内科学课件：肺血栓栓塞症.ppt

肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism教学目的及教学重点教学目的及教学重点目的目的目的目的n n掌握掌握掌握掌握PTEPTE、、、、PEPE、、、、PIPI、、、、VTEVTE的定义、肺血栓栓塞症的的定义、肺血栓栓塞症的的定义、肺血栓栓塞症的的定义、肺血栓栓塞症的临床表现、临床分型、诊断、治疗方案、原则临床表现、临床分型、诊断、治疗方案、原则临床表现、临床分型、诊断、治疗方案、原则临床表现、临床分型、诊断、治疗方案、原则n n熟悉肺血栓栓塞症的危险因素、鉴别诊断、预防熟悉肺血栓栓塞症的危险因素、鉴别诊断、预防熟悉肺血栓栓塞症的危险因素、鉴别诊断、预防熟悉肺血栓栓塞症的危险因素、鉴别诊断、预防n n了解肺血栓栓塞症的流行病学、病理生理了解肺血栓栓塞症的流行病学、病理生理了解肺血栓栓塞症的流行病学、病理生理了解肺血栓栓塞症的流行病学、病理生理重点重点重点重点n nPTEPTE、、、、PEPE、、、、PIPI、、、、VTEVTE的定义、肺血栓栓塞症的临床的定义、肺血栓栓塞症的临床的定义、肺血栓栓塞症的临床的定义、肺血栓栓塞症的临床表现、诊断、临床分型、治疗方案、原则表现、诊断、临床分型、治疗方案、原则表现、诊断、临床分型、治疗方案、原则表现、诊断、临床分型、治疗方案、原则定定 义义肺栓塞（肺栓塞（PE））             以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等塞等 定定 义义肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE））         PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致以肺循环和呼吸功能障肺动脉或其分支所致以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征的疾病。

碍为其主要临床和病理生理特征的疾病定定 义义肺梗死（肺梗死（肺梗死（肺梗死（PIPI））））                  肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死中断而发生坏死，称为肺梗死中断而发生坏死，称为肺梗死中断而发生坏死，称为肺梗死深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT)DVT)                  引起引起引起引起PTEPTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（的血栓主要来源于深静脉血栓形成（的血栓主要来源于深静脉血栓形成（的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVTDVT））））   静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)          DVT          DVT与与与与PTEPTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症         流行病学流行病学n nPTEPTE和和和和DVTDVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题已经构成了世界性的重要医疗保健问题已经构成了世界性的重要医疗保健问题已经构成了世界性的重要医疗保健问题n n其发病率较高，病死率亦高其发病率较高，病死率亦高其发病率较高，病死率亦高其发病率较高，病死率亦高n n未经治疗的未经治疗的未经治疗的未经治疗的PTEPTE的病死率为的病死率为的病死率为的病死率为2525％％％％-30-30％％％％n n发病过程较为隐匿，症状缺乏特异性，确诊需特殊发病过程较为隐匿，症状缺乏特异性，确诊需特殊发病过程较为隐匿，症状缺乏特异性，确诊需特殊发病过程较为隐匿，症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，使的检查技术，使的检查技术，使的检查技术，使PTEPTE的检出率偏低，临床上仍存在的检出率偏低，临床上仍存在的检出率偏低，临床上仍存在的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注 流行病学流行病学-国外国外n n西方国家总人群深静脉血栓形成（西方国家总人群深静脉血栓形成（西方国家总人群深静脉血栓形成（西方国家总人群深静脉血栓形成（DVTDVT）和肺栓塞）和肺栓塞）和肺栓塞）和肺栓塞年发生率约为年发生率约为年发生率约为年发生率约为1‰1‰和和和和0.5‰0.5‰n n美国每年约新发美国每年约新发美国每年约新发美国每年约新发VTE60VTE60万万万万n nPTEPTE患者患者患者患者23.723.7万，万，万，万，DVTDVT患者患者患者患者37.637.6万，因万，因万，因万，因VTEVTE死亡的死亡的死亡的死亡的病例数超过病例数超过病例数超过病例数超过2929万万万万n n欧盟国家欧盟国家欧盟国家欧盟国家VTEVTE的年新发病例数超过的年新发病例数超过的年新发病例数超过的年新发病例数超过150150万，其中万，其中万，其中万，其中PTEPTE患者患者患者患者43.543.5万，万，万，万，DVTDVT患者患者患者患者68.468.4万万万万n n因因因因VTEVTE死亡的病例数超过死亡的病例数超过死亡的病例数超过死亡的病例数超过5454万万万万 流行病学流行病学-国内国内n n过去我国医学界曾将过去我国医学界曾将过去我国医学界曾将过去我国医学界曾将PTEPTE视为视为视为视为“ “少见病少见病少见病少见病n n近年来国内近年来国内近年来国内近年来国内VTEVTE的诊断例数迅速增加，来自国内的诊断例数迅速增加，来自国内的诊断例数迅速增加，来自国内的诊断例数迅速增加，来自国内6060家大型医家大型医家大型医家大型医院的统计资料显示，住院患者中院的统计资料显示，住院患者中院的统计资料显示，住院患者中院的统计资料显示，住院患者中PTEPTE的比例从的比例从的比例从的比例从19971997年的年的年的年的0.260.26‰上升到上升到上升到上升到20082008年的年的年的年的1.45 1.45 ‰n n由于由于由于由于PTEPTE的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故PTEPTE的检出率偏低的检出率偏低的检出率偏低的检出率偏低n n临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象发病率呈现迅速增高趋势的原因发病率呈现迅速增高趋势的原因      　　　　n n诊断意识诊断意识诊断意识诊断意识﹑ ﹑ ﹑ ﹑诊断技术提高肺栓塞是一种误诊率诊断技术提高肺栓塞是一种误诊率诊断技术提高肺栓塞是一种误诊率诊断技术提高肺栓塞是一种误诊率﹑ ﹑ ﹑ ﹑漏诊漏诊漏诊漏诊率极高的疾病率极高的疾病率极高的疾病率极高的疾病n n患病绝对人数上升患病绝对人数上升患病绝对人数上升患病绝对人数上升n n人口老龄化：肺栓塞是由于遗传性和获得性两大危险人口老龄化：肺栓塞是由于遗传性和获得性两大危险人口老龄化：肺栓塞是由于遗传性和获得性两大危险人口老龄化：肺栓塞是由于遗传性和获得性两大危险因素交互作用而成，老龄人口是高危人群，老龄化使因素交互作用而成，老龄人口是高危人群，老龄化使因素交互作用而成，老龄人口是高危人群，老龄化使因素交互作用而成，老龄人口是高危人群，老龄化使获得性危险因素明显增多，使发病率升高，而绝对数获得性危险因素明显增多，使发病率升高，而绝对数获得性危险因素明显增多，使发病率升高，而绝对数获得性危险因素明显增多，使发病率升高，而绝对数增加则更明显增加则更明显增加则更明显增加则更明显　　　　发病率呈现迅速增高趋势的原因发病率呈现迅速增高趋势的原因  不良生活方式不良生活方式不良生活方式不良生活方式n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n肥胖肥胖肥胖肥胖n n饮食不合理饮食不合理饮食不合理饮食不合理n n活动少致使糖尿病活动少致使糖尿病活动少致使糖尿病活动少致使糖尿病n n高血压高血压高血压高血压n n冠心病冠心病冠心病冠心病                    发病率上升，这些不良生活习惯与相关疾病常常导致机发病率上升，这些不良生活习惯与相关疾病常常导致机发病率上升，这些不良生活习惯与相关疾病常常导致机发病率上升，这些不良生活习惯与相关疾病常常导致机体凝血体凝血体凝血体凝血- -纤溶系统失衡及内皮损伤。

