小儿休克文档资料.ppt

小儿休克小儿休克 Shock in Children首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院ICUICU in Beijing Children’s Hospital耿荣耿荣2003年年2021/4/61内容提要Objectivesn休克的定义Define shockn休克分类Categorize shockn小儿心血管系统特点n休克病理生理n小儿休克临床表现及早期诊断n休克治疗原则2021/4/62休克定义*** shock Definitionn多种原因引起的体循环（macro-circulation）和微循环（micro-circulation）功能障碍，导致生命器官血流灌注不足，使组织细胞缺氧和能量代谢紊乱，进而导致多脏器功能障碍的临床综合征 2021/4/63循环障碍微循环障碍生命器官血流灌注不足灌注不足组织细胞缺血缺氧缺氧能量代谢紊乱多脏器功能发生障碍多种病因死亡2021/4/64休克分类休克分类Categorize shock---按病因分类按病因分类n低血容量性休克：低血容量性休克：特征：血管内血容量不能满足血管床容积而引起的特征：血管内血容量不能满足血管床容积而引起的。

重度脱水，大出血、第三间隙渗液（烧伤，腹水）重度脱水，大出血、第三间隙渗液（烧伤，腹水）n心源性休克：心源性休克：特征：心肌功能丧失特征：心肌功能丧失病毒性心肌炎、病毒性心肌炎、III度度AVB、先心病、心弹、心肌病、心包积液、先心病、心弹、心肌病、心包积液n分布异常性休克：感染性，过敏性分布异常性休克：感染性，过敏性 败血症，各种严重感染（胃肠道、中枢神经系统、肺炎、败血症，各种严重感染（胃肠道、中枢神经系统、肺炎、骨髓炎、软组织）骨髓炎、软组织）n其他类型休克：其他类型休克：梗阻性（张力气胸，肺栓塞），神经原性梗阻性（张力气胸，肺栓塞），神经原性2021/4/65休克分类Categorize shock---按临床特性n-代偿期（compensated stage）血压正常，脉压小 脏脏器器灌灌注注不不足足（神志改变，少尿），呼吸、心率加快， CRT延长 -失代偿期（uncompensated stage）血压下降 -难治性休克期（refractory stage）细胞代谢受损 -不可逆期（irreversible stage）细胞死亡2021/4/66例1n男，5月，5kgn唇裂修补术后伤口间断出血5天nHb 36g/Ln面色苍白，四肢发凉发花，RCT 5’’，血压60/24mmHg，尿少。

诊断？What is the diagnosis?2021/4/67例1诊断？What is the diagnosis?n低血容量性休克，失代偿期Hypovolemic Shock, Decompensatory Phasen进一步检查凝血功能和凝血因子：PT 17.6s，APTT 86.4s 2R，VIII 13%n血友病甲，失血性贫血，唇裂术后2021/4/68例2n男，9月，7.5kgn腹泻1天，呼吸急促4小时大便水样，量多，次多，6小时未排尿n脱水貌，目光呆滞，呼吸困难，四肢发凉发花，RCT 6’’，血压60/40mmHg，n血气：pH 6.9, PaCO2 18mmHg, PaO2 98mmHg, HCO2 9.6mmol/L, BE –20 What is the diagnosis?2021/4/69例2诊断？What is the diagnosis?n腹泻病Diarrhoean低血容量性休克，失代偿期Hypovolemic Shock, Decompensatory Phasen失代偿性代谢性酸中毒Decompensatory Acidosis2021/4/610例3n3个月，男，纳差和面色苍白12小时n查体：HR 300，BP 70/50，RR 50，T 37 周围循环灌注差，反应差诊断？What is the diagnosis?2021/4/611例例3诊断？诊断？What is the Diagnosis?治疗前治疗前Supraventricular Tachycardia2021/4/612What is other Diagnosis?