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颅外颈动脉狭窄治疗指南颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉 和颈内动脉狭窄和/或闭塞一、流行病学资料脑卒中(stroke)是目前我国人群的主要致死原因之一 在总死亡中所占比例，城市为20% ,农村为19%25〜74岁 年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为 270/10万,女性为161/10万,平均年龄标化死亡率男性为 89/10万，女性为61/10万，平均年龄标化病死率男性为33%, 女性为38%[1]在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变 的比例为4:1其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是 脑卒中有着十分密切的关系，约30%的缺血性脑卒中是由颅 外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70%的患 者2年卒中发生率可以高达26%二、病理与病理生理㈠发病原因颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化流行病 学资料显示：90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；其 余10%包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、 动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、 放射性血管炎及淀粉样变性等。

1. 动脉粥样硬化：动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成 硬化斑块造成狭窄，颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈 总动脉的分叉处，特别是颈动脉球按病变的不同发展阶段， 斑块可分为纤维性板块和复合性斑块两类1) 纤维性斑块，早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的 脂质沉积，其中主要成分是胆固醇同时斑块周围的炎症反 应又伴发血管壁纤维增生，覆盖于斑块表面2) 复合性斑块，纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性 斑块引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形 成、附壁血栓或斑块内出血等特点斑块进展造成血管内膜 层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内随着粥样碎屑的不 断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔该病灶可使血小板聚 集、血栓形成，成为致栓物质不断脱落的出口钙盐沉积参 与斑块的形成过程，造成病变处有不同程度的钙化随着动 脉粥样硬化过程的进展，斑块逐渐增大，有效血管腔不断缩 小粥样斑块内出血可导致斑块突然增大，引起血管腔急性 闭塞2. 纤维肌性发育不良：纤维肌性发育不良是一个非动脉硬化 性的病变过程，主要影响中等大小的动脉病变可以累及到 颈动脉30%的患者合并颅内动脉瘤；65%的患者发生双侧病 变；25%的患者同时伴有动脉硬化改变。

3. 颈动脉迂曲：颈动脉迂曲多为胚胎发育所致，在生长发育 过程中表现出来在胚胎过程的早期阶段，随着心脏及大血 管从纵隔下降时，迂曲的颈动脉被拉直如果这种发育过程 没有完成，部分患者在儿童阶段即可发生颈动脉迂曲，大约 50%为双侧病变在成人，颅外段颈动脉迂曲多伴有动脉硬 化在进行脑血管造影检查的患者中，颅外段颈动脉迂曲的 检出率为5%〜16%动脉迂曲由于血流减慢或斑块形成伴远 端栓塞而产生症状，当两个动脉段之间角度小于90度时可 认定为动脉迂曲㈡致病机理颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述两 种机制：1. 斑块或血栓脱落形成栓子，造成颅内动脉栓塞：颈动脉硬 化斑块在进展过程中，表面可有碎屑不断脱落，碎屑本身可 形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；碎屑脱落后，斑块内 胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端 血管反复栓塞2. 狭窄造成远端脑组织血流低灌注：既往认为颅外颈动脉 直径减少50%时可以使压力降低，流向同侧半球的血流量减 少，引起脑缺血症状近年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引 起缺血、低灌注导致脑卒中的发生率极低，绝大多数脑缺血 病变为斑块成份脱落引起脑栓塞所致许多患者伴有颅外颈 动脉严重狭窄甚至闭塞时临床上并不出现症状。