此外，长途旅行愈来愈纤溶系统失衡及内皮损伤此外，长途旅行愈来愈纤溶系统失衡及内皮损伤此外，长途旅行愈来愈纤溶系统失衡及内皮损伤此外，长途旅行愈来愈普遍，普遍，普遍，普遍，“ “经济舱综合征经济舱综合征经济舱综合征经济舱综合征” ”使静脉血栓发生率明显上升使静脉血栓发生率明显上升使静脉血栓发生率明显上升使静脉血栓发生率明显上升      发病率呈现迅速增高趋势的原因发病率呈现迅速增高趋势的原因  科技因素影响科技因素影响科技因素影响科技因素影响n n有创性检查及治疗日益普及也可诱发肺栓塞有创性检查及治疗日益普及也可诱发肺栓塞有创性检查及治疗日益普及也可诱发肺栓塞有创性检查及治疗日益普及也可诱发肺栓塞n n冠状动脉造影术后制动过度冠状动脉造影术后制动过度冠状动脉造影术后制动过度冠状动脉造影术后制动过度n n冠状动脉搭桥手术等均增加了冠状动脉搭桥手术等均增加了冠状动脉搭桥手术等均增加了冠状动脉搭桥手术等均增加了DVTDVT的风险的风险的风险的风险                有资料表明冠状动脉搭桥手术后有资料表明冠状动脉搭桥手术后有资料表明冠状动脉搭桥手术后有资料表明冠状动脉搭桥手术后DVTDVT的发生率高的发生率高的发生率高的发生率高达达达达3%-9%3%-9%n n起搏导管、中心静脉导管感染，及各种手术数量增起搏导管、中心静脉导管感染，及各种手术数量增起搏导管、中心静脉导管感染，及各种手术数量增起搏导管、中心静脉导管感染，及各种手术数量增多均是肺静脉栓塞增多的潜在病因多均是肺静脉栓塞增多的潜在病因多均是肺静脉栓塞增多的潜在病因多均是肺静脉栓塞增多的潜在病因危险因素危险因素 n DVTDVT和和和和PTEPTE具有共同的危险因素，即具有共同的危险因素，即具有共同的危险因素，即具有共同的危险因素，即VTEVTE的危的危的危的危险因素险因素险因素险因素n n包括任何可以导致静脉血液淤滞包括任何可以导致静脉血液淤滞包括任何可以导致静脉血液淤滞包括任何可以导致静脉血液淤滞n n静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤n n血液高凝状态的因素血液高凝状态的因素血液高凝状态的因素血液高凝状态的因素n n危险因素包括原发性和继发性两类危险因素包括原发性和继发性两类危险因素包括原发性和继发性两类危险因素包括原发性和继发性两类  VTE的危险因素的危险因素病理和病理生理病理和病理生理 病理和病理生理病理和病理生理n n引起引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔上腔静脉径路或右心腔n n大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占占50%-90%）） 病理和病理生理病理和病理生理n n肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的部位的部位的部位的n n多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见n n栓塞栓塞栓塞栓塞更易发生于更易发生于更易发生于更易发生于右侧和下肺叶右侧和下肺叶右侧和下肺叶右侧和下肺叶n n栓塞发生后，栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程栓塞发生后，栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程栓塞发生后，栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程栓塞发生后，栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程 病理和病理生理病理和病理生理n n →机械阻塞、神经体液因素、低氧机械阻塞、神经体液因素、低氧机械阻塞、神经体液因素、低氧机械阻塞、神经体液因素、低氧→肺动脉收缩肺动脉收缩肺动脉收缩肺动脉收缩→→肺血管阻力增加，肺血管阻力增加，肺血管阻力增加，肺血管阻力增加，肺动脉压升高肺动脉压升高肺动脉压升高肺动脉压升高n n右心室后负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，可引起右心功能右心室后负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，可引起右心功能右心室后负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，可引起右心功能右心室后负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，可引起右心功能不全不全不全不全n n右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而可引起体循环低血压甚至休克可引起体循环低血压甚至休克可引起体循环低血压甚至休克可引起体循环低血压甚至休克n n主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTEPTE时心肌耗氧增时心肌耗氧增时心肌耗氧增时心肌耗氧增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛加，可致心肌缺血，诱发心绞痛加，可致心肌缺血，诱发心绞痛加，可致心肌缺血，诱发心绞痛n n右心室心肌耗氧量增加和右心室冠状动脉灌注压下降相互作用，导致右右心室心肌耗氧量增加和右心室冠状动脉灌注压下降相互作用，导致右右心室心肌耗氧量增加和右心室冠状动脉灌注压下降相互作用，导致右右心室心肌耗氧量增加和右心室冠状动脉灌注压下降相互作用，导致右心室缺血和功能障碍，并且可能产生恶性循环最终导致死亡心室缺血和功能障碍，并且可能产生恶性循环最终导致死亡心室缺血和功能障碍，并且可能产生恶性循环最终导致死亡心室缺血和功能障碍，并且可能产生恶性循环最终导致死亡 血流动力学改变血流动力学改变栓子栓子栓子栓子病理和病理生理病理和病理生理n n   栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大n n肺内血流重新分布，通气血流比冽失调肺内血流重新分布，通气血流比冽失调肺内血流重新分布，通气血流比冽失调肺内血流重新分布，通气血流比冽失调n n右心房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流右心房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流右心房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流右心房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流n n神经体液因素引起支气管痉挛神经体液因素引起支气管痉挛神经体液因素引起支气管痉挛神经体液因素引起支气管痉挛n n栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少n n毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血n n肺泡萎陷，呼吸面积减小肺泡萎陷，呼吸面积减小肺泡萎陷，呼吸面积减小肺泡萎陷，呼吸面积减小n n肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张n n累及胸膜，可出现胸腔积液累及胸膜，可出现胸腔积液累及胸膜，可出现胸腔积液累及胸膜，可出现胸腔积液n n以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性肺泡低通气血症）或相对性肺泡低通气血症）或相对性肺泡低通气血症）或相对性肺泡低通气气体交换障碍气体交换障碍气体交换障碍气体交换障碍n 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为流受阻或中断而发生坏死，称为流受阻或中断而发生坏死，称为流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死肺梗死肺梗死肺梗死n n由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺栓塞时只有约内气体三重氧供，故肺栓塞时只有约内气体三重氧供，故肺栓塞时只有约内气体三重氧供，故肺栓塞时只有约15%15%的患者的患者的患者的患者出现肺梗死出现肺梗死出现肺梗死出现肺梗死n n一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重影响到一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重影响到一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重影响到一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供时才发生肺梗死肺组织的多重氧供时才发生肺梗死肺组织的多重氧供时才发生肺梗死肺组织的多重氧供时才发生肺梗死病理和病理生理病理和病理生理肺梗死肺梗死通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，很少发生肺梗死。