治疗后治疗后Wolf-Parkinson-White SyndromeWolf-Parkinson-White Syndrome2021/4/613血压*心输出量心率*全身血管阻力每搏输出量心肌收缩力前负荷后负荷血液动力学有关因素血液动力学有关因素*可测量的， 通过治疗可以调整的变量 2021/4/614小儿心血管系统解剖生理特点Anatomical and physiological characteristics of cardio-vascular systemn右心占优势，左心发育差右心占优势，左心发育差 右心后负荷大，右心后负荷大，PAP高高(70/30新生儿新生儿, 30/10成人成人)n储备能力低储备能力低 房室腔小，壁薄，纤维组织多，心肌纤维少房室腔小，壁薄，纤维组织多，心肌纤维少n每搏心输出量小，心率快每搏心输出量小，心率快 以加快心率为代偿机制以加快心率为代偿机制n心脏神经支配以迷走神经占优势：心脏神经支配以迷走神经占优势： 交感神经发育差，传导纤维发育不成熟交感神经发育差，传导纤维发育不成熟 n代谢率高（心输出量代谢率高（心输出量/kg较成人高）较成人高） 新生儿新生儿300-400ml/kg.min 婴儿婴儿180－－240ml/kg.min 成人成人 70-80ml/kg min 结论：结论：易发生易发生心力衰竭心力衰竭2021/4/615心率储备能力Heart Rate Reserve 年龄年龄 正常正常 最大储备最大储备0-3 m140 (85-205) 2203 m-2 yrs 130 (100-190)2102-10 yrs 80 (60-140)200>10 yrs 75 (60-100)1802021/4/616前负荷储备前负荷储备Preload Reserve2021/4/617心脏收缩力储备心脏收缩力储备Contractility Reserve2021/4/618后负荷储备后负荷储备Cardiac Output Reserve2021/4/619二、小儿休克的病理生理Pathophysiological mechanism of shock2021/4/620休克病理生理休克病理生理 pathophysiology in shock2021/4/621低血容量休克代偿阶段低血容量休克代偿阶段HYPOVOLEMIC SHOCK Compensatory Phasen神经体液，交感肾上腺髓质兴奋效应n静脉收缩Venoconstrictionn动脉收缩Arterial vasoconstrictionn心肌收缩力增加Increased contractilityn心率增快Tachycardia通过心输出量的重新分布，增加全身血管的阻力来维持正常的血压通过心输出量的重新分布，增加全身血管的阻力来维持正常的血压2021/4/622血压*心输出量心率*全身血管阻力每搏输出量心肌收缩力前负荷后负荷血液动力学有关因素血液动力学有关因素*可测量的， 通过治疗可以调整的变量 2021/4/623低血容量休克时血流动力学反应低血容量休克时血流动力学反应Hemodynamic Response in Hypovolemic ShockHeart Heart raterateBlood Blood pressurepressureCardiacCardiac outputoutputCompensatedCompensatedShockShockDecompensatedDecompensatedShockShock2021/4/624小儿失血性休克的血流动力学n新生儿循环血量85ml/kgn婴儿80ml/kgn儿童 75ml/kgn急性失血达循环血量5-10%，出现症状，但血压可不降低---代偿，血液动力学？n急性失血达循环血量>25%，血压下降---失代偿2021/4/625失血时血流动力学的变化n图2021/4/626心源性休克CARDIOGENIC SHOCKn心泵衰竭或严重心律失常心泵衰竭或严重心律失常—心输出量下降心输出量下降n血管内血容量正常或增加血管内血容量正常或增加n交感神经系统的代偿机制处于活跃状态，交感神经系统的代偿机制处于活跃状态， --血液由皮肤，肠系膜，肾循环转移血液由皮肤，肠系膜，肾循环转移 --心率增快心率增快 --全身血管阻力增加全身血管阻力增加心输出量的重新分布心输出量的重新分布维持正常的血压维持正常的血压2021/4/627感染性休克感染性休克features of septic shockn临床多见，病情最复杂、病死率最高临床多见，病情最复杂、病死率最高n感染性休克是其他休克发展到难治性阶感染性休克是其他休克发展到难治性阶段或不可逆休克阶段时的共同通路，段或不可逆休克阶段时的共同通路，n此阶段均存在感染性休克的发病机制。

