肩袖损伤的处理临床实践指南重点.docx

肩袖损伤的处理临床实践指南重点（全文）2019 年 3 月美国骨科医师协会（American academy of orthopaedic surgeons, AAOS）颁布了《肩袖损伤的处理临床实践指南（2019年）》 （简称2019年指南），公布在其官网上该指南结合最新的循证医学证据，主要就肩袖损伤治疗领域备受关注的问题如肩袖损伤的诊断、 部分与全层肩袖撕裂的保守和手术治疗、术后康复、糖皮质激素和透 明质酸的应用等方面提出了 26条推荐意见和7条专家共识，同时根 据现有的证据支持强度对推荐意见进行了分级该指南是根据 9年来肩袖损伤诊治领域的新进展对AAOS 201年发布的《肩袖损伤的临 床指南（2010年）》（简称2010年指南）进行的更新和修订相比 于2010年指南，2019年指南有了很大程度上的更新，〃高强度证据〃 意见2010年指南为条，在2019年指南中增加到12条，是一部严 谨客观、逻辑性较强的指南，同时也是一部能够帮助临床医生制定临 床决策的高度重要性的指南由于目前国内尚缺乏专门针对肩袖损伤 的相关指南因此，对这部指南进行了精读，并就其中的核心内容尤 其是更新的热点部分进行了重点解读，目的是：（1）加强对肩袖损伤 治疗的规范和深入理解；（2）使临床医师能够更好地结合推荐意见和 证据运用于临床实践；（3）为制定基于我国现状的肩袖损伤治疗临床 实践指南提供借鉴。

一、指南更新的背景肩袖损伤是肩关节疼痛和功能障碍的最常见原因以往的解剖学研究 和流行病学研究发现，50岁人群中肩袖撕裂的发病率为13%，60岁 人群中的发病率为20%，70岁人群中的发病率为31%随着全球人 口老龄化程度的不断进展，肩袖疾病今后必将逐渐成为重要的社会健 康问题同时，肩袖损伤疾病负担较重，给社会造成了严重的经济负 担与其他骨科临床问题一样，在肩袖损伤的诊治中存在很多的争议， 患者面临着多种治疗选择，骨科医生在这些治疗方法的选择上倾向性 差异很大同时，随着医患对该疾病认识的逐渐深入，在肩袖损伤的 诊治过程中需要更多的基于循证医学证据的临床决策建议来为患者制 定最优化的治疗方案尽管AAOS已于2010年颁布过肩袖损伤的临床指南，然而 31项条 目中没有一项为〃强烈推荐，19项条目为尚无定论，其余条目中仅 4 项为中等强度、6项为弱强度、2项为无可靠依据的专家共识因此， 2010年指南对肩袖损伤的诊治指导作用有限，很难提供可靠、清晰、 明确的临床实践指导意见时间已过去 10年，肩袖损伤的诊治已有 了较大的进展并且出现了很多新的证据，因此有必要对 2010年指南进行更新和补充，目的是为肩袖损伤的诊治提供更加规范、合理的建 议和管理。

二、肩袖损伤的诊断肩袖损伤的诊断应当由临床医生根据患者的临床表现，结合体格检查和影像学资料，三者相互印证支持才能综合得出结论一) 体格检查肩关节体格检查种类繁多，个别检查操作复杂容易混淆，而且检查主 观性强，与患者的配合程度及检查医生的临床经验有很大的关系单 项体格检查的诊断效果普遍不高，多项检查相互结合才能提高诊断的 准确性2010年指南中没有肩袖损伤体格检查方面的建议，而在2019 年指南中明确提出高强度证据支持临床体格检查有助于肩袖撕裂患者 的诊断和分级，多项检查相互结合可以提高诊断的准确性，共有 8项高质量的研究支持这项建议二) 影像学检查影像学检查是诊断肩袖损伤的重要辅助检查手段，随着核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI )、肌骨超声等影像技术的发 展，早期明确诊断肩袖撕裂的部位及程度成为可能，并为后续治疗提 供了重要的参考依据年指南无影像学检查方面的推荐意见，而 在2019年指南中明确提出高强度证据支持 MRI、磁共振关节造影(magnetic resonance arthrography, MRA )和超声是诊断肩袖撕裂有用的辅助检查手段，共有13项高质量的研究评价了 MRI对肩袖 撕裂的诊断价值，有12项高质量的研究评价了 MRA在肩袖撕裂中的 诊断价值，6项高质量的研究评估了超声在诊断肩袖撕裂中的应用价 值。