为什么？通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，很少发生肺梗死为什么？通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，很少发生肺梗死为什么？通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，很少发生肺梗死为什么？n n慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)(CTEPH)指急性指急性指急性指急性PTEPTE后肺动脉内血后肺动脉内血后肺动脉内血后肺动脉内血栓未完全溶解，或栓未完全溶解，或栓未完全溶解，或栓未完全溶解，或PTEPTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭高、右心室肥厚甚至右心衰竭高、右心室肥厚甚至右心衰竭高、右心室肥厚甚至右心衰竭n n   栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用n n栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢对时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢对时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢对时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢对发病过程有重要影响发病过程有重要影响发病过程有重要影响发病过程有重要影响病理和病理生理病理和病理生理慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压   这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动脉显现出一个这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动脉显现出一个这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动脉显现出一个这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动脉显现出一个大的大的大的大的鞍型鞍型鞍型鞍型血栓。

这种血栓将会导致患者死亡血栓这种血栓将会导致患者死亡血栓这种血栓将会导致患者死亡血栓这种血栓将会导致患者死亡         这是另一例在此肺横这是另一例在此肺横这是另一例在此肺横这是另一例在此肺横切面见到的大的肺血切面见到的大的肺血切面见到的大的肺血切面见到的大的肺血栓这种血栓主要来栓这种血栓主要来栓这种血栓主要来栓这种血栓主要来源于腿部和股盆的大源于腿部和股盆的大源于腿部和股盆的大源于腿部和股盆的大静脉静脉静脉静脉这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉既使数这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉既使数这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉既使数这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉既使数周卧床不动的患者也会非常危险这种病人会突然呼吸周卧床不动的患者也会非常危险这种病人会突然呼吸周卧床不动的患者也会非常危险这种病人会突然呼吸周卧床不动的患者也会非常危险这种病人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡短促，可能几分钟就会死亡短促，可能几分钟就会死亡短促，可能几分钟就会死亡   这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观临床表现临床表现----症状症状n n不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTEPTE最多见的症状最多见的症状最多见的症状最多见的症状n n胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛n n晕厥，可为晕厥，可为晕厥，可为晕厥，可为PTEPTE的唯一或首发症状的唯一或首发症状的唯一或首发症状的唯一或首发症状n n烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感n n咯血，常为小量咯血，大咯血少见咯血，常为小量咯血，大咯血少见咯血，常为小量咯血，大咯血少见咯血，常为小量咯血，大咯血少见n n咳嗽、心悸咳嗽、心悸咳嗽、心悸咳嗽、心悸   “ “肺梗死三联征肺梗死三联征肺梗死三联征肺梗死三联征” ”：：：：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血同时出现呼吸困难、胸痛及咯血同时出现呼吸困难、胸痛及咯血同时出现呼吸困难、胸痛及咯血, ,但仅见于约但仅见于约但仅见于约但仅见于约2020％的患者％的患者％的患者％的患者症状多样，缺乏特异性症状多样，缺乏特异性症状多样，缺乏特异性症状多样，缺乏特异性无症状、隐匿无症状、隐匿无症状、隐匿无症状、隐匿血流动力学不稳定、猝死血流动力学不稳定、猝死血流动力学不稳定、猝死血流动力学不稳定、猝死临床表现临床表现---体征体征n n呼吸系统体征呼吸系统体征呼吸系统体征呼吸系统体征       呼吸急促，发绀，肺部可闻及哮鸣呼吸急促，发绀，肺部可闻及哮鸣呼吸急促，发绀，肺部可闻及哮鸣呼吸急促，发绀，肺部可闻及哮鸣音和音和音和音和( (或或或或) )细湿罗音，或胸腔积液的相应体征细湿罗音，或胸腔积液的相应体征细湿罗音，或胸腔积液的相应体征细湿罗音，或胸腔积液的相应体征n n循环系统体征循环系统体征循环系统体征循环系统体征       心动过速，严重时可出现血压下降心动过速，严重时可出现血压下降心动过速，严重时可出现血压下降心动过速，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进亢进亢进亢进( P2 >A2)( P2 >A2)或分裂，三尖瓣区收缩期杂音或分裂，三尖瓣区收缩期杂音或分裂，三尖瓣区收缩期杂音或分裂，三尖瓣区收缩期杂音n n其他其他其他其他     可伴发热，多为低热，少数患者有可伴发热，多为低热，少数患者有可伴发热，多为低热，少数患者有可伴发热，多为低热，少数患者有38℃38℃以上以上以上以上的发热的发热的发热的发热临床表现临床表现--DVT的症状与体征的症状与体征主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重测量方法测量方法测量方法测量方法: :n n应测量双侧大、小腿周径应测量双侧大、小腿周径应测量双侧大、小腿周径应测量双侧大、小腿周径n n测量点分别为髌骨上缘以上测量点分别为髌骨上缘以上测量点分别为髌骨上缘以上测量点分别为髌骨上缘以上15cm15cm处，髌骨下缘处，髌骨下缘处，髌骨下缘处，髌骨下缘以下以下以下以下10cm10cm处处处处n n双侧相差双侧相差双侧相差双侧相差>lcm>lcm即考虑有临床意义即考虑有临床意义即考虑有临床意义即考虑有临床意义 诊诊 断断   确诊需特殊检查确诊需特殊检查  检出检出PTE的关键是提高诊断意识的关键是提高诊断意识  诊断程序一般包括诊断程序一般包括疑诊疑诊、、确诊确诊、、求因求因三个步骤三个步骤疑诊如患者出现上述临床症状、体征，应进行如下检查如患者出现上述临床症状、体征，应进行如下检查如患者出现上述临床症状、体征，应进行如下检查如患者出现上述临床症状、体征，应进行如下检查     1     1．．．．