此阶段均存在感染性休克的发病机制2021/4/628 难治性休克MODS失血性心源性创伤性过敏性梗阻性细菌病毒真菌支原体寄生虫 感染性休克非感染性休克肠道细菌毒素移位肠道细菌毒素移位感染性休克和非感染性休克的关系感染性休克和非感染性休克的关系Relationship of Septic shock and non-septic shockRelationship of Septic shock and non-septic shocksepsisSIRS2021/4/629微循环障碍微循环障碍 Dysfunction of micro- circulationn休克早期－微循环缺血期－休克早期－微循环缺血期－少灌少流少灌少流交感交感-肾上腺髓质兴奋，肾素肾上腺髓质兴奋，肾素-血管紧张素血管紧张素外周血管微外周血管微A收缩，回心血量增加，内脏和肾缺血收缩，回心血量增加，内脏和肾缺血n休克期－微循环瘀血期－休克期－微循环瘀血期－多灌少流多灌少流大量酸性产物堆积，毛后微大量酸性产物堆积，毛后微V收缩，收缩，n休克晚期－休克晚期－DIC期－期－不灌不流不灌不流血管内皮广泛损伤，胶原纤维暴露，激活内源性凝血系统血管内皮广泛损伤，胶原纤维暴露，激活内源性凝血系统n皮肤与各脏器的微循环结构和状态差异皮肤与各脏器的微循环结构和状态差异2021/4/630二、免疫炎症反应的失控cascade of immuno-inflammatory responsen重要的体液和炎性介质 TNF-a IL-2, 6, 10 NO 血小板活化因子(PAF)2021/4/631 －－双刃剑－－双刃剑生理效应病理效应TNF浓度TNF的双向生物效应的双向生物效应2021/4/632三、神经内分泌机制和其他体液介质三、神经内分泌机制和其他体液介质n交感-肾上腺髓质兴奋：儿茶酚胺释放n垂体-肾上腺皮质兴奋：应激激素增加n肾素-血管紧张素增加：血管收缩n前列腺素(PGI2)：血管扩张n血栓素(TXA2)： 血管收缩，血小板聚集，细胞内钙增加n内皮素(ET)：血管强烈收缩n内啡肽浓度增加：血管舒张，血压下降n肝脏合成急性时相蛋白：CRP2021/4/633感染性休克血流动力学n心输出量增加COn全身血管阻力降低SVRn有效循环血量低，但肝脏增大n成人通过S-G导管监测血流动力学2021/4/634三、小儿休克的临床表现和诊断Clinical Presentation and Diagnosis of Shock in Children 2021/4/635儿科休克诊断难点difficulty in diagnosisn年龄差异：血压，心率等各年龄组正常值不同。

血压不是早期的指标n血流动力学参数监测途径困难—不监测n脏器功能（尤其心脏）发育不完善，代偿能力弱—早期保护重要脏器2021/4/636小儿休克的临床观察小儿休克的临床观察 Physical Examination*心血管系统Direct Cardiovascularn心率Heart rate —快慢n脉搏Pulses —强弱n血压Blood pressure—S/D/M，脉压*器官灌注End-organ perfusionn脑Brain n皮肤Skin n肾脏Kidney通过全身灌注的评价通过全身灌注的评价和血气分析，能在休克和血气分析，能在休克进入失代偿期之前把进入失代偿期之前把它诊断出来它诊断出来2021/4/637临床判断（1）—心率年龄清醒时平均值睡眠时出生-3月85-20514080-1603月-2岁100-19013075-1602岁-10岁60-1408060-90>10岁60-1007550-902021/4/638心率储备能力Heart Rate Reserve 年龄年龄 正常正常 最大储备最大储备0-3 m140 (85-205) 2203 m-2 yrs 130 (100-190)2102-10 yrs 80 (60-140)200>10 yrs 75 (60-100)1802021/4/639临床判断（2）--血压儿童的正常血压年龄年龄收缩压收缩压mmHg舒张压舒张压mmHg早产儿早产儿39-5916-36新生儿（新生儿（96小时）小时）60-9020-60婴儿（婴儿（6个月）个月）87-10553-66幼儿（幼儿（2岁）岁）95-10553-66学龄期（学龄期（7岁）岁）97-11257-71青少年（青少年（15岁）岁）112-12866-80>1岁儿童正常收缩压的中位数（第岁儿童正常收缩压的中位数（第50百分位）公式：百分位）公式：90mmHg+(2*年龄岁年龄岁)2021/4/640血压有助于判断休克的严重程度n代偿n失代偿收缩压较正常低线下降收缩压较正常低线下降10mmHg，应立即全面检查有无休克的其他体征，应立即全面检查有无休克的其他体征2021/4/641不同年龄组的正常收缩压下限年龄收缩压的第5百分位数（mmHg）0 ~ 1 月60>1月 ~ 1 岁70>1岁70+2×年龄（岁）2021/4/642失血时血流动力学的变化n图2021/4/643中心和周围脉搏触摸方法Palpation of Central and Distal Pulses心输出量减少，脉压变小，脉搏纤细2021/4/644临床判断（3）--脏器灌注n皮肤皮肤n脑脑n肾脏肾脏2021/4/645皮肤灌注 Skin perfusionn肢端温度Extremity temperaturen毛细血管再充盈时间Capillary refill time，CRTn皮肤颜色Colorn红润 Pinkn苍白 Pale n青紫，发灰 Bluen发花 Mottled2021/4/646毛细血管再充盈毛细血管再充盈 CRT在温暖的环境中，在温暖的环境中，CRT正常正常<2秒秒皮肤花纹，苍白，皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良2021/4/647肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT<2’’CRT操作方法操作方法2021/4/6482021/4/6492021/4/650大脑低灌注Brain意识水平意识水平Level of consciousness清醒清醒— Awake 对声音反应对声音反应— Responsive to voice对疼痛有反应对疼痛有反应— Responsive to pain对疼痛无反应对疼痛无反应— Unresponsive肌张力，瞳孔大小肌张力，瞳孔大小2021/4/651肾脏低灌注Kidneys尿量Urine outputn正常: 1-2 mL/kg/hrn低灌注：<1ml/kg/hrn需要留置导尿管精确持续监测时实尿量需要留置导尿管精确持续监测时实尿量n膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况况2021/4/652临床观察顺序临床观察顺序Typical Assessment ordern(1)观察神志状态mental status 清醒，对声音反应，对疼痛有反应，无反应n(2)检查心率、中心/周围脉搏强度、皮肤颜色/温度、CRTn(3)测量血压Measure blood pressure soonn(4)监测尿量Measure urine output later2021/4/653休克临床表现休克临床表现clinical presentation临床表现临床表现轻度轻度(脏器低灌注脏器低灌注)早期早期(休克代偿期休克代偿期)重度重度(休克期休克期)晚期晚期(休克失代偿期休克失代偿期)神志神志轻、委靡或烦躁轻、委靡或烦躁模糊、昏迷模糊、昏迷面色肢温面色肢温苍白、发花、肢冷苍白、发花、肢冷青灰、肢绀湿冷青灰、肢绀湿冷CRT2～～3秒秒>3秒秒脉搏脉搏细速细速微弱、摸不到，心音低钝微弱、摸不到，心音低钝血压、脉压血压、脉压正常或偏低正常或偏低<30mmHg明显下降、测不出明显下降、测不出呼吸呼吸略快略快,过度通气过度通气呼吸困难、节律不整呼吸困难、节律不整尿量尿量少（少（<1ml/kg.h））少或无尿少或无尿实验室实验室高乳酸血症，低氧高乳酸血症，低氧各脏器功能不全指标各脏器功能不全指标2021/4/654小儿休克的早期临床表现*** early clinical presentationn脏器低灌注：－急性神志改变（观察1小时以上） －皮肤：苍白，湿冷，发花，CRT>2’’－少尿 ：尿量< 1ml/kg.h （1小时以上）－高乳酸血症（> 2 mmol/L）－低氧血症（PaO2 < 50mmHg，不能以心肺疾患解释）2021/4/655四、小儿休克的监测和治疗Monitor and Therapy2021/4/656休克的监测Monitorn整体监测：HR、RR、神志、面色、周围循环、体温n血压：血压计－无创－连续有创桡动脉监测、CVP5-12cmH2On尿量：Foley 导尿管 <1ml/kg.h为少尿n血气（pH, 氧合）、血常规（WBC，HCT)n血生化（电解质，肝肾功能）nX胸片：心影大小、肺水肿？