混合痔外科手术治疗新进展.docx

混合痔外科手术治疗新进展随着现代医学技术的不断发展以及对痔的病因、发生机制及治疗手段的研究 不断深入，痔病的外科治疗水平得到了显著提高，各种微创技术应运而生，本文 对混合痔外科治疗的微创新技术进行综述，为临床治疗提供理论依据标签：痔；手术治疗；微创1975 年 Thomson 提出肛垫下移说，认为痔是肛门直肠下端的扩张静脉平滑 肌以及胶原纤维和弱性组织纤维组成的肛垫，是人体肛管的正常解剖结构，只有 当其合并脱出（下移）、出血、疼痛不适等临床症状时才称为病，即痔病或症状 性痔，这一理论被公认为是痔研究方向的突破性进展，目前该学说已受到人们的 广泛关注和支持痔治疗目的重在减轻、消除症状，解除痔的症状较改变痔体的 大小更有意义［1］尽管痔保守治疗适用于大部分患者人群，但是仍有部分严重 的患者需要进行手术治疗，近年来随着微创理念的普及与患者对术后肛门外观的 要求提高，痔的各种微创治疗方法和术式应运而生本文就痔的外科治疗新技术 及新器械的应用及进展进行综述1 吻合器痔上粘膜环切术吻合器痔上粘膜环切术（Procedure for prolapse and hemor-rhoids , PPH）由 Longo于1998年首先报道，这种技术是使用特制的吻合器在齿状线以上2cm处 将直肠粘膜及粘膜下层组织环形切除，再将直肠黏膜吻合，使脱垂的肛垫向上牵 引悬吊，消除痔核脱垂的症状，同时切断直肠上动静脉的终末支，减少了痔核的 供血量从而使痔核萎缩，因此解除了内痔的出血症状。

此术式的主要特点是肛垫 得以最大限度的保留并且没有外部手术伤口，主要适用于反复发作出血的对非手 术方法无效的II度痔疮以及III或W度痔疮的治疗周录平［2］研究报道称痔的 PPH术治疗与传统外剥内扎术疗效相比具有明显优势，并且PPH手术的操作时 间、术后创面愈合时间、住院治疗总时间明显短于传统手术，同时手术不良反应 也少于传统外剥内扎术，差异均有统计学意义（PV0.05）张鹏军等⑶临床研究 显示，PPH术中出血量少于传统外剥内扎手术，且在术后疼痛、尿潴留、便中带 血、肛门坠胀、术后切口渗血等方面均优于传统外剥内扎手術，差异均有统计学 意义（PV0.05）王晓峰⑷、洪益平⑸、吴文宗等⑹也有类似的报道因此该 术式近期疗效值得肯定，而远期疗效众说纷纭， Lomanto 等［7］认为在远期疗效 上 PPH 与传统痔手术相比更安全、并发症发生率更低，而 Pasha 等［8］报道，随 访超过 6 个月的患者， PPH 具有更高的复发率总之， PPH 的远期疗效尚需要 进一步临床验证2 STARR 术直肠下端黏膜切除术（Stapled transanal rectal resection， STARR）是近年来 意大利学者 Longo 提出的新术式，主要用于直肠脱垂和直肠前突的治疗，该术 式同时使用两把 PPH 吻合器，分别切除直肠中下端前壁及后壁冗长、脱垂的黏 膜、黏膜下层及部分肌层组织［9］，从而最大限度地消除了直肠前突与合并的直 肠粘膜脱垂。

此术式在治疗效果上与其他治疗直肠前突的方法相比具有明显优势 ［10］Marquis等［11］对50例女性痔患者行STARR术，平均手术时间为28 min, 最普遍的术后早期并发症是排便急迫感，术后 1 w 发病率为 42%，剧烈疼痛为 4%，急性肛门失禁为 6%，急性尿潴留为 4%，没有发生严重的直肠出血、直肠 阴道痿、肛周脓肿及术后死亡等并发症［12-14］Longo［15］对23例女性重度脱出 性痔、直肠前突、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂、重度脱出性内痔患者行STARR 术，术后疗效较满意，未出现严重疼痛、直肠阴道瘘、吻合口狭窄等并发症聂 静好等［16］采用STARR手术治疗55例重度混合痔患者，患者术后均无肛门狭窄 或失禁、大出血、直肠阴道瘘、肠瘘等严重并发症的出现其中有16例患者出 现肛缘水肿，12例患者出现肛门坠胀感，均很快恢复，疗效满意因此STARR 手术作为一种继 PPH 术后一种新的手术方式，其优点在于可以同时修复直肠内 套叠和直肠前突，恢复直肠容积及顺应性、直肠感觉阈值［17］等，且恢复快，并 发症少，但此术式目前在痔手术中的应用国内外报道并不多，远期效果还值得进 一步研究考证。