血浆血浆血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer））））     2     2．．．．动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析        3     3．．．．心电图心电图心电图心电图     4.        4.   X X线胸片线胸片线胸片线胸片     5     5．．．．超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图          6.      6. 下肢深静脉超声检查下肢深静脉超声检查下肢深静脉超声检查下肢深静脉超声检查 血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）） n n   交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物产物，为一个特异性纤溶过程标记物产物，为一个特异性纤溶过程标记物产物，为一个特异性纤溶过程标记物n n血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，D-D-二聚体浓度二聚体浓度二聚体浓度二聚体浓度↑ ↑n nD D－二聚体对急性－二聚体对急性－二聚体对急性－二聚体对急性PTEPTE，敏感性达，敏感性达，敏感性达，敏感性达9292％～％～％～％～ 100 100％％％％n n但特异性较低，仅为但特异性较低，仅为但特异性较低，仅为但特异性较低，仅为40%40%～～～～4343％％％％n n其含量其含量其含量其含量<500<500   g/Lg/L可基本排除可基本排除可基本排除可基本排除PTEPTE酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附法（ELISAELISAELISAELISA）是较为可靠的检测方法）是较为可靠的检测方法）是较为可靠的检测方法）是较为可靠的检测方法 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D D－二聚体升高－二聚体升高－二聚体升高－二聚体升高动脉血气分析动脉血气分析n n低氧血症、低碳酸血症，肺泡低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧动脉血氧分压差增大分压差增大n n部分患者的血气结果可以正常部分患者的血气结果可以正常心电图心电图n n窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速n n出现出现出现出现V1V1～～～～V4V4的的的的T T波波波波 倒置和倒置和倒置和倒置和STST段异常段异常段异常段异常n nS SⅠⅠⅠⅠ、、、、Q Q ⅢⅢⅢⅢ 、、、、 T T ⅢⅢⅢⅢ征征征征n n完全或不完全性右完全或不完全性右完全或不完全性右完全或不完全性右 束支传导阻滞束支传导阻滞束支传导阻滞束支传导阻滞n n肺型肺型肺型肺型P P 波波波波n n电轴右偏电轴右偏电轴右偏电轴右偏n n顺钟向转位等顺钟向转位等顺钟向转位等顺钟向转位等X线胸片线胸片n肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加疏或消失，肺野透亮度增加疏或消失，肺野透亮度增加疏或消失，肺野透亮度增加n肺动脉高压征及右心扩大征肺动脉高压征及右心扩大征肺动脉高压征及右心扩大征肺动脉高压征及右心扩大征n肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的尖端指向肺门的尖端指向肺门的尖端指向肺门的楔形阴影楔形阴影楔形阴影楔形阴影，肺不张或膨，肺不张或膨，肺不张或膨，肺不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高n有时合并少至中量胸腔积液有时合并少至中量胸腔积液有时合并少至中量胸腔积液有时合并少至中量胸腔积液X线胸片线胸片超声心动图超声心动图 n n对提示对提示对提示对提示PTEPTE和除外其他心血管疾患以及进行急性和除外其他心血管疾患以及进行急性和除外其他心血管疾患以及进行急性和除外其他心血管疾患以及进行急性PTEPTE危险度分层有重要价值危险度分层有重要价值危险度分层有重要价值危险度分层有重要价值n n对于严重的对于严重的对于严重的对于严重的PTEPTE病例，超声心动图检查发现右心室功能障碍的一些表现，可提病例，超声心动图检查发现右心室功能障碍的一些表现，可提病例，超声心动图检查发现右心室功能障碍的一些表现，可提病例，超声心动图检查发现右心室功能障碍的一些表现，可提示或高度怀疑示或高度怀疑示或高度怀疑示或高度怀疑PTEPTEn n若在右心房或右心室发现血栓，同时对患者临床表现符合若在右心房或右心室发现血栓，同时对患者临床表现符合若在右心房或右心室发现血栓，同时对患者临床表现符合若在右心房或右心室发现血栓，同时对患者临床表现符合PTEPTE，即可作出诊断，即可作出诊断，即可作出诊断，即可作出诊断n n超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊n n超声检查符合下述两项指标时即可诊断右心室功能障碍：超声检查符合下述两项指标时即可诊断右心室功能障碍：超声检查符合下述两项指标时即可诊断右心室功能障碍：超声检查符合下述两项指标时即可诊断右心室功能障碍：n n1  1 右心室扩张右心室扩张右心室扩张右心室扩张n n2  2 右心室壁运动幅度减低右心室壁运动幅度减低右心室壁运动幅度减低右心室壁运动幅度减低n n3  3  吸气时下腔静脉不萎陷吸气时下腔静脉不萎陷吸气时下腔静脉不萎陷吸气时下腔静脉不萎陷n n4  4  三尖瓣反流压差三尖瓣反流压差三尖瓣反流压差三尖瓣反流压差>30mmHg>30mmHgn n而右心室壁增厚而右心室壁增厚而右心室壁增厚而右心室壁增厚(>5mm)(>5mm)对于提示是否存在对于提示是否存在对于提示是否存在对于提示是否存在CTEPHCTEPH有重要意义有重要意义有重要意义有重要意义明确明确PTE的诊断的诊断n n螺旋螺旋螺旋螺旋CTCTn n放射性核素肺通气放射性核素肺通气放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /血流灌注扫描血流灌注扫描血流灌注扫描血流灌注扫描n n磁共振显像磁共振显像磁共振显像磁共振显像(MRI(MRI））））    可以直接显示肺动脉内的栓子及可以直接显示肺动脉内的栓子及可以直接显示肺动脉内的栓子及可以直接显示肺动脉内的栓子及PTEPTE所致的低灌注区，所致的低灌注区，所致的低灌注区，所致的低灌注区，可确诊可确诊可确诊可确诊PTEPTE，但对肺段以下水平的，但对肺段以下水平的，但对肺段以下水平的，但对肺段以下水平的PTEPTE诊断价值有限。

