病例40偏瘫患者的下肢能力训练.docx

病例 40 偏瘫患者的下肢能力训练（一） 主诉右侧肢体活动能力 15个月（二） 病史李某，男，50 岁患者缘于 2000 年 4 月 12 日中午无诱因突然出现右侧肢体无 力，随即摔倒，神智清醒，无头疼和语言不清，1 小时后于延庆县医院就诊，头 颅CT检查见“左侧基地节区可见2.1comX4.8comX4com高密度影”，诊断为左 侧基底节区出血于此同时患者出现生神志不清、言语不能、烦躁不安、右侧肢 体无知觉，给予脱水、降压及脑康复治疗后，病情逐渐稳定，一个月后右下肢可 自行活动，右上肢轻微活动，言语不流利，记忆力减退，定向障碍患者于 2000 年7 月转入北京博爱医院进行康复治疗至今，期间病情稳定，未出现复发，经过 1 年康复治疗后，右侧肢体无力明显好转，此次患者为进一步进行康复治疗入解 放军总医院康复科患者自发病以来无恶心、呕吐、无肢体抽搐，无体重减轻， 目前病情稳定，下肢可缓慢行走，右上肢可抬举过头顶，手指轻微活动，神志清 醒，语言流利，精神佳，饮食睡眠好，大、小便正常三） 检查体温 36.5°C,脉搏 76 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 18.7/12.0kPa（ 140/190mmHg）。

发育正常，营养中等，神志清醒，语言流利，自主提位，查提合作，记忆力减退， 定向力 计算力 理解力正常全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及 肿大头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏眼球运动灵活耳郭无畸形，外耳道无浓性分泌物，乳突 无压痛鼻腔通畅，无浓性分泌物，鼻旁窦区无压痛口唇无发绀，齿列齐，张 口下颚无偏斜，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大颈软、无颈 静脉怒张，器官居中，甲状腺无肿大胸廓无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，触 诊语颤相等，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音心前区无隆起，未扪及震颤， 心界扩大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部平坦， 未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块、肝脾肋下未触及，双肾 区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常肛门及外生殖器未见异常专科情况：神志清醒，语言清楚，记忆力、计算力、定向力基本正常嗅觉基本 正常，实力粗侧正常，双眼球各方向运动正常，无复视，无眼震双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏，双侧面部痛、温、触觉基本正常，双侧咀嚼肌对称力弱， 双侧角膜反射灵敏双侧额纹对称正常。

右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左歪听力 粗侧正常右侧转颈耸肩无力神射右偏，无舌肌萎缩及纤颤四肢肌容积正常， 肢体肌张力正常，右上、下肢肌力4 级，左侧肢体肌力 5 级，双侧肱二头肌、肱 三头肌肌腱、跟腱反射正常，右侧共济运动检查不能，右侧肢体痛、温、触觉减 退，右侧Hoffmann征阳性右侧Babinski征、Chaddock征阳性颈部元抵抗， 双侧Kernig征阳性全身汗腺分泌正常，毛发分布均匀，皮肤划痕症阳性，括 约肌动能无障碍Fugl-Meyer下肢评分29分，10m最大不行时间为47秒头 颅CT （2000-4-12、延庆县医院）：左侧基底节区可见2.1cmX4.8cmX4cm高密 度影头颅CT （2001-3-28、博爱医院）：左侧基底节区软化灶四）诊断 ①脑出血；②高血压病III期；③糖尿病2型五）治疗经过患者入院后，主要进行下肢的强制性使用康复治疗，训练内容主要为起坐训练 400次/日，室外步行训练1000M,运动平板训练40分钟，2次/日，速度最快为 1.3km/h,以及上下楼梯训练、平衡训练等，每天下肢训练时间保持6小时左右 出院后嘱患者每天保持起坐训练300次，室外步行3000-4000m•患者经过8周的 强制性使用康复训练，10m最大步行时间提高到13秒，FUGL-Meyer下肢评分30 分。

