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镇 痛 药 Analgesics成都医学院药理教研室成都医学院药理教研室1疼疼 痛痛•躯体痛躯体痛：：体表、深层组织痛觉感受器受体表、深层组织痛觉感受器受                   到伤害性刺激引起到伤害性刺激引起急（锐）痛急（锐）痛                  和慢（钝）痛和慢（钝）痛•内脏痛内脏痛：：内脏器官、体腔壁浆膜、盆腔内脏器官、体腔壁浆膜、盆腔                   组织等部位感受装置受到炎症组织等部位感受装置受到炎症                  压力、摩擦、牵拉等刺激所致疼痛压力、摩擦、牵拉等刺激所致疼痛•神经性痛神经性痛：：NS损伤、肿瘤压迫或浸润损伤、肿瘤压迫或浸润N               所致疼痛组织损伤或潜在的组织损伤所致疼痛组织损伤或潜在的组织损伤→ 痛苦；焦痛苦；焦虑、紧张、恐惧；生理功能紊乱（心血管、呼吸、睡眠虑、紧张、恐惧；生理功能紊乱（心血管、呼吸、睡眠等）、休克等表现等）、休克等表现2致痛物质致痛物质                                                                                                                                                                                                                                                                                           中枢中枢：：•谷氨酸谷氨酸→突触后膜的突触后膜的 NMDA-R（（N-甲基甲基-D-天冬氨天冬氨酸受体）和酸受体）和 AMPA –R（（氨基羧甲基噁唑丙酸受体氨基羧甲基噁唑丙酸受体 ））→痛觉信号痛觉信号→下一级下一级N元元→疼痛疼痛•P物质物质（（SP）：）：将疼痛信号扩散将疼痛信号扩散→疼痛疼痛外周外周：：前列腺素前列腺素、缓激肽、组胺等、缓激肽、组胺等→痛觉感受器痛觉感受器→疼痛疼痛3镇痛药（缓解疼痛的药物镇痛药（缓解疼痛的药物）缓解疼痛的药物有缓解疼痛的药物有：强镇痛药（阿片类）镇痛药（阿片类）弱弱镇痛药（阿司匹林类）镇痛药（阿司匹林类）麻醉药（全、局麻药）麻醉药（全、局麻药）抗外周抗外周N痛药（大仑丁、卡马匹平）痛药（大仑丁、卡马匹平）解痉止痛药（阿托品）解痉止痛药（阿托品）抗偏头痛药（心得安）抗偏头痛药（心得安）  ………….4镇痛药镇痛药：CNS、、选择性消除或缓解疼痛选择性消除或缓解疼痛特点特点：    ► 情绪反应（焦虑、烦躁、恐惧） ↓                ►  意识、视、听、触等感觉存在存在                ►￿多数有依赖性（麻醉性镇痛药）麻醉药品麻醉药品：  短期成瘾，归国家管制的药物。

                      阿片类、可卡因、大麻类等麻醉药麻醉药：      全麻药、局麻药用药原则：  确诊、控制剂量、用药次数、用药                      时间，禁止滥用药物分类药物分类：阿片受体激动药、阿片受体部分激                    动药、其它镇痛药5麻醉性镇痛药医院市场分析全国医药经济信息网(CPN)的数据显示:2002～2005年第二季度期间，全国入网样本医院麻醉镇痛药市场呈现上升态势入网样本医院购药总金 额2004年为1.86亿元2003年为1.25亿元，市场增长率为49.26%6麻醉性镇痛药医院市场分析根据临床麻醉根据临床麻醉 镇痛药处方分析报告，较常用的品种有吗啡、镇痛药处方分析报告，较常用的品种有吗啡、哌替啶、可待因等，但根据哌替啶、可待因等，但根据 2004年入网样本医院麻醉镇痛年入网样本医院麻醉镇痛药金额统计，药金额统计，排列前排列前5位的药品是位的药品是R纳络酮纳络酮(27.01%)R芬太尼芬太尼(21.67%)R曲马多曲马多(18.11%)R吗啡吗啡(15.07%)R复方可待因复方可待因 (3.78%)5种药品占麻醉镇痛药样本医院用药总金额的种药品占麻醉镇痛药样本医院用药总金额的85.64%，可，可见麻醉镇痛见麻醉镇痛 药用药品种集中度高。