可诊断价值有限可诊断价值有限可诊断价值有限可用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者n n肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影                         为诊断为诊断为诊断为诊断PTEPTE的经典与参比方法是一种有创的经典与参比方法是一种有创的经典与参比方法是一种有创的经典与参比方法是一种有创性检查技术性检查技术性检查技术性检查技术 PTEPTE的确诊检查，包括以的确诊检查，包括以的确诊检查，包括以的确诊检查，包括以下下下下4 4项，其中项，其中项，其中项，其中1 1项阳性即可项阳性即可项阳性即可项阳性即可明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断 n n是是PTE的一线确诊手段的一线确诊手段 n n直接征象直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间或完全包围在不透光的血流之间(轨道征轨道征)，或，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影呈完全充盈缺损，远端血管不显影n n间接征象间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失管分支减少或消失螺旋螺旋CT肺梗塞浸润性阴影的典型表现肺梗塞浸润性阴影的典型表现 返返放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /血流灌注扫描血流灌注扫描        是是是是PTEPTE的重要诊断方法的重要诊断方法的重要诊断方法的重要诊断方法: :呈肺段分布的肺血流灌注缺呈肺段分布的肺血流灌注缺呈肺段分布的肺血流灌注缺呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配损，并与通气显像不匹配损，并与通气显像不匹配损，并与通气显像不匹配            扫描结果分类：扫描结果分类：扫描结果分类：扫描结果分类：       ①①①①高度可能：其征象为至少高度可能：其征象为至少高度可能：其征象为至少高度可能：其征象为至少2 2个或更多肺段的局部灌个或更多肺段的局部灌个或更多肺段的局部灌个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或注缺损，而该部位通气良好或注缺损，而该部位通气良好或注缺损，而该部位通气良好或x x线胸片无异常线胸片无异常线胸片无异常线胸片无异常       ②②②②正常或接近正常正常或接近正常正常或接近正常正常或接近正常③③③③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间 结果呈高度可能具有诊断意义结果呈高度可能具有诊断意义                    后前位主肺动脉造影　后前位主肺动脉造影　后前位主肺动脉造影　后前位主肺动脉造影　右肺上、中叶肺动脉分右肺上、中叶肺动脉分右肺上、中叶肺动脉分右肺上、中叶肺动脉分叉处被一巨大血栓阻塞，叉处被一巨大血栓阻塞，叉处被一巨大血栓阻塞，叉处被一巨大血栓阻塞，远端供血区无造影剂充远端供血区无造影剂充远端供血区无造影剂充远端供血区无造影剂充盈盈盈盈                    左肺上叶、舌叶及下左肺上叶、舌叶及下左肺上叶、舌叶及下左肺上叶、舌叶及下叶部分基底段均可见肺叶部分基底段均可见肺叶部分基底段均可见肺叶部分基底段均可见肺动脉内大小不等的血栓，动脉内大小不等的血栓，动脉内大小不等的血栓，动脉内大小不等的血栓，尤以上叶显著，其供血尤以上叶显著，其供血尤以上叶显著，其供血尤以上叶显著，其供血区无造影剂充盈。

箭头区无造影剂充盈箭头区无造影剂充盈箭头区无造影剂充盈箭头所示为大血栓块所示为大血栓块所示为大血栓块所示为大血栓块 　 肺动脉造影肺动脉造影为诊断为诊断为诊断为诊断PTEPTE的经典与参比方法的经典与参比方法的经典与参比方法的经典与参比方法一种有创性检查技术一种有创性检查技术一种有创性检查技术一种有创性检查技术n n明确有无明确有无明确有无明确有无DVT DVT             对某一病例只要疑诊对某一病例只要疑诊对某一病例只要疑诊对某一病例只要疑诊PTEPTE，无论其是否有，无论其是否有，无论其是否有，无论其是否有DVTDVT症状，均应症状，均应症状，均应症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVTDVT及栓及栓及栓及栓子的来源子的来源子的来源子的来源   n n寻找发生寻找发生寻找发生寻找发生DVTDVT和和和和PTEPTE的诱发因素的诱发因素的诱发因素的诱发因素            如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等n n注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于4040岁，复发性岁，复发性岁，复发性岁，复发性PTEPTE或有突出或有突出或有突出或有突出VTEVTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性，家族史的患者，应考虑易栓症的可能性，家族史的患者，应考虑易栓症的可能性，家族史的患者，应考虑易栓症的可能性，应进行相关原发性危险因素的检查应进行相关原发性危险因素的检查应进行相关原发性危险因素的检查应进行相关原发性危险因素的检查n n对不明原因的对不明原因的对不明原因的对不明原因的PTEPTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查患者，应对隐源性肿瘤进行筛查患者，应对隐源性肿瘤进行筛查患者，应对隐源性肿瘤进行筛查    寻找寻找PTE的成因和危险因素的成因和危险因素(求因求因) 临床分型临床分型n n高危（大面积）高危（大面积）高危（大面积）高危（大面积）PTE  PTE  n n临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压收缩压收缩压收缩压<90mmHg<90mmHg，或较基础值下降幅度，或较基础值下降幅度，或较基础值下降幅度，或较基础值下降幅度≥40mmHg≥40mmHg，持续，持续，持续，持续1515分钟以上分钟以上分钟以上分钟以上n n须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降所致的血压下降所致的血压下降所致的血压下降n n此型患者病情变化快，预后差，临床病死率此型患者病情变化快，预后差，临床病死率此型患者病情变化快，预后差，临床病死率此型患者病情变化快，预后差，临床病死率>15%>15%，，，，需要积极予以治疗需要积极予以治疗需要积极予以治疗需要积极予以治疗 急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症临床分型临床分型n n中危（次大面积）中危（次大面积）中危（次大面积）中危（次大面积）PTEPTEn n血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤n n右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能不全的表现，超声心动右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能不全的表现，超声心动右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能不全的表现，超声心动右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能不全的表现，超声心动图提示存在右心室功能障碍，或脑钠肽升高图提示存在右心室功能障碍，或脑钠肽升高图提示存在右心室功能障碍，或脑钠肽升高图提示存在右心室功能障碍，或脑钠肽升高(>90pg/ml)(>90pg/ml)或或或或N N末端脑钠肽末端脑钠肽末端脑钠肽末端脑钠肽前体升前体升前体升前体升(>500pg/ml)(>500pg/ml)。

n n心肌损伤：心电图心肌损伤：心电图心肌损伤：心电图心肌损伤：心电图STST段升高或压低，或段升高或压低，或段升高或压低，或段升高或压低，或T T波倒置；波倒置；波倒置；波倒置；cTNIcTNI升高升高升高升高(>0. (>0. 4ng/ml)4ng/ml)或或或或cTNTcTNT升高升高升高升高(>0. 1ng/ml)(>0. 