n心功能：床边超声心动图 EF0.670.08, FS0.31 0.04, 反映左室收缩功能n氧代谢：高乳酸血症，混合静脉氧饱和度增加2021/4/657休克的治疗原则 Principle of therapyn去除休克的病因n及时的液体复苏，纠酸，恢复内环境平衡n血管活性药物的应用n强心和保护心功能n呼吸支持n免疫调节，肾上腺皮质激素nDIC治疗2021/4/658针对休克病因治疗n抗感染n抗心律失常n严重失血处理n外科情况处理n引流（积液，积气等）2021/4/659除心原性休克，所有种类的休克除心原性休克，所有种类的休克在最初治疗时都需要扩容在最初治疗时都需要扩容n充分的液体复苏目的：--在低血容量休克时恢复有效的循环血量--在出血性休克时恢复携氧能力--纠正代谢失衡2021/4/660建立静脉通路n开放2条静脉通道n中心静脉置管，骨髓输液（IO）（< 4岁） n---（1）液体复苏 ---（2）血管活性药物2021/4/6612021/4/6622021/4/6632021/4/6642021/4/6652021/4/666骨髓腔穿刺给药示意图2021/4/667液体复苏阶段Liquid resuscitation***n首批快速输液：补充血容量，纠酸，降低血液粘稠度20ml/kg, 1h, 2:1液 or NS，0.5-1h, 轻症者血压多可回升。

n继续输液：40-100ml/kg, 6-8h, ½ - 2/3张，每批10-20ml/kg,间断给胶体液：血浆，白蛋白，右旋糖酐，羟乙基淀粉--好转指标：RCT<2’’, SBP达到正常低值，脉搏有力，尿量>1ml/kg/h，休克基本纠正2021/4/668血管活性药物n血管活性药的配制（“ × 6 ”原则）n常用药物及剂量： 多巴胺Dopamine、 多巴酚丁胺Dobutamine、 肾上腺素Adreneline、 氨力农amninon、 阿拉明aramine、 山莨菪碱654-22021/4/669儿茶酚胺药代动力学Catecholamine Pharmacokineticsn半衰期半衰期3-5分钟分钟n达到稳态达到稳态15-20 分钟内分钟内n一级动力学代谢方式一级动力学代谢方式 First order kinetics 药物转运速度与血药浓度之间的关系—线性关系2021/4/670不同血管活性药的比较药名适应征肾上腺素n有临床症状的心动过缓性休克 (包括过敏性休克)n低血压n心跳呼吸骤停多巴酚丁胺血压已正常的心源性休克多巴胺　 小剂量　 大剂量增加肾脏和内脏血流低血压2021/4/671“乘 6原则” *** Time six principle药名计算方法多巴胺多巴酚丁胺2-20ug/kg.min6×体重 (kg)=配成 100 ml液体所需的 mg数1 ml/hr 相当于 1ug/kg /min2021/4/672“乘 6原则”药名计算方法肾上腺素/去甲肾上腺素0.1-2ug/kg.min0.6×体重 (kg)=配成 100 ml液体所需的 mg数1 ml/hr 相当于 0.1ug/kg /min2021/4/673对于20-kg患儿持续静点肾上腺素的方法剂量=0.6×20 = 在100 ml液体中加入 12mg肾上腺素，相当于 1ml/h = 0.1ug/kg/min剂量静点速度12 mg(12支 1ml/支)剂量减少10倍1.2mg (1.2支 1ml/支)1ml/hr液速增加 10倍10ml/hr2021/4/674纠正酸中毒Correct acidosisn主要是乳酸等有机酸产生n扩容同时即给予纠酸n随扩容后循环改善，代谢性酸中毒可纠正n维持pH7.20-7.25以上n婴幼儿肾脏调节酸碱平衡功能不全，需少量给予纠酸n5％NaHCO3 3-5ml/kg/次，稀释2倍2021/4/675强心、护心n休克患儿均存在心功能障碍n强心：多巴酚丁胺，安力农，地高辛？n保护心肌：护心通，大剂量维生素C、能量合剂，n维持电解质平衡：潘南金，K，Na，Ca2021/4/676呼吸支持Respiratory Support －－心肺功能支持Heart-lung Supportn婴幼儿：NCPAPnBiPAPn气管插管机械通气2021/4/677机械通气患儿机械通气患儿2021/4/678免疫调控n争分夺秒：从刺激到失控可在几分钟内发生发展。