3 开环式微创痔吻合术(tissue-selecting therapy stapler， TST)PPH 术采用荷包缝合的方法，将痔上黏膜及黏膜下组织环形切除，不可避免 地切除了正常的肛垫组织，造成不必要的损伤的同时还影响了静脉回流，故术后 出现疼痛、水肿等并发症的几率较高，由于采用的是环切，如果荷包缝合位置过 低，在吻合钉的刺激下发生炎症反应、瘢痕挛缩，还可能出现吻合口狭窄、里急 后重等并发症，为此，国内学者王业皇提出 TST 术并将此术应用于临床 TST 术结合传统的分段齿形结扎术及PPH,手术操作步骤基本同PPH术，不同点在 于改变了缝合方法，将痔上黏膜及黏膜下组织采用“点牵人”的方法拉入钉仓进行 吻合切除采用“断流”、 “悬吊”、 “減积”的理论方法治疗痔病，维系肛门的精细 功能［18］王启等［19］治疗60例II〜W期痔病患者，TST术针对痔病脱垂和出血 症状的疗效与PPH术、外剥内扎术无统计学差异与外剥内扎术相比，TST术 具有创伤小，手术时间及住院天数均缩短，术中出血量少，术后肛门水肿、疼痛、 排尿困难等并发症发生率低，不足之处为外痔部分仍需剥离切除处理，远期疗效 有待观察。

张琦等［20］研究表明，与PPH术相比较，TST术显著降低了术后吻合 口狭窄的发生率总之，TST术既吸收了中医分段切除保留黏膜桥的长处，又保 留了 PPH术悬吊的优点，是传统优势与现代技术相结合的有益探索［21］4 超声多普勒引导下痔动脉结扎术Morinaga 等［22］于 1995 年首次报道了利用带有超声多普勒探头的直肠镜结 合超声多普勒血流流量计进行的痔动脉结扎术随后各国相继研发出了专门用于 痔动脉结扎术的超声多普勒诊断治疗仪，从而迅速推动了这一新技术的普及该 术式是将超声多普勒探头放置于齿线上1〜2 cm确定痔动脉位置，明确痔动脉位 置后，在肛门镜小窗口部位，用2/0可吸收线，将痔动脉8字缝合，再将肛门镜 进行旋转，确定下一条痔动脉位置，直至肛门镜旋转 360°在缝扎过程中，要 确保缝线与齿状线距离至少为0.5 cm，选取直肠黏膜较松弛部位，给予8字缝合， 将直肠黏膜固定改术式主要适用于对非手术治疗效果不佳的出血明显的伴或不 伴脱垂的II、III、W度痔患者蒋守龙等［23］采用超声多普勒引导下痔动脉结扎 术治疗10例出血性痔患者，其中便血症状消除者8例，临床症状消除者2例，2 例复发，其中 1 例患者通过肛门镜检，仍然有内痔出血，另外 1 例患者经电子肠 镜检查，诊断为溃疡性直肠炎。