MRI因其组织分辨率高、信号敏感性强、多维度成像等优点，能 够提供诸如肩袖撕裂的部位和大小、累及的范围、肌腱回缩、肌肉萎缩、脂肪浸润等多方面信息，目前已成为诊断肩袖撕裂最常用的影像 学检查方法三）超声检查应用超声检查辅助诊断肩袖撕裂始于 80年代初，超声检查因具有无 辐射性、动态可视化、携带方便、容易操作等优点广受临床医生喜爱 尽管有学者认为肩关节超声与 MRI在肩袖损伤检测中的精准度相近， 然而超声诊断的准确性在很大程度上依赖于操作者的经验和技术以及 检查仪器的灵敏度和分辨率，而对于部分撕裂或撕裂口较小时易出现 假阳性或假阴性结果近年来随着超声成像新技术的出现肩袖撕裂的 诊断效果进一步提高，新技术包括高频超声、空间复合成像、三维宽 景成像、偏转成像等，为临床医生提供了更多的有用信息另外，超 声弹性成像技术、超声造影技术以及超声介入治疗技术的发展必将使 超声成像越来越被临床医生所青睐三、肩袖损伤的非手术治疗2010年指南中关于肩袖损伤非手术治疗的建议包括 3个方面：（1） 物理治疗包括离子导入、超声透疗、神经电刺激、冷热敷、推拿和减 少活动；（2）肩峰下封闭注射；（3）非甾体类抗炎药除非甾体类 抗炎药物对于有肩袖相关症状但非全层撕裂的患者为中等强度推荐 外，其余均尚无定论，因此临床指导意义有限。

2019年指南针对肩袖 损伤的非手术治疗在6个方面提出了 7项指导性意见，其中包括了 3 项高强度证据和1项中等强度证据一） 物理治疗2010年指南中，由于缺乏相关证据，包括离子导入、超声透疗、神经 电刺激、冷热敷、推拿和减少活动在内的物理治疗推荐意见为尚无定 论2019年指南中，基于2项高质量的研究证据，高强度证据推荐 物理治疗可以改善有症状的中小型肩袖全层撕裂患者报告的临床结果（patient reported outcome, PRO ），但是撕裂口大小、脂肪浸润 和肌肉萎缩程度在5~1年内仍有进展Kahlenberg等观察到2年 内物理治疗组撕裂口大小平均增加超过 2mm ； Moosmayer等经5 年随访观察到物理治疗组37%的患者肩袖撕裂口平均增加超过 5mm，进一步延长观察时间至8.8年后发现41%的患者出现脂肪浸 润，49%的患者出现肌肉萎缩目前还不清楚是什么因素影响撕裂的 进展，对于此类选择物理治疗的患者，应定期随访并进行相关检查评 估肩袖撕裂进展，依据进展情况调整治疗方案二） 局部药物注射2010年指南中，包括肩峰下注射和肩峰下封闭治疗肩袖损伤的推荐意 见为尚无定论，而且没有将皮质类固醇激素和透明质酸作为单独推荐 条目列出来。

而在2019年指南中，有关肩袖撕裂的关节内注射类固 醇激素或透明质酸的推荐意见有 3条：（1）中等强度证据支持皮质 类固醇激素联合局部麻醉剂单次注射短期改善肩痛患者的疼痛和功 能，尽管有5项高质量的研究发表，但研究结果不一致；（2）由于 缺乏可靠证据，仅专家共识认为多次类固醇激素注射可能会损害肩袖 的完整性，从而影响后续手术的修复质量；（3）有限强度证据支持在 肩袖撕裂患者的非手术治疗中可使用透明质酸注射治疗，在已发表的 5项研究中，4项中等质量研究认为透明质酸关节内注射可以改善患 者的症状，然而Penning等的一项高质量研究发现，与皮质类固醇或 安慰剂注射相比，透明质酸注射在长达 26周的时间内没有令人信服 的益处，同时也没有发现已知的危害与2010年指南相比，2019年 指南在关节内注射激素或透明质酸治疗肩袖损伤方面有了很大的进 步，对临床实践具有一定的指导意义虽然目前看来激素联合麻醉药 单次关节内注射短期内可以改善肩关节疼痛和功能，但是需要注意激 素多次注射对肩袖组织带来的负面影响，手术前询问患者的关节腔内 激素注射史就显得非常重要三）局部注射生物制品2010年指南中没有关于富血小板血浆和血小板衍生物治疗肩袖损伤 的推荐意见。

