养老院老人健康生活信息登记评估表(通用版).docx
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老人健康生活信息登记评估表一、 基本信息姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 民族：文化程度： 婚姻：口未婚 口已婚 口丧偶 口离婚近期照片原职业： 联系：二、 基本健康信息身高： cm体重：Kg体型： 血压： mmHg脉搏： 次/分神志、精神状况： 言语及反应：头颅五官：①视力：（a良好；b轻度不健全，但尚能照顾个人安全；c重度不健全，有光感，在熟悉的环境下，足以照顾自己；d失明，需他人护理）② 听力：（良好，轻度受损，重度受损，失聪，需佩戴助听器）③ 口腔牙齿情况：口腔疾患（无/有）；牙齿（齐全/有脱落）；义齿（无/有）④ 其他：心肺:心脏节律（整齐/不齐）杂音（无/有）活动后心累（无/有）呼吸：（正常/较困难/困难） 紫绀（无/有）外科:骨关节畸形或疾病（无/有）；行动能力（）医学植入物：（无/有）既往医学记录：（重大、住院手术疾病，或长期慢性疾病 发现时间病 名治疗转归情况或服药情况）① ② ③ ④ 三、个人生活习性健康状况自我评估:①满意②基本满意 ③不清楚 ④不太满意 ⑤不满意生活自理能力自我评估：①可自理；②基本自理；③能自理但较困难；④不能自理饮食习惯：无特殊偏好/有特殊偏好特殊嗜好：①吸烟（无/有）；②饮酒（无/有）体育锻炼：1、频率（每天 每周 偶尔 不锻炼）2、锻炼方式： 每次锻炼时间： 小时 坚持锻炼年限： 年四、个人社会功能及精神心理情况初评A：个人（或家人表述）性格评价：B：社会功能：家庭关系；社会活动参与；社交范围 邻里关系；居住方式。
C：精神心理情况：言语能力；抑郁情况；睡眠质量_本人签字： 担保人（监护人）签字： （关系： ）日期：年 月曰 日期： 年 月 日康养中心评估人员签字：日期： 年 月 日。
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