寿险理赔管理中风险控制与风险防范问题.docx

寿险理赔管理中风险控制与风险防范问题一、寿险公司理赔风险管理的意义 （ 一） 增强理赔风险管理，是履行保险给付责任的保证理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体 现，也是权 利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径严 格控制理赔风险，既不 惜赔，也不乱赔，才能保证理赔储备金充足， 才能让客户在发生保险事故后即时 得到经济补偿和生活保障 二） 增强理赔风险管理，是保险企业创立品牌、健康发展的需要高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映，同时也是保险企业实 现价值最大 化的一个重要的内在因素理赔处理是否恰当，客户和市 场反响会很大，对保险 公司信誉影响甚为长远理赔工作处理好了， 能够赢得客户对保险企业的忠诚和 信心，使保险企业的无形收益增加， 也能够赢得客户未来的更多支持，保险企业 才能长期稳定健康的发展三） 增强理赔风险管理，是规范保险经营的需要保险企业在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在理赔环节中体现 出来，同时 也增加了理赔风险通过理赔，有利于暴露保险公司在经 营和管理工作中的薄弱 地做好事前预防工作，进一步降低 事后赔偿的可能性所以，对理赔风险的控制 直接关系着理赔工作质 量的好坏，是检验保险企业经营和管理水平的一个重要标 准。

环节，便于公司进一步掌握风险发生的规律，即时总结和吸取经验教训，更全面（ 四） 增强理赔风险管理，防止骗赔和错误理赔增强理赔风险管理，才能保障保险行业、保护消费者和保险公司免受 损失，同时 也是减少保险欺诈的重要措施随着保险事业的发展，制 止保险骗赔案件的发 生，已成为保险企业稳健经营、化解风险的一项 重要工作五） 增强理赔风险管理，推动保险法律、法规的完善法律是风险管理的制度基础，保险法律制度完善水准决定着理赔风险 管理水平的 高低大量的理赔纠纷反应出保险业的快速发展与保险立 法滞后的矛盾亟待解 决增强理赔风险管理，能够促动保险法律法规 中缺陷和不足的补充二、我国寿险公司理赔管理中存有的主要问题（ 一） 理赔风险管理体系不健全1. 风险管理人员缺乏既懂理赔，又有风险管理经验的复合型人员较难寻找和培养，且各公 司理赔部门 也很少指派人员专门从事理赔风险状况的收集和理赔风险 的研究工作，所以，很 难掌握理赔风险发生的规律，为理赔业务的管 理和理赔体系的完善提供的科学依 据也很有限2. 风险技术水平不高我国的寿险公司经营时间较短，最长的也仅有二十年的历史，理赔还 远未到高峰 期，各公司的赔付率指标都相对较好，所以对理赔中的风 险没有充足的理解。

风 险分析和风险评价受风险理解水平和技术力量 的影响，也处于很低的水平，以至 无法找到导致风险的关键，因而无 法“对症下药”3. 风险管控措施缺乏或落实不到位对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化 考核办法， 导致业务推着管理走已制定的风险防范措施，也常常受 营销业务压力的影响和 制约而无法落实对一些业绩好的业务员实行 处罚时，阻力很大在一些公司， 风险管控措施对大牌业务员常常是 形同虚设4. 风险披露机制不健全信息披露系统尚未建立，各公司均不对外公布理赔数据，导致理赔信 息不透明， 无法接受社会的监督业内外的黑名单制度尚未推行，导 致部分业务员因违规被一家公司开除后仍可到其它公司继续做业务， 部分骗赔者在一家公司被拒付后还 可到其它公司再投保、理赔5. 风险管理的法律基础不完善保险法律法规对保险理赔实践中的很多重要问题没有作出明确规定， 或者法律规 定过于原则性缺乏可操作性我国的《保险法》还不完善，对于不可抗辩条款和如实告知原则的冲 突问题没有 作出严格的规定，对于不可抗辩条款在健康状况的解释方 面有漏洞，给后续理赔 带来很多风险和纠纷在国外，在可抗辩期间，只要保险公司查明真相，就能够拒赔保险合 同解约，但 超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解 除权。