2019年指南提出，在肩袖撕裂的非手术治疗中，有限证 据不支持在肩袖部分撕裂中常规使用富血小板血浆；专家共识也不推 荐在全层肩袖撕裂中常规注射富血小板血浆；高强度证据不支持在肩 袖手术修复时采用血小板衍生品进行生物性增强来改善 PRO有3项高质量研究提供了 PRO在肩袖肌腱病或肩袖部分撕裂中的应用证据，然而结果却并不一致目前还没有已知的肩袖撕裂富血小板血浆的注 射风险，已发表的研究也缺乏支持富血小板血浆注射治疗肩袖撕裂的 充分证据，未来的研究应使富血小板血浆的制备和使用标准化，以便 得出更加可靠的证据有关血小板衍生品即富含血小板的纤维蛋白的 生物增强作用，尽管有7项高质量的研究发表（包括1项Meta分析）， 目前仍缺乏足够的证据支持或反对将其应用于降低肩袖修复术后的再 撕裂，Meta分析由于纳入研究数量有限和混杂因素如撕裂口大小、 血小板衍生品剂型用法等的影响，结果需要谨慎解释综上所述，相比于2010年指南，2019年指南在肩袖损伤非手术治疗 方面提供了更多的意见和建议，为临床医生提供了不同证据等级和专 家共识的有力参考，相信能够更好地进行临床实践四、肩袖损伤的手术治疗肩袖损伤的手术治疗包括开放或关节镜修复、部分撕裂（清创或修复、 转为全层或经肌腱原位修复）、中小型全层撕裂（肩峰成形术、锁骨 远端切除术、单排与双排修复）、巨大及不可修复撕裂（同种异体移 植物、异种移植物、反肩关节置换）、骨髓刺激。

2010年指南关于肩袖损伤的手术治疗建议主要包括 5个方面：（1） 关节镜、小切口或开放手术修复；（2）全层撕裂（无症状、慢性有症 状、急性撕裂）；（3）不可修复撕裂，同种异体移植物，异种移植物；（4）肩峰成形术；（5）锚钉和骨隧道，除了肩峰成形术和异种移植物推荐意见为中等强度外，其余推荐强度均较弱或尚无定论 2019年指南中尽管未就肩袖撕裂手术修复中锚钉和骨隧道提出意见外，其 他肩袖损伤手术治疗的推荐意见共有15条，包括5条高强度证据和3 条中等强度证据2019年指南中，中等强度证据支持经手术修复后愈合的肩袖与未愈合 的肩袖撕裂和保守治疗相比PRO和功能结果更好肩袖撕裂手术修复 究竟哪种手术方式更具优势，开放、小切口手术还是关节镜手术？2010年指南意见为尚无定论，没有指导价值2019年指南中，有4 项高质量研究结论认为开放手术、小切口手术还有关节镜手术在肩袖 修复术后长期（＞ 1年）的PRO、术后愈合率和并发症（再撕裂率、 粘连性关节囊炎）发生率方面无显著性差异；另有 2项中等质量研究发现关节镜手术后短期（4~6周）时间内关节活动范围和功能结果评 分更加优异，患者能更快获得治疗的好处。

2010年指南未将肩袖部分撕裂单独列出，针对全层肩袖撕裂的手术治 疗有3条意见：（1）无症状的全层肩袖撕裂不必施行手术（专家共 识）；有症状的慢性全层撕裂可考虑手术（弱推荐）；急性撕裂可早 期施行肩袖修复术（弱推荐）在 2019年指南中，对于肩袖部分撕 裂物理治疗失败后是选择清创还是手术修复目前仍缺乏明确的证据支 持，依据专家共识更倾向于手术修复，因为其可能会改善 PRO而对 于高等级的肩袖部分撕裂（主要指Ellman III级），高证据等级研究（2项高质量+2项中等质量）支持保守治疗失败后要么转为全层撕裂进行手术缝合修复，要么进行经肌腱原位修复，两种手术方式的临床 结果和再撕裂率方面没有显著性差异对于中小型全层肩袖撕裂，2019年指南中高强度证据表明物理治疗和 手术治疗均可改善PRO而对于手术治疗中小型全层撕裂时的肩峰成 形术和锁骨远端切除术，与2010年指南保持一致，中等质量证据均 不支持常规进行肩峰成形术；。