六）讨论传统的康复观念认为，在脑损伤急性期1-3个月，康复效果最好，进步最快，所 以临床上非常注重早期康复，发病后 3 个月以内是康复的“黄金时间”；亚急性 期3-6个月进行康复，功能还会有一定的恢复；恢复期（6个月-1年）康复效果 常常达到一个“平台”以后的功能几乎没有变化下肢的强制性使用治疗，不同于传统的神经发育学疗法，如抑制异常运动、控制 痉挛等在慢性脑卒中患者的康复中，传统的神经发育学疗法对进一步提高患者 的步行能力的作用不大，如本例患者在入我院之前，经过近一年的以Bobath发 发为主的康复训练，步行能力提高不显著而强制性使用对下肢的治疗，更加注 重下肢的力量训练，协调性训练和整体训练量的增加对于患者的下肢训练不同 于上至，没有包括健侧肢体的限制使用，但是不包括下肢大强度的功能训练，其 中主要包括起坐训练，每日保持300-400次左右；运动平板训练，其中主要包括 起坐训练，每日保持300-400次左右；运动平板训练，速度达到1km/h，时间为 40 分钟, 每日 2 次；户外步行 300m 以上；此外，还有上下楼梯训练等，每天保 持下肢训练的时间为6小时左右其中起坐训练是下肢强制性使用训练的重要方 面，椅子高度由50cm逐步下降到20cm，这种训练可以很快地增加患者下肢的力 量，特别是股四头肌的力量，而股四头肌力与步行速度显著相关，同时，起坐训 练是一种闭链训练，在增加肌力的同时，不会诱发伸肌的痉挛，非常适合脑卒中 康复训练。

下肢强制性使用训练的另一个重要方面是运动平板，患者进行训练时， 开始速度较慢，适应以后逐步提高速度，对于患者是一种强制性的行走训练，对 提高患者的步行速度、改善步态模式有非常好的效果国外有学者对慢性脑卒中 患者进行 8 周的运动平板有氧训练，显著提高了患者的步行能力其他训练如平 衡训练、上下楼训练以及室外步行训练时提高患者的步行能力也有很重要的作 用七）点评从以上分皙可以看出，下肢有强制性使用治疗不同于上肢，时间一般要更长一此， 使用一些并不复杂的方法就可以达到很好的效果这种方法对患者心理作用还需 要进一步研究，但从临床实践来看，显著地增强了患者步行的信心本例患者在 出院后坚持训练，三个月随访下肢的步行速度还有提高，而运动模式 Fugl-Meyer 评分没有明显变化，这说明在慢性脑卒中康复训练中，纠正异常模式的训练不是 训练的重点内容病例子 41 偏瘫对侧肢体的康复训练（一）主诉右侧肢体活动障碍 3 周余二）病史史某某，男性 74岁患者于 1999年 10 月 30日活动中突然出现头晕，但无视物 旋转感，无耳鸣、恶心、呕吐，同时全身麻木，双下肢体无力，遂来解放军总医 院急诊，头颅 CT 显示左侧脑室后角低密度影，初步诊断为脑梗死，给予对症治 疗，但症状仍逐渐加重，次日出现右侧上、下肢无力、麻木，且伴有言语不清， 无饮水呛咳及吞咽困难。