美国法律规定， 投保人不管是因为过失，还是故意甚至欺诈订 立了合同，只要过了不可抗辩期 间，即不可抗辩英国、法国和日本 等国保险法都有不可抗辩条款的规定，加拿 大的保险法律也有不可抗 辩规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如 何，均为可抗 辩”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗辩条款在我国， 因 为多方面的原因，有些投保人在签订保险合同时，会故意或过失未履 行告知义 务，隐瞒一些身体的异常情况，两年或更长时间以后所以或 其他原因就诊而申请 理赔，保险公司常常会因之前没有告知的异常情 况严重影响公司承保决定而拒 赔，甚至对客户的保单解约不退保费 客户常所以与保险公司发生纠纷 二） 理赔内部控制不完善1. 理赔制度建设滞后有些公司没有理赔制度文件，或理赔实践中出现新问题、新矛盾后， 不能即时实 行总结和研究，并实行相关制度文件的完善与修订，导致理赔制度不明确，工作规范缺失，在理赔过程中没有制度可依，随意性很强2. 理赔人员岗位设置不合理部分保险公司在经营初期兼岗现象普遍，理赔与核保岗不分离，调查和核赔岗一 人兼任，案件无法实行双人签批和调查，给假理赔提供了机会，也增大了理赔风 险。

3. 理赔人员考核制度不健全有些公司对理赔人员没有考核制度，或考核制度缺乏有效性对理赔工作中出现 的差错或违规行为不与个人的考核及晋升挂钩，导致部分理赔人员对理赔工作责 任心不强，对客户提供的资料不实行仔细核查或是客户出险后没有即时赴现场实 行勘查，致使有利证据丧失，为道德风险的产生提供有利条件，也给理赔工作带 来巨大困难4. 调查工作不深入调查分为生存调查和理赔调查当前，我国寿险公司生存调查主要由理赔调查人 员或核保人员兼任，调查手段也仅停留在一般性的面谈和收取单证上，手段与技 术都相对较落后当前的理赔调查绝大多数仅限于医院病史记录，但病史记录能 否作为拒付凭据有待考量病历作为证据的法律效力问题，需要根据实际情况实行综合判断分析的问题，不能片面依赖不具有证据效力或不足以支持理赔决定的 病历作为保险公司拒赔的依据，否则会给保险公司带来大量的诉讼风险，增加保 险 公司的经营成本5. 对保险欺诈案的防范不足理赔风险的存有，会使投保人或被保险人产生更多的道德风险和逆选择，使保险 欺诈案件数量逐年上升从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形据相关统计数据显示，国际上某些 险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的 50%， 平均保险业务的欺诈损失在 10%-30%左右。

随着我国保险业的发展，保险公司业 务范围持续扩大，保险欺诈活动也日益频繁寿险理赔涉及的保险欺诈主要表现在以下两个方面：首先，投保人和被保险人或受益人一方的欺诈，这在日常的理赔案件 中比较多 见，其主要表现是：(1) 故意不如实告知投保人、被保险人在投保时隐瞒了既往病史和 现有病症， 或隐瞒真实年龄、真实职业等情况2) 虚构保险事故投保人、被保险人、受益人在未发生保险事故的 情况下，谎 报发生了保险事故，伪造、变更与保险事故相关的证明资 料和其他证据，或者提 供虚假证明资料，甚至制造意外事故，加害被 保险人3) 不具有可保利益未经被保险人同意，投保以死亡为给付保险金 条件的合 同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，涂改保险金额 等其次，保险从业人员的欺诈表现主要表现在：(1) 代理人夸大保险责任或暗示投保人不如实告知2) 保险公司工作人员利用职务上的便利，制造假赔案，或涂改理赔 申请资料使 之符合保险事故条件某公司就曾发生过理赔审核人员利 用职务之便，将其它人 的住院收据更名为自己亲属的名字，然后用自 己亲属的保单实行审核赔付的案 件如果不是被其它审核人员即时发 现并举报，将给保险公司带来巨大的损失。