1ng/ml)n n此型患者可能出现病情恶化，临床病死率此型患者可能出现病情恶化，临床病死率此型患者可能出现病情恶化，临床病死率此型患者可能出现病情恶化，临床病死率3%~15%  3%~15%  n n低危（非大面积）低危（非大面积）低危（非大面积）低危（非大面积）PTE PTE n n血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤n n临床病死率临床病死率临床病死率临床病死率<1%<1%急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症临床分型临床分型n n CTEPH CTEPH常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降n n可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭后期出现右心衰竭后期出现右心衰竭后期出现右心衰竭n n影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性血栓栓塞征象状物等慢性血栓栓塞征象状物等慢性血栓栓塞征象状物等慢性血栓栓塞征象n n常可发现常可发现常可发现常可发现DVTDVT的存在的存在的存在的存在n n右心导管检查示静息肺动脉平均压右心导管检查示静息肺动脉平均压右心导管检查示静息肺动脉平均压右心导管检查示静息肺动脉平均压>25mmHg>25mmHgn n超声心动图检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊超声心动图检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊超声心动图检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊超声心动图检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准断标准断标准断标准 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH CTEPH ) )鉴别诊断鉴别诊断      （一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）        （二）肺炎（二）肺炎（二）肺炎（二）肺炎        （三）特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压（三）特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压（三）特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压（三）特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压（四）主动脉夹层（四）主动脉夹层（四）主动脉夹层（四）主动脉夹层        （五）其他原因所致的胸腔积液（五）其他原因所致的胸腔积液（五）其他原因所致的胸腔积液（五）其他原因所致的胸腔积液        （六）其他原因所致的晕厥（六）其他原因所致的晕厥（六）其他原因所致的晕厥（六）其他原因所致的晕厥   （七）其他原因所致的休克（七）其他原因所致的休克（七）其他原因所致的休克（七）其他原因所致的休克   治疗方案及原则治疗方案及原则          一、一般处理与呼吸循环支持治疗一、一般处理与呼吸循环支持治疗         二、二、抗凝治疗抗凝治疗          三、三、溶栓治疗溶栓治疗                    四、四、肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓          五、肺动脉血栓摘除术五、肺动脉血栓摘除术          六、六、放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器          七、七、CTEPH的治疗的治疗溶栓治疗溶栓治疗n n主要适用于高危（大面积）主要适用于高危（大面积）主要适用于高危（大面积）主要适用于高危（大面积） PTE PTE病例病例病例病例n n对于部分中危（次大面积）对于部分中危（次大面积）对于部分中危（次大面积）对于部分中危（次大面积） PTE PTE，若无禁忌证可考虑，若无禁忌证可考虑，若无禁忌证可考虑，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议溶栓，但存在争议溶栓，但存在争议溶栓，但存在争议n n对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓n n溶栓治疗宜高度个体化溶栓治疗宜高度个体化溶栓治疗宜高度个体化溶栓治疗宜高度个体化n n溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为1414天天天天以内以内以内以内溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎重进行确诊的前提下慎重进行确诊的前提下慎重进行确诊的前提下慎重进行n n对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓   原则原则绝对禁忌症：绝对禁忌症：绝对禁忌症：绝对禁忌症：有活动性内出血、近期自发性颅内出血有活动性内出血、近期自发性颅内出血有活动性内出血、近期自发性颅内出血有活动性内出血、近期自发性颅内出血相对禁忌证有相对禁忌证有相对禁忌证有相对禁忌证有n n 2 2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺n n1010天内的胃肠道出血天内的胃肠道出血天内的胃肠道出血天内的胃肠道出血n n1515天内的严重创伤天内的严重创伤天内的严重创伤天内的严重创伤n n1 1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术n n难于控制的重度高血压（收缩压难于控制的重度高血压（收缩压难于控制的重度高血压（收缩压难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg>180mmHg，舒张压，舒张压，舒张压，舒张压>ll0mmHg>ll0mmHg））））n n3 3个月内的缺血性脑卒中个月内的缺血性脑卒中个月内的缺血性脑卒中个月内的缺血性脑卒中n n创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏n n血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数<100×10<100×109 9/L/Ln n抗凝过程中（如正在应用华法林）抗凝过程中（如正在应用华法林）抗凝过程中（如正在应用华法林）抗凝过程中（如正在应用华法林）n n心包炎或心包积液心包炎或心包积液心包炎或心包积液心包炎或心包积液n n妊娠；细菌性心内膜炎妊娠；细菌性心内膜炎妊娠；细菌性心内膜炎妊娠；细菌性心内膜炎n n严重肝、肾功能不全严重肝、肾功能不全严重肝、肾功能不全严重肝、肾功能不全n n糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变n n高龄（年龄高龄（年龄高龄（年龄高龄（年龄>75>75岁）等岁）等岁）等岁）等   。

溶栓治疗的禁忌证溶栓治疗的禁忌证对于致命性大面积对于致命性大面积对于致命性大面积对于致命性大面积PTEPTE，上述绝，上述绝，上述绝，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证对禁忌证亦应被视为相对禁忌证对禁忌证亦应被视为相对禁忌证对禁忌证亦应被视为相对禁忌证溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症 n n出血出血出血出血n n最严重的是颅内出血，发生率约最严重的是颅内出血，发生率约最严重的是颅内出血，发生率约最严重的是颅内出血，发生率约1%~2%1%~2%，发，发，发，发生者近半数死亡生者近半数死亡生者近半数死亡生者近半数死亡n n用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备血，做好输血准备血，做好输血准备血，做好输血准备n n溶栓前宜冒置外周静脉套管针，以方便溶栓中溶栓前宜冒置外周静脉套管针，以方便溶栓中溶栓前宜冒置外周静脉套管针，以方便溶栓中溶栓前宜冒置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管取血监测，避免反复穿刺血管取血监测，避免反复穿刺血管取血监测，避免反复穿刺血管 常用溶栓药物常用溶栓药物n n尿激酶尿激酶(UK)n n链激酶链激酶(SK)n n重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) n n2小时溶栓方案：按小时溶栓方案：按20 000IU/kg剂量，持剂量，持续静脉滴注续静脉滴注2小时小时n n负荷量负荷量44001U/kg，静脉注射，静脉注射10分钟，随分钟，随后以后以22001U/( kg．．