心脏性猝死与ICD防治.ppt

心脏性猝死及ICD防治北京大学人民医院北京大学人民医院张海澄张海澄9/20/20241一、心脏性猝死的新概念9/20/202421 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 20012 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.1.5%19.1%19.1%心性猝死心性猝死23%23%肿瘤肿瘤20.2%20.2%其他其他11.2%11.2%心脏病心脏病猝死定义：猝死定义：各种原因引发的急性症状各种原因引发的急性症状 出现出现1h1h内内的死亡 心脏性猝死占总死亡的心脏性猝死占总死亡的15% 15% ~ 20%20% 根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很难与心源性晕厥相区别难与心源性晕厥相区别引起死亡的疾病分布引起死亡的疾病分布心脏性猝死（传统）（传统）9/20/20243心脏性猝死的新概念：心脏性猝死的新概念： （（20062006年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC）） l有效血流的突然丧失，导致的意识有效血流的突然丧失，导致的意识立即丧失，若不被治疗就会立即死立即丧失，若不被治疗就会立即死亡亡l根据这一定义，可以推出根据这一定义，可以推出: : （（1 1））经治疗生命获救者，称为经治疗生命获救者，称为猝死猝死生还者，生还者， 成为成为有心脏性猝死病史者；有心脏性猝死病史者； （（2 2）意识自行恢复者称为晕厥或心）意识自行恢复者称为晕厥或心源性晕厥源性晕厥心脏性猝死的新概念9/20/20244心性晕厥：心性晕厥：是指意识突然暂短丧失，全身是指意识突然暂短丧失，全身肌张力消失，不经治疗短时间内意识自肌张力消失，不经治疗短时间内意识自行回复者行回复者心性猝死与心性晕厥的比较心性猝死与心性晕厥的比较：：n相同点：均有意识丧失，均与心脏有关相同点：均有意识丧失，均与心脏有关n不同点：不同点：意识丧失意识丧失 + 抢救抢救意识丧失意识丧失 + 自行恢复自行恢复（晕厥）（晕厥）不成功：猝死者不成功：猝死者成功：成功： 生还者生还者心脏性猝死与晕厥的区别9/20/20245心脏骤停和猝死的临床分型1.1.原发性：原发性：不管潜在疾病的临不管潜在疾病的临床程度如何，从来未发生过床程度如何，从来未发生过心脏骤停患者，发生为无急心脏骤停患者，发生为无急性疾病时（性疾病时（AMIAMI）触发时，）触发时，也称原发性心律失常性猝死也称原发性心律失常性猝死2.2.继发性：继发性：先前发生过心脏骤先前发生过心脏骤停或等同事件的生还者停或等同事件的生还者9/20/20246二、猝死的流行病学9/20/202471.发生率：发生率：欧美欧美>35岁者，年发生率岁者，年发生率0.1%~0.2%根据这一发生率：中国总数根据这一发生率：中国总数130~260万万/年年美国每年美国每年45万，每分钟万，每分钟1人猝死人猝死中国每年中国每年130万，每分钟万，每分钟3人猝死人猝死猝死的流行病学9/20/202481 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 20012 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死心性猝死23%肿瘤肿瘤20.2%其他其他11.2%心脏病心脏病2.猝死与心脏性猝死猝死与心脏性猝死猝死是医学面临的最严峻挑战猝死是医学面临的最严峻挑战 猝死占总死亡的猝死占总死亡的15%~20%，，严重严重 威胁着人类的生命安全威胁着人类的生命安全引起死亡的疾病分布引起死亡的疾病分布猝死的流行病学9/20/20249心性猝死是人类猝死的主要原因心性猝死是人类猝死的主要原因 FraminghamFramingham长达长达2626年的前瞻性研究结果表明，猝死中年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%75%为心性猝死。

说明心性猝死是人类生命的直接杀手美为心性猝死说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近国每年猝死人数近3535万万，，平均存活率仅平均存活率仅5 5％％猝死的流行病学9/20/202410Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.