腰间盘临床路径.docx

腰椎间盘突出症非手术临床路径一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一） 适用对象：腰椎间盘突出症（二） 诊断依据：外科学教材第5版（人民卫生出版社）1、 症状：腰痛、下肢放射痛、肢体麻木2、 体征：腰后椎旁压痛、叩击痛、直腿抬高试验（+）、感觉异常、肌力 下降、反射异常3、 影像学检查：腰椎CT、腰椎正侧位片、骨盆片4、 实验室检查：血、尿常规、血沉、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂三） 治疗方案的选择及依据1、 基本治疗：卧床休息、骨盆牵引、推拿、直流电治疗、糖皮质激素硬膜 外注射、髓核化学融解法、经皮髓核切吸术、3消融术2、 药物治疗：抗炎、消肿、活血、对症主要药物:20%甘露醇、七叶皂昔钠、地塞米松、灯盏花素、双氯芬酸 钠四） 标准住院日为7—15天二、腰椎间盘突出症临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症患者姓名： 性别：—年龄：— 门诊号： 住院号：住院日期：—年—月—日 出院日期：—年_月—日 标准住院日：7-10天1时间住院第1天住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工 作□ 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写□ 开化验单及相关检查单□ 完成上级医师查房记录□ 明确下一步诊疗计划□ 上级医师查房□ 完成三级查房记录重点医嘱长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。

□ 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉□ 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血 脂、肝功、肾功、血沉□ 心电图、胸片、腰椎CT、 腰椎正侧位片主要护理工作□ 协助患者及家属办理入院手续□ 入院宣教、铺床、入院护理评估、测量生命体征、执行医嘱□ 晨晚间护理、测量生命 体征、进行健康教育、 执行医嘱□ 晨晚间护理、测量生命 体征、进行健康教育、执 行医嘱病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5天住院第6天主 要 诊 疗 工 作□ 住院医师查房□ 住院医师查房□ 住院医师查房重点医嘱长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉□ 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。

□ 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血 脂、肝功、肾功、血沉□ 心电图、胸片、腰椎CT、 腰椎正侧位片主要护理工作□ 晨晚间护理、测量生命 体征、进行健康教育、 执行医嘱□ 晨晚间护理、测量生命 体征、进行健康教育、 执行医嘱□ 晨晚间护理、测量生命 体征、进行健康教育、执 行医嘱病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师 签名时间住院第7天住院第8天住院第9天主 要 诊 疗 工 作□ 住院医师查房□ 住院医师查房□ 住院医师查房重点医嘱长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉□ 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉□ 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血 脂、肝功、肾功、血沉。

□ 心电图、胸片、腰椎CT、 腰椎正侧位片主要护理工作□ 晨晚间护理、测量生命 体征、进行健康教育、 执行医嘱□ 晨晚间护理、测量生命 体征、进行健康教育、 执行医嘱□ 晨晚间护理、测量生命 体征、进行健康教育、执 行医嘱病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第10天住院第11天住院第12天主 要 诊 疗 工 作□ 住院医师查房□ 住院医师查房□ 住院医师查房重点医嘱长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉□ 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉□ 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血 脂、肝功、肾功、血沉□ 心电图、胸片、腰椎CT、 腰椎正侧位片主要护理工作□ 晨晚间护理、测量生命 体征、进行健康教育、 执行医嘱□ 晨晚间护理、测量生命 体征、进行健康教育、 执行医嘱□ 晨晚间护理、测量生命 体征、进行健康教育、执 行医嘱病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师 签名时间住院第13天住院第14天主 要 诊 疗 工 作□ 住院医师查房□ 住院医师查房重点医嘱长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血脂、肝 功、肾功、血沉。

□ 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎 正侧位片长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉□ 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片主要护理工作□ 晨晚间护理、测量生命体征、 进行健康教育、执行医嘱晨晚间护理、测量生命体征、进行健康教育、执行 医嘱病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第15天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作□ 上级医师查房，确定能否出院□ 通知出院处□ 通知患者及家属准备出院□ 将出院记录的副本交给患者□ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重 点 医 嘱长期医嘱：□ 康复科护理常规□ 二级护理□ 普食□ 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱：□ 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、 肾功、血沉□ 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎 正侧位片临时医嘱：□ 出院带药□ 门诊随诊主要护理工作□ 基本生活和心理护理□ 监督患者用药□ 出院前指导□ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜□ 出院指导病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师 签名。