h)持续静脉滴注持续静脉滴注12小小时时 常用溶栓药物常用溶栓药物尿激酶尿激酶(UK)n n负荷量负荷量负荷量负荷量250 000IU250 000IU，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射3030分钟，随后以分钟，随后以分钟，随后以分钟，随后以100 100 000IU/h000IU/h持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2424小时小时小时小时n n链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应明或地塞米松，以防止过敏反应明或地塞米松，以防止过敏反应明或地塞米松，以防止过敏反应n n链激酶链激酶链激酶链激酶6 6个月内不宜再次使用个月内不宜再次使用个月内不宜再次使用个月内不宜再次使用常用溶栓药物常用溶栓药物链激酶链激酶链激酶链激酶常用溶栓药物常用溶栓药物n n50mg50mg持续静注持续静注持续静注持续静注2 2小时小时小时小时n n   使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时使用肝素使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时使用肝素使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时使用肝素使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时使用肝素治疗；但以治疗；但以治疗；但以治疗；但以rt -PArt -PA溶栓，溶栓，溶栓，溶栓，   在在在在rt -PArt -PA注射结束后注射结束后注射结束后注射结束后即可使用肝素即可使用肝素即可使用肝素即可使用肝素n n     溶栓治疗后，应每溶栓治疗后，应每溶栓治疗后，应每溶栓治疗后，应每2~42~4小时测定一次小时测定一次小时测定一次小时测定一次APTTAPTT，，，，当其水平降至正常值的当其水平降至正常值的当其水平降至正常值的当其水平降至正常值的2 2倍时，即应启动规范倍时，即应启动规范倍时，即应启动规范倍时，即应启动规范的肝素治疗的肝素治疗的肝素治疗的肝素治疗   rt-PA抗凝治疗抗凝治疗 n n为为PTE和和DVT的基本治疗方法，可以有效的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件身的纤溶机制溶解血栓创造条件n n抗凝血药物主要有普通肝素、抗凝血药物主要有普通肝素、低分子肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠磺达肝癸钠和华法林和华法林n n抗血小板药物的抗凝作用不能满足抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或或DVT的抗凝要求的抗凝要求临床疑诊临床疑诊临床疑诊临床疑诊PTEPTE时，即可开时，即可开时，即可开时，即可开始进行有效的抗凝治疗始进行有效的抗凝治疗始进行有效的抗凝治疗始进行有效的抗凝治疗n n抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间、凝血抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间、凝血抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间、凝血抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间、血常规酶原时间、血常规酶原时间、血常规酶原时间、血常规n n应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动出血、凝血应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动出血、凝血应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动出血、凝血应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等功能障碍、未予控制的严重高血压等功能障碍、未予控制的严重高血压等功能障碍、未予控制的严重高血压等n n对于确诊的对于确诊的对于确诊的对于确诊的PTEPTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌症病例，大部分禁忌证属相对禁忌症病例，大部分禁忌证属相对禁忌症病例，大部分禁忌证属相对禁忌症 抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗n n3000~ 50001U3000~ 50001U或或或或801U/kg801U/kg静脉注射，继之以静脉注射，继之以静脉注射，继之以静脉注射，继之以18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)滴注滴注滴注滴注n n测定测定测定测定APTTAPTT，根据，根据，根据，根据APTTAPTT调整剂量，尽快使调整剂量，尽快使调整剂量，尽快使调整剂量，尽快使APTTAPTT达到并维持达到并维持达到并维持达到并维持于正常值的于正常值的于正常值的于正常值的1.5-2.51.5-2.5倍倍倍倍n n皮下注射给药，一般先予负荷量皮下注射给药，一般先予负荷量皮下注射给药，一般先予负荷量皮下注射给药，一般先予负荷量3000~ 50001U3000~ 50001U静脉注射，然静脉注射，然静脉注射，然静脉注射，然后按后按后按后按250IUl/kg250IUl/kg剂量每剂量每剂量每剂量每1212小时皮下注射一次小时皮下注射一次小时皮下注射一次小时皮下注射一次n n调节注射剂量，使注射后调节注射剂量，使注射后调节注射剂量，使注射后调节注射剂量，使注射后6~86~8小时的小时的小时的小时的APTTAPTT达到治疗水平达到治疗水平达到治疗水平达到治疗水平n n肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症小板减少症小板减少症小板减少症(HIT)(HIT)n n若出现血小板迅速或持续降低达若出现血小板迅速或持续降低达若出现血小板迅速或持续降低达若出现血小板迅速或持续降低达30%30%以上，或血小板计数以上，或血小板计数以上，或血小板计数以上，或血小板计数

对于大多数病例，按体重给药是有次，皮下注射对于大多数病例，按体重给药是有次，皮下注射对于大多数病例，按体重给药是有次，皮下注射对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测效的，不需监测效的，不需监测效的，不需监测APTTAPTT和调整剂量，但对过度肥胖或孕妇宜和调整剂量，但对过度肥胖或孕妇宜和调整剂量，但对过度肥胖或孕妇宜和调整剂量，但对过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗监测血浆抗监测血浆抗监测血浆抗XaXa因子活性，并据此调整剂量因子活性，并据此调整剂量因子活性，并据此调整剂量因子活性，并据此调整剂量n n     各种各种各种各种LMWHLMWH的具体用法：的具体用法：的具体用法：的具体用法：n n①①①①那曲肝素那曲肝素那曲肝素那曲肝素(Nadroparin)(Nadroparin)钙：钙：钙：钙：86anti-X a IU/kg86anti-X a IU/kg皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，每每每每1212小时小时小时小时1 1次，单次总量不超过次，单次总量不超过次，单次总量不超过次，单次总量不超过17 1001U17 1001U；；；；n n②②②②伊诺肝素（伊诺肝素（伊诺肝素（伊诺肝素（EnoxaparinEnoxaparin）钠：）钠：）钠：）钠：lmg/kglmg/kg皮下注射，每皮下注射，每皮下注射，每皮下注射，每1212小时小时小时小时1 1次，单次总量不超过次，单次总量不超过次，单次总量不超过次，单次总量不超过180mg180mg；；；；n n③③③③达肝素达肝素达肝素达肝素(Dalteparin)(Dalteparin)钠：钠：钠：钠：l00anti-Xa IU/kgl00anti-Xa IU/kg皮下注射，每皮下注射，每皮下注射，每皮下注射，每1212小时小时小时小时1 1次，单次总量不超过次，单次总量不超过次，单次总量不超过次，单次总量不超过18 000IU18 