心性猝死绝大多数为心律失常性猝死心性猝死绝大多数为心律失常性猝死 88％％心律失常心律失常12％％其他心脏病其他心脏病心性猝死的原因心性猝死的原因83%恶性室性恶性室性心律失常心律失常17%缓慢性缓慢性心律失常心律失常心律失常性猝死心律失常性猝死猝死的流行病学9/20/202411心脏性猝死是美国死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I 乳腺癌乳腺癌卒中卒中心脏性猝死心脏性猝死艾滋病艾滋病肺癌肺癌猝死流行病学3、猝死发生率有增高趋势、猝死发生率有增高趋势9/20/202412美国猝死的发病情况美国猝死的发病情况1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌乳腺癌2肺癌肺癌2中风中风3猝死猝死450,000167,366157,40040,60042,156＞＞猝死流行病学9/20/202413猝死的流行病学 遗传性心律失常猝死的特征遗传性心律失常猝死的特征1.1.发病率增高发病率增高：占猝死：占猝死10%10%~15% 15% 20%~25% 30% 例：例：Brugada综合征在东南亚国家综合征在东南亚国家 除交通事故外，是男性青壮年除交通事故外，是男性青壮年 猝死的第二位病因猝死的第二位病因2.猝死年龄低猝死年龄低：多数小于：多数小于40岁，社会影响大岁，社会影响大3.反复发生反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重：基础病因持续存在，或进行性加重4.家族聚集性家族聚集性：易造成恐慌：易造成恐慌5.药物治疗效果差药物治疗效果差猝死发生率有增高趋势猝死发生率有增高趋势9/20/202414Brugada猝死家系谱猝死者猝死者提供家族资料者提供家族资料者心电图可见心电图可见I型型Brugada波波19911991年年BrugadaBrugada兄弟在兄弟在AHAAHA年会年会上首次报告了上首次报告了BrugadaBrugada综合征综合征9/20/202415n在在美国，所有心脏原因引起的死亡中，美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCASCA大约占大约占63%63%1 1n在在发达国家中，发达国家中，SCASCA是最常见的死亡原因之一是最常见的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.地区地区发病人数发病人数生存率生存率全球全球3,000,0002<1%2美国美国450,0003~5%2欧洲欧洲400,0004<5%4猝死生还率猝死生还率（幸存者）（幸存者）猝死流行病学9/20/202416有猝死病史的患者短期内猝死率较高有猝死病史的患者短期内猝死率较高1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死发生次数猝死发生次数/年年有冠心病高危因素有冠心病高危因素冠心病冠心病EF<35%,心衰心衰院外院外SCA幸存者幸存者心梗后心梗后,EF低下伴低下伴VT总人群总人群3025201050猝死发生率猝死发生率(%)12345MADITMUSTTAVIDCASHCIDSMADIT 2SCD-HeFT9/20/2024172 2）猝死易发时间）猝死易发时间 时间生物学及流行病学研究表明时间生物学及流行病学研究表明 日周期：晨起日周期：晨起 周周期：星期一周周期：星期一 季节周期：冬季季节周期：冬季3 3）年龄）年龄 猝死年龄峰值：猝死年龄峰值：0-60-6个月个月 45-7545-75岁岁＜＜3030岁岁＞＞3535岁岁1/101/10万万1/10001/1000100100倍倍9/20/2024184 4）性别）性别 年轻及中年人群中年轻及中年人群中 男性是女性的男性是女性的4-74-7倍倍————雌激素的保护雌激素的保护5 5）生活方式）生活方式 吸烟：吸烟：1010年吸烟史年吸烟史 SCDSCD增加增加2-32-3倍倍 体重：体重的相对增加，体重：体重的相对增加，SCDSCD增加增加30%-70%30%-70% 剧烈活动：与低水平或不活动相比增加剧烈活动：与低水平或不活动相比增加1717倍倍猝死流行病学4.猝死的相关因素9/20/202419三、猝死的危险人群及ICD防治9/20/202420 男性男性 吸烟吸烟 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病 不运动不运动 既往心梗史既往心梗史/ /冠心病史冠心病史 LVEFLVEF低下和心衰低下和心衰 既往心脏骤停史，或室速史既往心脏骤停史，或室速史 慢性缺血性心脏病伴室早慢性缺血性心脏病伴室早 运动试验后发生室早运动试验后发生室早 电生理参数（如：电生理参数（如：QTcQTc、、QRSQRS间期、间期、QTQT离散度、离散度、 HRVHRV、、TWATWA、压力反射试验）、压力反射试验）房颤房颤一、心脏性猝死的一般危险因素一、心脏性猝死的一般危险因素猝死的危险因素及高危因素9/20/202421n既往有心脏性既往有心脏性猝死事件猝死事件n既往有室性快速心律失常发作既往有室性快速心律失常发作n既往有既往有心肌梗死心肌梗死n心衰，心衰，EF<35%(2006EF<35%(2006年指南年指南) )n肥厚型心肌病肥厚型心肌病n遗传性心律失常遗传性心律失常n快速房性心律失常快速房性心律失常当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险二、猝死的高危因素二、猝死的高危因素猝死的危险因素及高危因素9/20/202422AVID: 