上述种种欺诈现象都是利用了保险的特性，以较小的保险费支出，骗 取高额保险 理赔款面对这些欺诈现象，保险公司的防范措施常常显 得软弱无力 三) 其它经营环节中潜藏的风险1. 核保问题因为寿险市场的竞争压力，各公司的营销任务目标逐年增加，各公司 也都将目标 定位在扩大业务规模和扩展营销队伍上，导致激励考核方 式、工作流程等都围绕 着保费增长保险公司往往在未认真审核的情 况下即承保，将大量不符合承保要 求的风险也带进了公司，使保险公 司的赔付率增加，对理赔造成了很大的风险隐 患，严重影响了保险企 业的利润和财务稳定2. 代理人问题代理人问题常常是理赔风险产生的根源各公司对业务员的主要考核 指标都包括月均新契约件数”而与理赔赔付率无关个别业务员 为了获取高额佣金，对 被保险人不加选择，导致医院病房展业签单、 为残障及瘫痪病人签单的情况屡有 发生，没有履行业务员的第一次危 险选择责任，给后期的理赔工作带来巨大的隐 患部分代理人在展业 时没有尽到解释说明义务，甚至存有误导投保人的现象一旦发生保 险事故后，被保险人、受益人对理赔金期望值很高，而实际赔付额往 往达不到投保时业务员的宣导，很容易产生纠纷，甚至诉讼。

除此以外，理赔外部环境中，医疗机构对寿险公司理赔风险的影响也 是长远的 当前各保险公司普遍与一些医疗机构签订了合作协议，但 协议内容仅局限于被保 险人在出险后就医的定点医院要求，这种合作 是浅层次的，导致各医院“人院指 征控制不严格和过渡医疗”情况频 有发生，尤其是郊线医院和中医院小病大养的 现象非常严重因为缺 乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医院并未和保险公 司建立起真 正的“利益共享、风险共担”的合作机制三、寿险理赔风险的控制与防范2007 年是保险业发展形势最好的一年，保险市场保持了增长较快、结 构优化、 效益提升、协调发展的良好态势这也对保险企业的风险管 理提出了新要求，如 何对寿险理赔中的风险实行识别、预警、防范和 化解将是一项长期的工作当前，在我国的理赔实务操作中，必须建立健全科学的理赔风险管理 体系，合理 预警、控制、防范和规避理赔风险，强化内部风险控制， 通过度层次、分险种、 分流程的整体风险管理，才能降低赔付率，提 升经营效益，形成一整套较为完善 的理赔风险管理体系 一） 分层次实行理赔风险管理第一层次是宏观监管通过立法的形式，对寿险公司的理赔行为实行 监督管理； 第二层次是行业自律。

通过制定行业规章，对寿险公司在 保险市场中的理赔行为 规范实行自我监督与管理；第三层次是社会监 督通过披露理赔数据和信息，提 升理赔工作透明度，发挥外部监督 的有效补充作用；第四层次是企业内控通过 建立和完善理赔内控制 度实行自我监督和管理在上述四个层次的风险管理中，宏观监管偏重于原则性方面的管理， 行业自律偏 重于技术性方面的管理，社会监督从属于行政法律制度管 理，企业内控局限于理 赔内部的经营活动，它们共同构成了完整的理 赔风险管控体系其中，前三个层 次是从企业外部的角度对理赔风险 实行防范和控制，从效果上看具有间接性，而 防范理赔风险的重点在 于公司内部的理赔管理是否具有识别、评估、监测和控制 自身风险的 水平所以，建立政府监管、企业内控、行业自律和社会监督“四位 一体”的理赔风险防范机制，将理赔风险管理贯穿于保险经营活动每 一个环节， 才是有效控制理赔风险的良策1. 增强理赔风险的宏观监管增大保险监管力度增强法制建设，完善保险立法和司法解释寿险 理赔的法律 依据主要是《保险法》及其司法解释，当前应尽快出台 《保险法》司法解释，对 于理赔实践中出现的新问题、新矛盾，应即 时实行调研并制定相关的条文，使得 保险理赔有法可依。

2. 增强行业自律(1) 发挥行业协会自律和协调的作用，推动行业协会建立理赔服务的评价标准2) 推行行业黑名单建立保险从业人员和被保险人信息查。