在职职工医疗互助保障计划互助金.docx

为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划在职职工医疗互助保障计划互助金　　《在职职工医疗互助保障计划》　　为实现工会组织全覆盖的目标，努力建设服务型工会，扎扎实实为会员办好事、办实事，缓解职工医疗费用负担，根据北京市基本医疗保险政策，结合我市职工医疗保险实际情况，特制定《在职职工医疗互助保障计划》　　第一章保障对象　　第一条《在职职工医疗互助保障计划》坚持普惠制原则保障对象包括：　　参加北京市基本医疗保险，由市总工会管理的工会会员，并持有京卡·互助服务卡的在职职工，由市总和区县、局总公司两级工会为会员交纳互助保障费，享受本计划互助保障　　参加北京市基本医疗保险，本市行政区域内未组建工会组织的所有用工单位(其中包括集体、合资、三资、民营及私营企业)，可以组建工会办理京卡·互助卡，享受本计划互助保障，也可以由单位统一组织在职职工集体参保，每人每年交纳互助保障费60元，同一单位参保职工不得少于在职职工总数的70%，职工低于30人的单位要100%参保参保时应提供单位本月或上月《基本医疗保险缴费表13》复印件，到单位所在区、县总工会职工互助保障代办处参保。

　　参加北京市基本医疗保险，个人缴费参保的在职职工由所属区县代办处或工会服务站按相关规定组织参保，每人每年交纳互助保障费60元　　第二章保障责任期　　第二条本计划以自然年度为一个互助保障责任期　　第三章保障责任　　第三条本计划保障责任范围依据北京市基本医疗保险认可的医疗机构的门诊、住院医疗费由个人承担“自付”费用可享受医疗补助　　住院医疗费用：在基本医疗保险统筹基金支付范围内，由会员承担的“自付”费用，首次住院扣除1300元起付线后按20%比例核算互助金，第二次及以上住院扣除650元起付线后按20%比例核算互助金90天为一个住院结算周期，超过90天视为第二次住院　　门诊医疗费用：在基本医疗保险统筹基金支付范围内，由会员承担的“自付”部分的费用，扣除1800元起付线后按20%比例核算互助金　　门诊、住院医疗费用在封顶线以上的费用：在基本医疗保险统筹基金支付范围以外，职工个人门诊、住院“自付”费用各达到基本医疗保险封顶线后，仍发生医保范围内“自付”费用在封顶线以上至50000元以内可享受40%的互助金，最高报销额为XX0元；50000元以上至元部分，可享受60%的互助　　金，最高报销额为30000元；元以上至元部分，可享受80%的互助金，最高报销额为40000元；元以上至元部分，可享受90%的互助金，最高报销额为90000元；申请门诊、住院医疗费用封顶线以上互助金的应在单位补充医疗保险、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助后，持门诊费用收费收据或住院费用结算清单原件或分割单办理互助金申领手续。

　　互助金计算公式：　　1.门诊医疗费用互助金计算公式：　　［“自付”－起付线1800元］×20%=互助金额　　2.住院医疗费用互助金计算公式：　　第一次住院：　　［“自付”－起付线1300元］×20%=互助金额第二次住院：　　［“自付”－起付线650元］×20%=互助金额年度内发生二次以上住院按第二次住院公式计算　　3.跨自然年度住院费用计算方法　　对跨越两个自然年度在一个结算期内发生的住院医疗费用，按医保机构核定为准，首次住院扣除1300元、第二次住院扣除650元跨年住院医疗费用计算公式：　　［“自付”－起付线1300元或650元］÷住院总天数×年有效责任天数×20%=互助金额　　第四章除外责任　　第四条发生以下情况，不承担互助金给付责任：　　依据《北京市基本医疗保险规定》不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用”费用）　　根据北京市基本医疗保险提供的参保信息，被保障人拖欠基本医疗保险费，并在保障期限有效期内仍未补交的　　工伤、生育、职业病的医疗费用　　被保障人采取欺诈手段骗取互助金　　第五章申请给付医疗互助保障金的规定　　第五条发生本计划的保障责任范围内的门诊、住院医疗费用后，北京办事处将于次年3月31日之前完成给付。