某些病变特 别是严重狭窄的病例(直径减少)80%)易于血栓形成，导致颈 内动脉完全闭塞此时大脑血供突然减少，侧支循环无法于 短时间内有效建立，可导致缺血症状，特别是当Willis环 不足以维持大脑半球血供的情况下三、诊断㈠临床表现1、 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks, TIA):是脑血管某一供应部位或视网膜血管的局灶性缺血引 起的症状，例如短暂的偏瘫，短暂性单眼失明或单眼黑朦、 失语、头晕、肢体无力和意识丧失等，临床症状持续时间在 24小时以内，通常小于1小时，无脑梗死迹象，能完全消退2、 可逆性缺血性神经功能障碍(reversible ischemic neurologicdeficit，RIND):指神经功能缺损持续在24小时以上，但 于1周内完全消退的脑缺血发作3、 缺血性卒中(ischemic stroke):脑缺血性神经障碍 恢复时间超过1周或有卒中后遗症，并具有相应的神经系统 症状、体征和影像学特征㈡体格检查部分患者颈动脉区可闻及血管杂音神经系统检查可有中 风的体征，偶可发现精神和智力异常眼底检查可在眼底动 脉分叉处见到微栓，多为胆固醇结品。

同时伴有锁骨下动脉或者下肢动脉硬化闭塞者可有相应体征㈢辅助检查1. 数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)目前仍是诊断颈动脉狭窄的“黄金标准”造影部位包括： 主动脉弓、双侧颈动脉及椎动脉的颅外段和颅内段在颈总 动脉狭窄部位至少取正、侧两个方向进行摄片DSA检查有 助观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质(如狭窄部 位、狭窄程度、斑块有无溃疡)、对侧颈动脉、椎动脉和颅 内willis环的完整性等但DSA检查可能引起的并发症， 如医源性血管损伤、造影剂过敏和肾毒性反应以及脑血管意 外等并不罕见2. 彩色双功能超声(Duplex)作为无创检测手段，通过多普勒血流测定和B超实时成像检 测颈动脉斑块的狭窄程度和形态学特征，具有安全、简便和 费用低等特点，多应用于对颅外颈动脉狭窄病变的筛选和随 访3. CT 血管造影(computed tomography angiography, CTA) 和 MR 血管造影(magnetic resonance angiography, MRA) 借助特殊的计算机软件对目标血管进行三维重建和成像，提 供颈动脉狭窄病变的解剖学和形态学信息，亦可通过颅内脑 动脉系统显像了解颅内血管和脑实质病变，在临床上可部分 替代DSA检查。

上述两种方法避免了 DSA检查中血管穿刺操 作，但仍需要借助注射含碘或含磁性物质的造影剂以提高成 像质量，而且成像的准确性与仪器的硬件、软件以及操作者 等因素密切相关四）诊断要点临床上诊断主要依靠典型的病史、体格系统检查和 影像学证据㈤颈动脉狭窄程度的测量目前评价颈动脉狭窄程度的方法主要有两种，一是欧洲颈动 脉外科试验法（ECST）和北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法 （NASCET）两种（图1）两者采用相同的狭窄分度方法，根据 血管造影图像将颈内动脉的狭窄程度分为4级①轻度狭窄 动脉内径缩小V 30%；②中度狭窄30%〜69% :③重度狭 窄70%〜99%；④完全闭塞；［闭塞前状态（Preocclusive stenosis）： NASCET 测量狭窄度〉90%图1：颈动脉狭窄度测量方法D福笫m采丽诚瞄以si常处 胃腔［磁为基眦为空(BL反ST法采用95劫 痢欧处融!为径燧卸略(0.两耆郊系 晦酗E畦：引为膛瞧也^C£rs®¥®= (1—0 b)v bm i 勃 郦黝舲史后曾菖反宵则物何魂臆俸 临)，Em蜘匿m) xi独袒R3W］狭有程走T D"QZ邮，四、治疗㈠非手术治疗1. 抗血小板聚集抗血小板聚集是非手术治疗的核心内容，对没有禁 忌证的患者，无论手术与否都应给予抗血小板聚集药 物。