药用药品种集中度高7第一节   阿片生物碱类镇痛药 阿片阿片（opium）菲类：吗啡吗啡(10%)、可待因、可待因(0.5%)---镇痛镇痛异喹林类：罂粟碱罂粟碱(1%)----松弛平滑肌松弛平滑肌8罂 粟 花9       罂粟果                                         割破果实10 罂粟未成熟蒴果，割伤果皮渗出浆汁的干燥物生阿片生阿片：汁浆经空气氧氧化化成棕褐色或黑色的膏状物熟阿片熟阿片：生阿片经加加热煎制成棕色粘稠液体（烟膏）  阿片阿片（鸦片鸦片、大烟、烟土、 阿芙蓉）11                               罂罂 粟粟 壳壳12镇痛机制的研究•药物镇痛部位：中枢中枢•内源性抗痛系统：阿片受体、内源性阿片肽（脑啡肽、内啡肽、强啡肽等）、释放阿片肽的神经元13  1. 内源性阿片样肽：内源性阿片样肽：种类种类：脑啡肽、：脑啡肽、β内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等功能功能：具有：具有N递质、递质、N调质、调质、N激素的作用，调节痛激素的作用，调节痛觉、觉、N内分泌、心血管、免疫反应内分泌、心血管、免疫反应分布分布：与阿片：与阿片-R近似近似14                                                                          脑啡肽N元内阿片肽激动脊髓胶质区、丘脑内侧脑室及导激动脊髓胶质区、丘脑内侧脑室及导水管周围灰质水管周围灰质－－μ-R→ ↓（（谷氨酸、谷氨酸、SP））→突触后膜超极化突触后膜超极化→ ↓或阻滞痛觉信号的传或阻滞痛觉信号的传递递→ 镇痛镇痛中脑边缘系统中脑边缘系统   －－ 改善情绪反应改善情绪反应    μ-R → DA-R兰斑核兰斑核  －欣快－欣快阿片受体吗啡：吗啡：模拟内阿片肽对痛觉的模拟内阿片肽对痛觉的调制功能发挥镇痛作用调制功能发挥镇痛作用μδκ2. 脑啡肽脑啡肽N元元15内源性抗痛系统内源性抗痛系统3. 阿片受体及其亚型阿片受体及其亚型：：μ1～～2、、δ1～～2 、、κ1～～3    中枢中枢：：脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水 管周围灰质：管周围灰质：疼痛疼痛   边缘系统：边缘系统：情绪反应情绪反应   兰斑核：兰斑核：欣快欣快   中脑盖前核：中脑盖前核： 缩瞳缩瞳 延脑的孤束核：延脑的孤束核：镇咳、呼吸抑制、中枢交镇咳、呼吸抑制、中枢交 μ-R介导介导 感张力降低感张力降低 脑干极后区、孤束核、迷走神经背核等：脑干极后区、孤束核、迷走神经背核等： 胃肠活动胃肠活动   外周外周：肠肌：肠肌 16                                         阿片类镇痛药作用机制示意图阿片类镇痛药作用机制示意图伤害性刺激→脊髓背角痛觉传入N阿片肽、吗啡激动受体→Ca+内流↓、K+外流↑→突前膜递质↓→后膜超级化→抑制痛觉传入↓APD致突触后膜超级化 ↓EPSP痛觉传导通路痛觉传导通路内源性镇痛系统内源性镇痛系统17吗啡（吗啡（morphine））►自阿片提取的菲类生物碱，自阿片提取的菲类生物碱，10％％   首关消除显著、首关消除显著、F  25％；皮下注射、口服％；皮下注射、口服►乳汁排泄、透入胎盘、主经肝脏代谢乳汁排泄、透入胎盘、主经肝脏代谢--肝肝功不良、哺乳妇、孕妇禁用功不良、哺乳妇、孕妇禁用18吗啡吗啡从阿片中提炼，味苦、微细的白色针状结晶粉末吗啡制剂：片剂：5mg/片注射剂：10mg/ml19【药【药 理理 作作 用】用】   1. CNS（（1））镇痛镇痛：①① 躯体痛，强大，钝痛躯体痛，强大，钝痛＞＞ 锐痛锐痛                     ②② 肿肿 瘤、炎症、组织损伤性痛有效。