毛国红等［24］研究认为，超声多普勒引导下痔动 脉结扎术治疗总有效率为 93.33%，且术后并发症发生率明显降低总之超声多 普勒引导下实施痔动脉结扎术，有利于患者病情的改善，对患者术后身体的恢复 具有促进作用，同时可以降低并发症发生率，且同样能够取得理想的临床疗效 ［25］ ，因此超声多普勒引导在痔病的治疗中具有重要的应用价值，值得临床推 广应用 5 超聲刀痔切除术超声刀是一种新型的切割和凝血装置，采用超声波作为动力源，可直接闭合 5 mm以下血管，使用时超声刀刀头的温度v80°C，周围传播距离＜5 “m因此侧 方热损伤小［26］于 1992 年被应用到临床，超声刀作为一种新型医疗器械最初 被应用于腹腔镜手术，在普外科、妇产科、泌尿外科、胸外科被广泛应用，疗效 肯定超声刀痔切除术是近几年发展起来的新的手术方法，但在痔病治疗中的研 究结果却并不一致相关研究表明超声刀逐渐代替了传统的高频电刀，因其具有 缩短手术时间、手术创伤小、术中出血少等优点 ［27］，而粟军等［28］研究提示在 术后疼痛、尿潴留、术后水肿、复发率、术后肛门功能方面，超声刀组与对照组 的差异无统计学意义李毅等［29］的研究结果表明超声刀组在术中出血量、手术 时间、术后创面愈合时间等方面均优于电刀组。

因此对于超声刀在痔治疗中的应 用价值仍然需要进一步分析和评价［30-32］6 Ligasure 痔切除术LigaSure 是一种新型的血管闭合系统，可安全和永久闭合直径＜7 mm 的血 管、韧带和组织［33］由于其在处理血管方面的优越性，在腹部外科、妇产科、 胸外科等手术 ［34］被广泛应用在痔切除术中应用 LigaSure 血管闭合系统由 Ssysan 等［35］及 Palazzo 等［36］最先报道，其后国内外多家医疗单位相继开展此 项技术［37-39］，研究结果表明与传统痔切除术相比 LigaSure 痔切除术具有操作 简单、术中止血效果好、明显缩短手术时间、术后疼痛及水肿并发症少的优点， 且更迅速恢复正常活动国内学着姚敬、佟大年收集了1966年至2012年的多个 数据库中符合入选标准的5项随机对照试验进行Meta分析，对LigaSure痔切除 术和吻合器痔切除术的疗效进行比较，发现 LigaSure 组残留皮赘和脱垂的发病 率以及痔的复发率明显低于吻合器组，而吻合器组手术时间明显长于 LigaSure 组(PV0.00001),结论表明LigaSure痔切除术的疗效优于吻合器痔切除术。

Ligasure 痔切除术作为治疗痔的一种新的手术方式其短期疗效显然是肯定的，但 目前尚缺乏大范围的长期随访，故远期疗效尚需进一步研究考证，同时由于所需 设备器械价格昂贵，使其在痔手术中的应用受到了极大的限制，而且不适用于痔 核较小的病例7 展望随着近年来痔病外科手术经验的不断积累，微创技术在痔病手术治疗中的应 用领域不断拓宽，痔病的手术方式也在不断改进，探索一种既操作简便、创伤较 小、疗效可靠、并发症少，又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式仍是今 后的研究方向参考文献：[I] 陈虎，汪昱.浅谈痔外科术式的演变[J].医学综述,2012, 18(21):3626-3628.⑵周录平.PPH结合痔切除与开放式外剥内扎术治疗痔疮的疗效比较[J].当 代医学， 2014， 20(18)：109.[3] 张鹏军，刘英虎，汪海泉，等.PPH与传统手术方法治疗环状痔疗效对比 分析[C]//.田振国，韩宝.中国肛肠病研究心得集，北京：中醫古籍出版社，2011： 187-188.[4] 王晓峰.PPH术与外剥内扎术治疗环状混合痔临床疗效对比分析[J].临床 医学， 2014， 34(12)： 85-86.[5] 洪益平.PPH与外剥内扎术治疗环状混合痔疗效观察[J].浙江创伤外科， 2014， 19(3)： 393-394.⑹吴文宗，吴双美，廖星明，等.两种术式治疗环状混合痔的疗效比较J].中 日友好医院学报， 2014， 28(3)： 150-152.[7]Lomanto D ， Katara AN. Stapled haemorrhoidopexy forprolapsedhaemorrhoids short- and long-term experience[J].Asian J Surg， 2007， 30(1) ： 29-33.[8]Pasha JN， Austin GA， Keith RN， et al. Stapled hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidectomy： systematic review Of randomized， controlled trials[J].Dis Colon Rectum， 2004， 47(11)： 1837-1845.⑼汤献忠，李兴谦，等.STARR手术治疗排便障碍综合征的临床疗效观察[J]. 结直肠肛门外科， 2010， 1。