见第四章第八节 注注意意观观察察呕呕吐吐物物和和粪粪便便性性状状，，出出现现黑黑粪粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食  心理护理心理护理 经经常常巡巡视视、、了了解解和和关关心心病病人人，，特特别别是是对对建建立立人人工工气气道道和和使使用用机机械械通通气气的的病病人人采采用用各各项项医医疗疗护护理理措措施施前前，，向向病病人人作作简简要要说说明明，，给给病病人人安安全全感感，，取取得得病病人人信信任任和和合合作作指指导导病病人人应用放松技术、分散注意力应用放松技术、分散注意力 健康指导健康指导 1 1．疾病知识指导．疾病知识指导 向病人及家属介向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划程，与其共同制定长期防治计划指导病人和家属学会合理家庭氧疗指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项的方法以及注意事项 2 2．疾病预防指导．疾病预防指导 指导病人指导病人呼吸功呼吸功能锻炼和耐寒锻炼能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。

咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法若病情变化，应及时就诊若病情变化，应及时就诊 健康指导健康指导 3 3．生活指导．生活指导 劝告吸烟病人戒烟，劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力指导增进营养，提高机体抵抗力指导病人制定合理的活动与休息计划，病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态劳逸结合，以维护心、肺功能状态 4 4．用药指导．用药指导 遵医嘱正确用药，了解遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良药物的用法、用量和注意事项及不良反应等 1.1.病人呼吸困难、发绀是否减轻病人呼吸困难、发绀是否减轻2.PaO2.PaO2 2、、PaCOPaCO2 2等指标是否得到改善等指标是否得到改善3.3.气道是否通畅，痰鸣音是否消失气道是否通畅，痰鸣音是否消失4.4.焦虑是否减轻或消失焦虑是否减轻或消失5.5.意识状态有无好转意识状态有无好转护理评价护理评价6 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）） 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的一种类型，是急性肺的一种类型，是急性肺损伤的严重阶段，是由心源性以外的各种损伤的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。

衰竭 临床特点临床特点除原发病表现外，除原发病表现外，以呼吸急以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，死亡率高达死亡率高达50%50%～～70%70%  急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）） ARDSARDS病病因因有有肺肺内内因因素素及及肺肺外外因因素素肺肺内内因因素素包包括括吸吸入入胃胃内内容容物物、、毒毒气气、、烟烟尘尘及及长长时时间间吸吸入入纯纯氧氧、、各各种种严严重重肺肺炎炎、、淹淹溺溺肺肺外外因因素素包包括括休休克克、、败败血血症症、、严严重重的的非非胸胸部部创创伤伤及及药药物物中中毒毒等 治治疗疗要要点点为为积积极极治治疗疗原原发发病病，，纠纠正正低低氧氧血血症症，，机机械械通通气气以以及及调调节节体体液液平平衡衡一一般般需需用用面面罩罩进进行行高高浓浓度度（（＞＞50%50%））给给氧氧，，应应用用鼻鼻导导管管或或面面罩罩给给氧氧很很难难达达到到效效果果，，需需及及早早应应用用机机械械通通气气，，并需采用肺保护性通气。

并需采用肺保护性通气。