000IU低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素 抗凝治疗抗凝治疗n n一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合，介导对合，介导对合，介导对合，介导对XaXa因子的抑制作用，无因子的抑制作用，无因子的抑制作用，无因子的抑制作用，无HITHIT作用作用作用作用n n可用于可用于可用于可用于VTEVTE的初始治疗，也可替代肝素用于出现的初始治疗，也可替代肝素用于出现的初始治疗，也可替代肝素用于出现的初始治疗，也可替代肝素用于出现HITHIT患者的抗凝治疗患者的抗凝治疗患者的抗凝治疗患者的抗凝治疗n n应用方法：应用方法：应用方法：应用方法：5mg5mg（体重（体重（体重（体重<50kg<50kg）、）、）、）、7.5mg7.5mg（体重（体重（体重（体重50~l00kg50~l00kg）、）、）、）、l0mgl0mg（体重（体重（体重（体重>l00kg>l00kg），皮下注射，每），皮下注射，每），皮下注射，每），皮下注射，每日一次日一次日一次日一次磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠   抗凝治疗抗凝治疗n n在肝素／磺达肝癸钠开始应用后的第在肝素／磺达肝癸钠开始应用后的第在肝素／磺达肝癸钠开始应用后的第在肝素／磺达肝癸钠开始应用后的第1 1天即可加用口服抗凝剂天即可加用口服抗凝剂天即可加用口服抗凝剂天即可加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为华法林，初始剂量为华法林，初始剂量为华法林，初始剂量为3.0~5. 0mg 3.0~5. 0mg n n与肝素需至少重叠应用与肝素需至少重叠应用与肝素需至少重叠应用与肝素需至少重叠应用5 5天天天天   n n当国际标准化比率当国际标准化比率当国际标准化比率当国际标准化比率( INR)( INR)达到达到达到达到2.5(2.0~3.0)2.5(2.0~3.0)时，或时，或时，或时，或PTPT延长至正常延长至正常延长至正常延长至正常值的值的值的值的1.5~2.51.5~2.5倍时，持续至少倍时，持续至少倍时，持续至少倍时，持续至少2424小时，方可停用肝素，单用华法小时，方可停用肝素，单用华法小时，方可停用肝素，单用华法小时，方可停用肝素，单用华法林抗凝治疗，根据林抗凝治疗，根据林抗凝治疗，根据林抗凝治疗，根据INRINR或或或或PTPT调节其剂量调节其剂量调节其剂量调节其剂量   n n一般口服华法林的疗程至少为一般口服华法林的疗程至少为一般口服华法林的疗程至少为一般口服华法林的疗程至少为3 3个月个月个月个月   n n对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6 6个月的抗凝个月的抗凝个月的抗凝个月的抗凝n n对复发性对复发性对复发性对复发性VTEVTE、或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更、或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更、或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更、或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达为延长，达为延长，达为延长，达1212个月或以上，甚至终生抗凝个月或以上，甚至终生抗凝个月或以上，甚至终生抗凝个月或以上，甚至终生抗凝华法林华法林华法林华法林 抗凝治疗抗凝治疗n n妊娠期间可用肝素或低分子肝素治疗妊娠期间可用肝素或低分子肝素治疗妊娠期间可用肝素或低分子肝素治疗妊娠期间可用肝素或低分子肝素治疗n n产后和哺乳期妇女可以服用华法林产后和哺乳期妇女可以服用华法林产后和哺乳期妇女可以服用华法林产后和哺乳期妇女可以服用华法林n n华法林的主要并发症是出血华法林的主要并发症是出血华法林的主要并发症是出血华法林的主要并发症是出血n n华法林所致出血可以用维生素华法林所致出血可以用维生素华法林所致出血可以用维生素华法林所致出血可以用维生素KK拮抗拮抗拮抗拮抗n n华法林有还可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏华法林有还可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏华法林有还可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏华法林有还可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的死，多发生于治疗的死，多发生于治疗的死，多发生于治疗的前前前前几周几周几周几周 华法林华法林抗凝治疗抗凝治疗n n直接凝血酶抑制剂阿加曲班直接凝血酶抑制剂阿加曲班直接凝血酶抑制剂阿加曲班直接凝血酶抑制剂阿加曲班( argatroban)( argatroban)n n达吡加群酯达吡加群酯达吡加群酯达吡加群酯(dabigatran)(dabigatran)n n直接直接直接直接XaXa因子抑制剂利伐沙班因子抑制剂利伐沙班因子抑制剂利伐沙班因子抑制剂利伐沙班(rivaroxaban)(rivaroxaban)n n阿哌沙班（阿哌沙班（阿哌沙班（阿哌沙班（apixabanapixaban）等）等）等）等 新型抗凝药物新型抗凝药物 肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓n n对于肺动脉主干或主要分支的高危（大面积）对于肺动脉主干或主要分支的高危（大面积）对于肺动脉主干或主要分支的高危（大面积）对于肺动脉主干或主要分支的高危（大面积）PTEPTE，，，，并存在以下情况者并存在以下情况者并存在以下情况者并存在以下情况者n n溶栓治疗禁忌溶栓治疗禁忌溶栓治疗禁忌溶栓治疗禁忌n n经溶栓或积极的内科治疗无效经溶栓或积极的内科治疗无效经溶栓或积极的内科治疗无效经溶栓或积极的内科治疗无效n n或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性休克休克休克休克n n如果具备相当的专业人员和技术，可采用导管辅助去如果具备相当的专业人员和技术，可采用导管辅助去如果具备相当的专业人员和技术，可采用导管辅助去如果具备相当的专业人员和技术，可采用导管辅助去除血栓，一般局部小剂量溶栓和机械碎栓联合应用除血栓，一般局部小剂量溶栓和机械碎栓联合应用除血栓，一般局部小剂量溶栓和机械碎栓联合应用除血栓，一般局部小剂量溶栓和机械碎栓联合应用 放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器n 对于急性对于急性PTE合并抗凝禁忌的患者，合并抗凝禁忌的患者， 为防为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器可考虑放置下腔静脉滤器n对于上肢对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器病例，还可应用上腔静脉滤器n置入滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林置入滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成CTEPH的治疗的治疗n n若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术虑行肺动脉血栓内膜剥脱术虑行肺动脉血栓内膜剥脱术虑行肺动脉血栓内膜剥脱术n n口服华法林口服华法林口服华法林口服华法林3.0-5.0mg/d3.0-5.0mg/d，根据，根据，根据，根据INRINR调整剂量，调整剂量，调整剂量，调整剂量，保持保持保持保持INRINR为为为为2.0-3.02.0-3.0n n反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器滤器滤器滤器   1. .肺血栓栓塞症发病的危险因素。

肺血栓栓塞症发病的危险因素2.2.肺血栓栓塞症的诊断肺血栓栓塞症的诊断: :疑诊疑诊, ,确诊确诊. .3.3.治疗方案及原则治疗方案及原则思考题思考题1.1.肺血栓栓塞症发病的危险因素肺血栓栓塞症发病的危险因素2.2.肺血栓栓塞症的诊断肺血栓栓塞症的诊断: :疑诊疑诊, ,确诊确诊3.3.治疗方案及原则治疗方案及原则谢谢 谢谢。