　　门诊、住院医疗封顶线以内自付一互助金的给付　　针对职工本人门诊、住院医疗封顶线以内自付一部分无需提供申请和证明材料，由北京办事处按京卡数据库信息，每个季度从北京市社保局获取职工门诊、住院医疗费用的数据进行审核确认后，核算互助金，将互助金直接打入受益职工京卡中　　门诊、住院医疗封顶线以上自付一互助金的给付　　职工门诊、住院医疗封顶线以上自付一互助金的给付每年进行一次，时间一般为次年第一季度，各级工会应在根据办事处通知和要求进行统一申报　　针对职工发生门诊、住院医疗封顶线以上自付一费用，办事处将在扣除单位补充医疗保险、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后，进行互助　　《在职职工医疗互助保障计划》　　职工反应问题答疑　　一、关于保障经费的问题：市总工会与各区县、局、总公司工会保费分担比例是多少？　　答：据我们目前了解的信息：　　1、市总工会与区县总工会分担比例：市总工会分担60%，区县总工会分担40%；　　2、市总工会与局、总公司、产业及直属基层工会分担比例：市总工会分担55%，局、总公司、产业及直属基层工会分担45%；具体办法及分担比例，以市总工会财务部下发文件为准　　二、哪些单位的在职职工可以享受免费保障？　　答：享受免费保障的在职职工，要具备三个条件：　　1、已参加社会基本医疗保险；　　2、所在单位向市总工会上解工会经费；　　3、持有京卡〃互助服务卡的在职职工。

　　三、哪些单位需交费参加“在职职工医疗互助保障计划”？答：　　1、参加社会医疗保险，也有工会组织，但不向市总工会交纳工会经费，由单位统一组织在职职工集体参保每一年度交纳互助保障费60元，同一单位参保职工不得少于在职职总数的70%，职工总数低于30人的单位，应100%参保　　2、尚未建立工会组织的单位，参保条件同上　　四、在保障责任期内退休的职工，是否仍享有此项保障待遇？答：在保障责任期内仍享有此项保障保障责任期终止后，不能再参加此项保障计划　　五、原享受免费保障的在职职工，调入未建工会组织或不向市总上解经费的单位，是否仍享有此项保障待遇？　　答：在保障责任期内仍有此项保障保障责任期终止后，随所在单位集体参加此项保障计划　　六、农民工等外来务工人员如何参加此项保障计划？　　答：农民工等外来务工人员随所在务工单位参加此项保障计划，但需参加北京市基本医疗保险　　七、总部在外省市，在北京有分公司的职工，如何参加此项保障计划？　　答：　　1、在京分公司已组建工会并向市总工会上解工会经费，且员工参加北京市基本医疗保险，并持有京卡〃互助服务卡的，可免费参保　　2、在京分公司未组建工会，但员工参加北京市基本医疗保险，可以交费参保。

　　八、有京卡·互助服务卡，所在单位也向市总工会上解工会经费，但未参加基本医疗保险，如何参加“在职职工医疗互助保障计划”？　　答：不能参加因为本计划是依托基本医疗保险开展的　　九、参加新农合医疗保险的职工，能否参加此项保障计划？答：不能参加因为本计划是依托基本医疗保险开展的如　　果又参加了北京市基本医疗保险，可以享受　　十、“在职职工医疗互助保障计划”门诊、住院报销额度分别是多少？　　答：　　1、门诊医疗费用：在基本医疗保险支付范围内，由职工承担的“自付一”部分的费用，扣除1800元起付线后按20%比例核算互助金　　2、住院医疗费用：在基本医疗保险支付范围内，由职工承担的“自付一”部分的费用，首次住院扣除1300元起付线后按20%比例核算互助金　　3、门诊、住院医疗费用在封顶线以上的费用：职工门诊、住院“自付一”费用达到基本医疗保险封顶线后，仍发生医保范围内自付一费用，在封顶线以上至50000元以内，可享受40%的互助金，最高报销额为XX0元；50000元以上至元部分，可享受60%的互助金，最高报销额为30000元；以上至元部分，可享受80%的互助金，最高报销额为40000元　　十一、职工发生门诊、住院医疗费用后如何申领互助金？答：　　1、起付线至封顶线部分自付一的医疗费用，职工申请领取互助金，向所在单位工会领取互助金申请表。