瘤、炎症、组织损伤性痛有效                          SC,  5~10mg 维持维持4～～6h；；镇静 （（2）镇咳：）镇咳：强大（抑制咳嗽中枢）强大（抑制咳嗽中枢）（（3）抑制呼吸：）抑制呼吸： 频率频率↓、潮气量、潮气量 、通气量、通气量↓                           （（↓ 呼吸中枢对血液呼吸中枢对血液CO2 敏感性）敏感性）（（4）缩瞳、欣快症）缩瞳、欣快症、恶心、呕吐等恶心、呕吐等202.平滑肌平滑肌   兴奋兴奋    (1)  消化道消化道：止泻止泻、便秘便秘胃蠕动胃蠕动↓，排空延迟，排空延迟 大、小肠张力大、小肠张力↑，， 推进行蠕动推进行蠕动↓↑回盲瓣、肛门括约肌张力回盲瓣、肛门括约肌张力↓抑制消化腺抑制消化腺↓CNS21    (2) 胆道胆道→胆绞痛胆绞痛 ；； （（3支气管支气管→ 支哮（禁用）支哮（禁用） （（4）输尿管）输尿管、膀胱括约肌、膀胱括约肌→尿潴留（禁用）尿潴留（禁用） （（5）子宫）子宫：对抗催产素对子宫平滑肌作用：对抗催产素对子宫平滑肌作用→延长产程延长产程（分娩痛禁用）（分娩痛禁用）   3. 心血管心血管    （（1））扩张血管：扩张血管：外周外周血管血管→ ↓心脏负担、直立性低心脏负担、直立性低BP↓；；扩张扩张皮肤皮肤血管；血管； 脑血管脑血管→颅内压颅内压↑ （颅脑损伤（颅脑损伤禁用）禁用）               （（2））保护缺血性心肌：保护缺血性心肌：作用作用δ1 R →激活激活 KATP → ↓心肌心肌细胞死亡、细胞死亡、↓耗能、耗能、↓钙超载和自由基损伤等钙超载和自由基损伤等↓ →梗死梗死病灶、病灶、  4. 抑制免疫系统抑制免疫系统：吗啡吸食者易感：吗啡吸食者易感HIV病毒病毒                 22【临床应用】【临床应用】      1. 镇痛镇痛：严重创伤、烧伤、手术、癌症晚期：严重创伤、烧伤、手术、癌症晚期心梗（心梗（BP正常）；胆、肾绞痛（伍用阿托品）正常）；胆、肾绞痛（伍用阿托品）     2. 心源性哮喘心源性哮喘：：①①   ②②   ③③  ④④      3. 止泻止泻：单纯急、慢性消耗性腹泻：单纯急、慢性消耗性腹泻    4. 止咳止咳：肺出血及肺外伤性剧咳：肺出血及肺外伤性剧咳23【不良反应】【不良反应】                                                                            1.  耐受性耐受性  依赖性依赖性 戒断症状和病态心理戒断症状和病态心理    危害危害：个人、家庭、社会。

个人、家庭、社会    原因原因：滥用、：滥用、吸毒吸毒（毒品）（毒品）    预防预防：严格管制：严格管制    治疗治疗：药物戒毒、心理疗法：：药物戒毒、心理疗法：美沙酮替代法美沙酮替代法：：控制戒断症状发作期控制戒断症状发作期复吸率高复吸率高可乐定疗法可乐定疗法：：解除交感能戒断症状，解除交感能戒断症状，复吸率高复吸率高＃＃纳洛酮、纳曲酮纳洛酮、纳曲酮：：预防复发、预防复发、  复吸率复吸率24                                 毒毒    品品► 鸦片、海洛因、苯丙胺、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因等国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖瘾癖的麻醉药品和神精药品麻醉药品和神精药品    ►某些医疗应用医疗应用的药物，吗啡、哌替定等在被非法滥用时，也视为毒品 25                                                                           鸦鸦片片26                                                                           27大麻28                                                                           大麻成品（四氢大麻酚 ）29海洛因（海洛因（二乙酰吗啡）二乙酰吗啡） 30海洛因砖31苯丙胺（安非他命）32                                                                           麻麻 黄黄33冰毒冰毒 （（甲基苯丙胺甲基苯丙胺 ））34摇头丸（摇头丸（冰毒的衍生物冰毒的衍生物）） 35“6·26” “6·26” 国际禁毒日国际禁毒日•上世纪上世纪80年代以来，毒品泛滥，成为年代以来，毒品泛滥，成为严重的严重的国际性公害国际性公害，引起了全世界的，引起了全世界的关注。