什么时候应用？如何应用？n免疫保护：IVIGn免疫抑制：激素和其他免疫抑制剂n免疫清除：连续血液净化（滤过、吸附）n免疫双向调节：布洛芬 、654－2n整体免疫调控：中药（丹参、生脉液、鱼腥草）n针对性免疫调控：单克隆抗体2021/4/679免疫调节剂免疫调节剂 感染性休克治疗程序图感染性休克治疗程序图33 32021/4/680激素应用 Steroid n免疫调节：抑制NF-B活化n减少血管渗透性n稳定细胞膜和溶酶体膜n非特异性抗炎、抗内毒素、抗过敏作用n增加心肌收缩力，和血管壁对血管活性药反应n抑制前列腺素合成n用法：小剂量，生理剂量，替代治疗 氢化可的松琥珀酸钠氢化可的松琥珀酸钠50mg/次，次，q6h.(成人成人) 甲强龙甲强龙2~5mg/kg.次，次，q6h. 地米地米0.5mg/kg.d qd-bid 应用应用1周周 2021/4/681DIC治疗n积极治疗原发病n凝血四项：PT, APTT, FIB, D-dimern肝素：5-15ug/kg/h，负荷量75u/kgn缺什么补什么：凝血因子、血小板、AT III、n治疗目标：APTT 1.5~2倍2021/4/682控制感染nG－：罗氏芬，马斯平，美平nG＋：稳可信，万迅n病毒：阿昔洛韦，更昔洛韦n真菌：大扶康，二性霉素B2021/4/683其他治疗n纳络酮：0.01mg/kg，5-10’一次，最大0.1mg/kg.次，直至血压有回升，持续静点0.01mg/kg/hn细胞能量的补充：vitC, ATP,n654-2：1mg/kg， 15’，面色转红，循环好转，延长给药时间，使用10次不见好转停用。

2021/4/684休克的流行病学Shock Epidemiologyn北京儿童医院PICU1996～2000年nPICU 221例，占危重症18％，病死率47％2021/4/685小儿休克流行病学 Shock Epidemiologyn 近近10年文献报告年文献报告PICU感染性休克病死率感染性休克病死率作者作者 Jacobs Carcillo Romano Storgion Santo Gohe年份年份 1990 1991 1993 1994 1996 1999病例病例 143 34(15) 23 55 158 48病死率病死率 10 47(73) 26 25 55 61（％）（％）n注：括弧内为慢性病患儿2021/4/686休克预后不良的指征n开始治疗时间过晚或治疗不当：开始治疗时间过晚或治疗不当： 早期诊断不认识，液体复苏不完全n感染不得到预期改善感染不得到预期改善：抗感染不正确n婴幼儿休克：婴幼儿休克：脏器功能代偿差n难以纠正的高乳酸血症：难以纠正的高乳酸血症：持续脏器缺血缺氧n深昏迷，呼吸窘迫：深昏迷，呼吸窘迫：脑和呼吸系统损害严重n合并多脏器功能衰竭合并多脏器功能衰竭2021/4/687循环障碍微循环障碍器官血流灌注不足组织细胞缺血缺氧多脏器功能发生障碍脑：急性神志变化肾：少尿（1ml/kg.h）循环：心率增快皮肤：肢端发凉发绀毛细血管充盈时间延长呼吸增快pH, 呼碱,代酸高乳酸血症n心功能障碍：心力衰竭心功能障碍：心力衰竭n呼吸功能障碍：呼吸功能障碍：ALI和和ARDSn脑功能障碍：脑水肿，颅内压增高脑功能障碍：脑水肿，颅内压增高n肾功能障碍：肾小管变性坏死肾功能障碍：肾小管变性坏死n胃肠功能障碍：肠麻痹，胃肠道出血，肠道细菌移位胃肠功能障碍：肠麻痹，胃肠道出血，肠道细菌移位nDIC—弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血脱水，失血，心衰，烧伤，中毒感染，DIC，过敏心率血压脉搏2021/4/688小儿休克掌握要点n休克概念n休克的病因分类n脏器低灌注诊断n休克治疗原则n休克液体复苏方法n血管活性药物配制方法2021/4/689五、小儿休克临床病例分析Case analysis 2021/4/690病案分析 115个月幼儿，10kg病史n腹泻、呕吐 3 天n今晨起拒奶n今日起反应差、嗜睡2021/4/691 体格检查n患儿被抱于母亲膝上，严重嗜睡n生命体征--心率:178次/分, 律齐--呼吸: 45次/分--血压: 收缩压：90 mm Hg --体温: 38℃ n双肺呼吸音清n外周脉搏弱n四肢凉，皮肤发花，CRT 5’’n粘膜干燥心率心率呼吸呼吸血压血压脏器灌注脏器灌注2021/4/692诊断？