目前常用的抗血小板聚集药物包括：阿司匹林和氯吡 格雷阿司匹林，氯吡格雷都可以作为初始治疗与单用阿 司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷虽能更有效地抗血小板 聚集，但有增加出血的风险可根据患者的经济状态、耐受 能力等情况酌情选择推荐用法用量：阿司匹林50-325mg/ 天，使用肠溶阿司匹林可以降低胃十二指肠溃疡的发生率， 缓释剂型拜阿司匹林100 mg/天口服增加患者依从性；氯吡 格雷75 mg/天，急诊手术时可给予负荷量氯吡格雷2. 他汀类药物他汀类药物能起到降低血脂水平、恢复内皮功能和 稳定斑块的作用对无禁忌症患者应给予他汀类药物，无脂质代谢紊 乱的患者亦能获得益处，应常规给予常用药物：阿托法他汀（立普妥）：初始剂量10-20mg/日 剂量范围：10-80mg/日普伐他汀（普拉固）: 初始剂量40mg/日 剂量范围：10-80mg/日辛伐他汀（舒降之）： 初始剂量10-40mg/日 剂量范围：5-80mg/日3. 危险因素的控制⑴高血压推荐对伴有血压升高患者进行降压治疗，血压降低10/5 mm Hg即能获得益处应根据患者的具 体情况确定目标降压值和选择降压药物⑵糖尿病控制血糖接近正常水平以降低微血管并发 症，治疗期间糖化血红蛋白HA1c应V7%。

⑶高脂血症通过以下三方面控制血脂：①生活方式 改变；②食物构成改变；③药物治疗推荐使用他汀类药物，血脂目标水平是LDL-C <100 mg/dL，对于高危患者应控制LDL-C <70 mg/dL ；当患者为甘油三脂血症时，可考虑给于 烟酸类或者贝特类降脂药⑷戒烟:立即戒烟，同时避免被动吸烟⑸节酒：降低酒精摄入量，严重颈动脉狭窄者应戒 酒⑹减肥:通过平衡饮食、锻炼和生活方式改变等途径 来减肥，控制基础代谢率(BMI)为18.5-24.9 kg/m2⑺锻炼:能正常运动者，每天应该进行至少30分钟 中等强度的体育锻炼；对于残废者，应进行有指导的恢复训 练㈡手术治疗1.颈动脉内膜切除术(carotid endarteretomy, CEA)⑴手术指征绝对指征，包括：6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作， 且颈动脉狭窄度M70%； 6个月内1次或多次轻度非致残性卒 中发作，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度M70%相对指征，包括：①无症状性颈动脉狭窄度M70%；②有症 状性狭窄度处于50〜69%，③无症状性颈动脉狭窄度<70%， 但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态同时 要求有症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜6%，要求 无症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜3%，患者预期 寿命〉5年⑵手术禁忌证见CAS部分。

⑶手术时机选择急性脑梗死在发病6周后手术较为安全，但是对于近期出现 症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时可推荐选择于2 周内手术；如为双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严 重和（或）有症状侧优先手术；颈动脉完全长段闭塞者不推荐 手术⑷手术方式的选择包括外翻式内膜切除术和纵切式内膜切除术2种前者无需 切开颈动脉窦，避免纵形切开缝合后引起的狭窄，遇过长的 颈动脉可以同时截短，但不适合颈动脉远端有钙化性狭窄和 颈动脉分叉过高的患者后者对颈动脉分叉的位置要求相对 较低⑸转流管应用指征①影像学证据提示术前有卒中；②对侧颈内动脉完全闭塞； ③颈动脉返流压＜50mmHg；④术中不能耐受颈动脉阻断试验 者；⑤术中脑功能检查出现异常者；⑥术中经颅TCD检查显 示脑血流减少者；⑦颅内Willis环代偿不全者⑹补片应用指征 ①颈动脉内径V4mm:②CEA术后 再次狭窄行2次手术者⑺麻醉方式的选择麻醉包括局部麻醉与全身麻醉， 目前推荐使用全身麻醉2.颈动脉狭窄血管成形和支架植入术（carotid artery angioplasty and stent plac。