　　2、职工在一个年度内发生门诊、住院封顶线以上自付一的医疗费用，应首先在单位补充医疗保险、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后，再进行“在职职工医疗互助保障计划”申报申报时须提供职工个人社会保障卡复印件；京卡〃互助服务卡复印件；单位补充医疗保险、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后的分割单或北京市门诊收费专用收据、北京市医疗保险住院费用清单原件，并填写互助金申请表申报　　3、各级工会组织按保障计划的理赔流程办理互助金给付十二、医保“个人自费”、“自付二”部分费用，是否可以通过“在职职工医疗互助保障计划”报销？　　答：不可以依据《北京市基本医疗保险规定》，不属于基本医疗保险支付范围内发生的医疗费用，不予报销　　十三、是否可以集齐一年的门诊、住院医疗费用单据后再进行报销？　　答：可以　　十四、保障责任期满后，门诊、住院医疗费用报销何时截止？答：依照基本医疗保险的截止日期相关规定原则上在下一年度的第一季度内截止　　《在职职工医疗互助保障计划》　　XX-05-0310:48　　《在职职工医疗互助保障计划》　　为实现工会组织全覆盖的目标，努力建设服务型工会，扎扎实实为会员办好事、办实事，缓解职工医疗费用负担，根据北京市基本医疗保险政策，结合我市职工医疗保险实际情况，特制定《在职职工医疗互助保障计划》。

　　第一章保障对象　　第一条《在职职工医疗互助保障计划》坚持普惠制原则保障对象包括：　　参加北京市基本医疗保险，由市总工会管理的工会会员，并持有京卡〃互助服务卡的在职职工，由市总和区县、局总公司两级工会为会员交纳互助保障费，享受本计划互助保障　　参加北京市基本医疗保险，本市行政区域内未组建工会组织的所有用工单位(其中包括集体、合资、三资、民营及私营企业)，可以组建工会办理京卡〃互助卡，享受本计划互助保障，也可以由单位统一组织在职职工集体参保，每人每年交纳互助保障费60元，同一单位参保职工不得少于在职职工总数的70%，职工低于30人的单位要100%参保参保时应提供单位本月或上月《基本医疗保险缴费　　表13》复印件，到单位所在区、县总工会职工互助保障代办处参保　　参加北京市基本医疗保险，个人缴费参保的在职职工由所属区县代办处或工会服务站按相关规定组织参保，每人每年交纳互助保障费60元　　第二章保障责任期　　第二条本计划以自然年度为一个互助保障责任期XX年度互助保障责任期为XX年1月1日至XX年12月31日　　第三章保障责任　　第三条本计划保障责任范围依据北京市基本医疗保险认可的医疗机构的门诊、住院医疗费由个人承担“自付”费用可享受医疗补助。

互助金按季度支付　　住院医疗费用：在基本医疗保险统筹基金支付范围内，由会员承担的“自付”费用，首次住院扣除1300元起付线后按20%比例核算互助金，第二次及以上住院扣除650元起付线后按20%比例核算互助金90天为一个住院结算周期，超过90天视为第二次住院　　门诊医疗费用：在基本医疗保险统筹基金支付范围内，由会员承担的“自付”部分的费用，扣除1800元起付线后按20%比例核算互助金　　门诊、住院医疗费用在封顶线以上的费用：在基本医疗保险统筹基金支付范围以外，职工个人门诊、住院“自付”费用各达到基本医疗保险封顶线后，仍发生医保范围内“自付”费用在封顶线以上至500。