n腹泻病n脱水（中度-重度）n休克（代偿期）2021/4/693对休克病人的最初处理n给予吸氧n监测心率，血压，氧合功能n评价血气n建立血管通路n监测尿量2021/4/694病案分析： 　病情进展n给予患儿吸氧并实施监护，但无法由外周血管建立血管通路 在这种情况下，你该怎么办？2021/4/695休克时血管通路的建立n对于失代偿性休克，限定操作时间在90秒内，或限定操作次数在3次以内，必须建立血管通路n尝试骨髓腔内输液n尝试中心静脉置管或静脉切开，如果有熟练操作人员2021/4/696病案分析 : 　病情进展n通过股静脉建立了血管通路; 血电解质送检n患儿解水样便1次，量多。

　你将补给何种液体? 补液量及补液速度如何?2021/4/697休克的治疗n最初以 20mL/kg快速补液： 　　晶体液  NS，2:1，1.4%SB　胶体液　血液2021/4/698进一步临床评价n尿量n动脉血 pH、 PaCO2、 PaO2n胸片2021/4/699病案分析 1:　动脉血气结果npH: 7.20（7.35-7.45）nPaCO2: 20mmHg (40+-)nPaO2: 148mmHg (95-100)nHCO3: 12mmol/L (24+-)2021/4/6100病案分析: 对动脉血气结果的解释npH: 7.20= 酸中毒nHCO3: 12 = 急性代谢性酸中毒nPaCO2: 20 mmHg= 部分呼吸代偿2021/4/6101nNa: 127mEq/L （135-145）nK: 3.7mEq/L （3.5-5.5）nCl: 91mEq/L （95-110）nGlucose: 32mg/dl （90-120）nBUN: 56 （<40）病案分析:血电解质结果2021/4/6102输入含糖液的危害n5% 的葡萄糖：　100mL含5g葡萄糖 　20mL 含1g葡萄糖n20mL/kg=1g /kgn应避免使用含糖液去补充血容量2021/4/6103病案分析 : 　再次评价在输入 20mL/kg 的生理盐水之后n心率为 180次/分n皮肤灌注不良：n末梢动脉搏动微弱　患儿目前的生理状况如何？下一步如何处理?2021/4/6104病案分析 :　答案n休克没有纠正，继续输液n再次补给晶体液 20mL/kgn再次评价：心率，脉搏，血压，灌注（皮肤，神志，尿量）n重复输入 20mL/kg的液体n每次输液后重新评价n可输入胶体液：血浆5-10ml/kg，白蛋白5g/次2021/4/6105病案分析 :　病情进展在4小时内 总共输入 70mL/kg的液体后n心率为 130次/分n患儿意识较前清醒n复查动脉血气 pH 为 7.36n尿量每小时 1mL/kg n休克基本控制，需继续监测和治疗2021/4/6106例2 感染性休克n男， 6岁，发热18小时，皮疹2小时。

2002年5月入院n查体；呼吸44，HR180，BP70/40mmHg，烦躁，双肺音清，心音低钝，皮肤较多淤斑，融合成片，尿量少20ml/h，四肢发凉发花，RCT5’’CSF－，皮肤压片G-球菌nWBC12000，N90％，PLT4万，乳酸6mmol/L，pH7.14,n诊断：暴发性流脑休克型，DICn治疗：罗氏芬，扩容纠酸强心，血管活性药，激素，IVIG，肝素NCPAP呼吸支持n6h后休克基本纠正，扩容达70ml/kg，但仍存在严重代酸和皮肤淤斑增加同时有消化道出血2021/4/6107n继续扩容：达100ml/kg-120ml/kgnDIC治疗：肝素10ug/kg/h，n10h血压、尿量稳定，皮肤淤斑未再扩大 ——休克纠正n加强抗感染：马斯平n48h出现肺水肿，调整强心药，利尿，加强呼吸支持，24h后好转n脑水肿治疗；甘露醇0.5g/kg, q6hn第5天，心、肺、脑、DIC、胃肠情况均有好转n共住院23天，痊愈出院2021/4/61082021/4/61092021/4/6110病例摘要－3n赵××，男，5岁半n发热40小时,胸闷无力8小时于2000.9.29.2 pm急诊入内6n体征：RR60，P112，脉弱，BP 70/54，T38.5℃，面灰白，嗜睡，心音低钝，心律不齐，肝肋下8cm。