急诊予以静脉滴注低分子右旋糖酐、维脑路通、20%某 露醇后，症状仍无缓解，但基本保持稳定为进一步明确诊断和治疗，于 1999 年 11 月 1 日收往神经内科入院后给予血栓通静脉滴注；复方丹参片 2 片， 3 次/日；阿司匹林50mg, 1次/日；20%甘露醇250ml, 1次/日经过上述治疗后， 现头晕症状基本消失，右侧肢体力量逐渐恢复，为进一步肢体康复训练，于 1999 年11 月23日入解放军总医院康复科目前患者一般状况良好，饮食正常，大、 小便正常，睡眠正常 1961 年曾患风湿性关节炎、支气管炎、支气管哮喘，经 治疗后痊愈 1992 年患前列腺增生症否认高血压、冠心病、糖尿病病史否 认结核、肝炎等传染病史无手术及外伤史，无药物过敏史家庭有食道貌岸然 癌高发倾向三）检查体温 36.6°C,脉搏 70 次/分，呼吸 18 次/分，血压 16.0/10.7kPa（120/80mmHg） 发育正常，神志清楚，言语对答清晰，查体合作全身皮肤黏膜无黄染、出血点， 浅表淋巴结无肿大头颅无畸形，眼睑无浮肿，角膜透明，巩膜无黄染，瞳孔等 大、等圆，对光反射灵敏耳郭无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻 腔无阻塞，鼻旁边窦区无压痛口软，无抵抗，甲状腺不大胸廓无畸形，双侧 呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰 音心前区无异常隆起，未触及细震颤，心界不大，心率70 次/分，心律齐，各 瓣膜区未闻及杂音腹部平坦，无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压 痛，无反跳痛及肌紧张肝、脾肋下未及，双肾区无叩击痛，全腹无移动性浊音， 肠鸣音正常，肛门、外生殖器外观无畸形，直肠指诊，前列腺II度肿大，无结节， 指套无血迹脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛，四肢对称无畸形，各关节无红肿压 痛，活动自如，双下肢无浮肿专科情况：神志清楚，言语清晰，查体合作时间、地点、人物定向力、记忆力、 理解力、计算力正常嗅觉、视力、视野粗测正常，双眼球各方向活动自如双 侧额纹对称，双眼闭合有力，右侧鼻唇沟略浅，未齿口角左偏，鼓腮无漏气，声 音无嘶哑，吞咽无困难，咽反射灵敏四肢肌容积正常，四肢肌张力正常左侧 肢体力肌力 5-级；右侧肢上肢肌力 4 级别，下肢肌力 4 级感觉检查正常左 侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射活跃膝腱反射、跟腱反射亢进双侧 Babinski 征、Chaddock征阳性功能障碍评价：运动能力评价：Brunnstrom分级：上肢 3 级，手 2 级，下肢 3 级；日常生活能力评价： Bathel 指数 50 分。

血常规(1999-11-23)： RBC 4.2X1012/L； WBC 7.93X109/L,分类：N 0.6, L 0.21尿常规正常，血生化正常头颅CT：左侧侧脑室后角一低密度影四）诊断最后诊断：脑梗死功能障碍诊断：偏瘫 鉴别诊断：由于本例由神经科诊治后为进一步康复训练入康复科,故诊断十分明 确在此,主要就其功能评定展开讨论功能评定结果表明,虽然患者偏瘫肌力 尚可,但日常生活能力评价结果却较低,因此需要进行更深入的功能评定对患 者损害同侧肢体（左侧）的等速肌力评定结果表明，患者60° /s向心收缩力矩 膝伸92Nm，膝屈48 Nm；离心收缩力矩膝伸126 Nm，膝屈77 Nm； 180° /s向心 收缩力矩膝伸69 Nm，膝屈34 Nm；离心收缩力矩膝伸153 Nm，膝屈78 Nm与 正常老年人的膝关节等速肌力结果相比，存在一定的差距这种差距导致了患者 平衡、行走等一系列下肢功能问题，从而在日常生活能力上出现低分五）治疗经过 根据上述情况，在进行常规的诊疗计划（如血、尿、便常规及血生化、乙肝 5 项、心电图、胸片检查，头颅 CT 复查；康复医学科一般护理常规、二级护理、 普食等护理；复方丹参、阿司匹林片等药物治疗；偏瘫侧常规的运动疗、作业疗 法等康复训练）外，还有针对性地开展了损害同侧下肢（左侧）的等速肌力训练（主要为速度谱训练，以20° /s不级增加或减少）。

经过3周的训练，患者损害同侧下肢（左侧）的等速肌力评定结果如下：60° /s 向心收缩力矩膝伸102Nm，膝屈Nm；离心收缩力矩膝伸138 Nm，膝屈89 Nm； 180° /s向心收缩力距膝82 Nm，膝屈42 Nm；离心收缩力矩膝174 Nm，膝屈91 Nm， 基本接近正常老年人的膝关节等速肌力结果出院情况：一般情况良好，大部分 生活自理专科情况：四肢肌容积正常，四肢肌张力正常左侧肢肌力 5-级； 右侧上肢肌力 4 级，下肢肌力 4+级运动能力评价： Brunnstrom 分级：上肢 3 级，手2级，下肢3级；日常生活能力评价：Bathel指数75六）讨论1．病史询问要点（1） 了解患者的发病情况和在神经内科诊断、治疗的情况2） 了解患者对功能活动、日常生活的自我要求2．病例特点（1）老年男性，右利手 2）急性起。