关注 •1987年年6月奥地利首都维也纳召开了月奥地利首都维也纳召开了“麻醉品滥用和非法贩运的问题国际会麻醉品滥用和非法贩运的问题国际会议议”，，138个国家、个国家、3000多名代表参加多名代表参加•自自1987年始，各国在每年的年始，各国在每年的6月月26日日前前后都要集中开展大规模的禁毒活动后都要集中开展大规模的禁毒活动 36                                                                           2.  副反应副反应：头晕、恶心、呕吐、便秘、：头晕、恶心、呕吐、便秘、直低、排尿困难、抑制呼吸等直低、排尿困难、抑制呼吸等3. 急性中毒急性中毒：：   症状症状：：BP  、瞳孔缩小、呼吸抑制、瞳孔缩小、呼吸抑制呼吸麻痹死亡呼吸麻痹死亡  解救解救：人工呼吸、吸氧、输液、尼克：人工呼吸、吸氧、输液、尼克刹米、刹米、吗啡受体拮抗药吗啡受体拮抗药   37可待因可待因（codeine）与吗啡比较：   镇痛镇痛：1/10~1/12，中等程度的疼痛   镇咳镇咳：1/4，无痰性干咳  不良反应：较轻儿童敏感，惊厥                   属麻醉药品属麻醉药品38哌替啶哌替啶（pethidine，度冷丁dolantin）1.  镇痛镇痛：1/10，持续2～4h。

肌注，   创伤、骨折、术后、晚期癌症等剧痛；分娩痛分娩痛、胆和肾绞痛（伍用阿托品） 2.  镇静、扩血管镇静、扩血管：  心源性哮喘、麻醉前给药、人工冬眠疗法 3.  不良反应不良反应与吗啡相似，较轻禁忌证同吗啡中毒量致中枢兴奋、惊厥       属麻醉药品属麻醉药品第二节第二节  人工合成镇痛药人工合成镇痛药39药物药物作用特点作用特点应用应用注意事项注意事项美沙酮美沙酮口服、肌注；强度似吗啡、久戒断症状慢、弱剧痛；吗啡、海洛因脱毒分娩痛禁用芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼阿芬太尼阿芬太尼肌注、皮下注射效力是吗啡100倍快、短剧痛；神经安定镇痛术神经安定麻醉支哮、重症肌无力、颅脑（肿瘤、外伤）、二岁以下禁用曲马朵曲马朵镇痛效力似喷他镇痛效力似喷他佐新、镇咳为可佐新、镇咳为可待因的待因的1/2中度的急、中度的急、慢性剧痛慢性剧痛可成瘾可成瘾40合成阿片受体部分激动药合成阿片受体部分激动药喷他佐新喷他佐新激动激动κ，，阻断阻断μ效力是吗啡效力是吗啡1/3慢性疼痛慢性疼痛成瘾性小（非成瘾性小（非麻醉药品）、麻醉药品）、心梗疼痛忌用心梗疼痛忌用41第三节第三节    其他镇痛药其他镇痛药布桂嗪布桂嗪镇痛效力是吗啡镇痛效力是吗啡的的1/3偏头痛、三叉偏头痛、三叉N痛、炎痛、炎性及外伤性痛、关节痛、性及外伤性痛、关节痛、痛经、痛经、有成瘾性有成瘾性延胡索乙延胡索乙素、罗通素、罗通定定镇痛、镇静、催镇痛、镇静、催眠眠头痛、痛经、分娩痛、头痛、痛经、分娩痛、胃肠、肝胆系统的慢性胃肠、肝胆系统的慢性钝痛；失眠钝痛；失眠无成瘾性无成瘾性42第四节第四节 阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药    纳洛酮（纳洛酮（naloxone））   竞争性竞争性阻断阻断各亚型阿片各亚型阿片-R，，静注静注1. 阿片类药物急性中毒，改善呼吸抑制、增加阿片类药物急性中毒，改善呼吸抑制、增加呼吸频率；使昏迷者复苏；呼吸频率；使昏迷者复苏；2. 诊断吸毒成瘾者诊断吸毒成瘾者3. 新用途：乙醇中毒、休克、脊髓损伤、中风、新用途：乙醇中毒、休克、脊髓损伤、中风、脑外伤等脑外伤等4.工具药工具药    纳曲酮纳曲酮 (naltrixone)43思考题思考题1、吗啡、哌替啶的作用及其机制、、吗啡、哌替啶的作用及其机制、临床应用及用药注意事项临床应用及用药注意事项2、其他镇痛药的作用及应用特点、其他镇痛药的作用及应用特点3、吗啡拮抗药特点、吗啡拮抗药特点4、药物依赖性、药物依赖性44。