四肢末梢冰凉n血常规：WBC1.2万，N 74%, PLT22.6万，Hb13.5nEKG：AVB IIIO，室速nUCG：左房增大，左室收缩功能减低，EF47％,FS23％二,三尖瓣返流2021/4/61112021/4/6112入院诊断n病毒性心肌炎病毒性心肌炎 nAVB IIIo，，室性心动过速室性心动过速 n心原性休克心原性休克 2021/4/61132021/4/6114赵天明，9，302021/4/61152021/4/6116治疗总结n临时心脏起搏器10天n呼吸支持 NCPAP 15天n床旁血液滤过 10天n心血管支持2周n营养代谢支持2周n抗感染：罗氏芬、美平、大扶康n免疫调节：IVIG， 激素2021/4/61172021/4/6118Thanks2021/4/6119题1 休克的定义n多种原因引起的体循环和微循环功能障碍，导致生命器官血流灌注不足，使组织细胞缺氧和能量代谢紊乱，进而导致多脏器功能障碍的临床综合征2021/4/6120题2 n小儿低血容量性休克常见于：重度脱水， 大出血， 第3间隙大量渗液 等临床疾病n过敏性休克和感染性休克属于 分布异常性 性休克。

2021/4/6121题3 脏器低灌注的诊断急性神志改变皮肤：苍白，湿冷，发花，CRT>2’’少尿 ：尿量< 1ml/kg.h高乳酸血症（> 2 mmol/L）低氧血症2021/4/6122题4 小儿休克治疗原则（写出前3条） n去除休克的病因n及时的液体复苏，纠酸，恢复内环境平衡n血管活性药物的应用n强心和保护心功能n呼吸支持n免疫调节，肾上腺皮质激素2021/4/6123题5 液体复苏（扩容）方法n首批快速输液：补充血容量，纠酸，降低血液粘稠度20ml/kg, 1h, 2:1液 or NS，0.5-1h, 轻症者血压多可回升n继续输液：40-100ml/kg, 6-8h, ½ - 2/3张，每批10-20ml/kg,间断给胶体液：血浆，白蛋白，右旋糖酐，羟乙基淀粉--好转指标：RCT<2’’, SBP达到正常低值，脉搏有力，尿量>1ml/kg/h，休克基本纠正2021/4/6124题6 以多巴胺为例应用n患儿，1岁，10kg，诊断感染性休克，需要用多巴胺维持血压，初始应用5ug/kg.min，但血压仍低，调节到8ug/kg.min如何配制及调节n答案： 6*10=60mg多巴胺，加到NS100ml中，输入速度5ml/h，即为5ug/kg.min输入速度改为8ml/h，即为8ug/kg.min2021/4/6125题7 感染性休克患儿治疗原则n男， 3岁，发热18小时，皮疹2小时。

2002年5月入院n查体；15kg，HR180，BP70/40mmHg，烦躁，皮肤较多淤斑，融合成片，四肢发凉发花，尿量少5ml/h， RCT 5’’n皮肤压片G-球菌n诊断：暴发性流脑休克型n治疗：(其中扩容治疗写出具体方案)2021/4/61261.抗感染2.纠正休克（扩容，血管活性药物）nNS 300ml ½ h---1h 血管活性药；多巴胺，多巴酚丁胺n1.4%SB 或NS 300ml 1.5hnNS 300ml 1.5hn血浆 200ml 2hn评估临床情况：血压上升，尿量10ml/kg.h，RCT3’’，四肢末梢凉，血气pH 7.1n½ MD 300ml 3h-4hn3.呼吸支持n4.治疗DICn5.激素应用2021/4/6127儿科系考试题n1. 下列哪项不是脏器低灌注表现： E(A)急性神志改变, (B)皮肤苍白，湿冷，发花，(C)尿量< 1ml/kg.h, (D)高乳酸血症(E)血压降低n2. 1岁患儿 ，10kg，感染性休克，需要多巴胺维持血压，剂量为5ug/kg.min，下列如何配制及调节A(A)60mg多巴胺，加到NS100ml中，5ml/h输入(B)30mg多巴胺，加到NS100ml中，5ml/h输入(C)60mg多巴胺，加到NS50ml中，5ml/h输入(D)30mg多巴胺，加到NS50ml中，2.5ml/h输入2021/4/6128儿科系考试题n多种原因引起的体循环和微循环功能障碍，导致生命器官血流灌注不足，使组织细胞缺氧和能量代谢紊乱，进而导致多脏器功能障碍的临床综合征。

n小儿低血容量性休克常见于：重度脱水， 大出血， 第3间隙大量渗液 等临床疾病n过敏性休克和感染性休克属于 分布异常性 性休克2021/4/6129 专业文档最好找专业人士起草或审核后使用，感谢您的下载！。