不同类型心律失常生存率不同类型心律失常生存率Anderson JL, et al. Circulation 1999; 99:1692-1699.1.00.90.80.70.650123Years累计生存率累计生存率不明原因晕厥不明原因晕厥有症状无晕厥的有症状无晕厥的 VTVF短暂的可转复的短暂的可转复的 VT/VF无症状无症状 VT有晕厥的有晕厥的VTp=0.007MUSTT: CAD, EF < 0.40, NSVT, & EP诱发诱发VTEP-Guided Rx, No ICD No EP-Guided RxEP-Guided Rx, ICDp < 0.001Time after Enrollment (Years)01234500.10.20.30.40.50.6心律失常死亡和心脏骤停发生率心律失常死亡和心脏骤停发生率Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.0.480.27DrugICDNo RxMADIT: MI, EF < 0.35, NSVT, & EP诱发诱发VTNo. of Patients除颤组除颤组95805331173传统治传统治疗疗组组101674829170Years1.00.80.60.40.20.0012345存活率存活率 % %传统治疗组传统治疗组除颤组除颤组RR = 0.46p = 0.009Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.有有NSVT的患者，的患者，SCA风险更高风险更高1 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.2 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883.3 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.% 心律失常死亡心律失常死亡18%21%32%6%14%20%NAMI, LVEF < 40%, NSVT, inducible VT at EPSMI, LVEF < 30%10%MUSTT1 和和 MADIT-II2,3研究对照组中心律失常死亡率研究对照组中心律失常死亡率SCD风险中室早和左室功能不全的作用风险中室早和左室功能不全的作用 (GISSI-2 Trial)左心室功能左心室功能正常的患者正常的患者Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.> 10 PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalp log-rank0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBp log-rank 0.00010.86No PVBs1-10 PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的风险呢？有多源性室早的患者是否有更高的风险呢？左心室功能左心室功能不全的患者不全的患者MADIT-II MI> 4 周周, LVEF < 30%Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.除颤器组除颤器组传统组传统组P = 0.0070.90.80.70.60.0生存率生存率01234YearNo. At Risk除颤器组除颤器组 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9传统组传统组 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3传统组传统组2年死亡率年死亡率25%0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007SCD-HeFT NYHA II 或或 III，，LVEF < 35%Probability of Survival1.065432100.90.80.70.0ICDP=0.08Standard therapyProphylactic ICD in Non-ischemic DCM (LVEF<36%), n=454, 79% NYHA I-IIDEFINITE Trial Death from Any CauseSurvival (yr)N Engl J Med 2004,350:2151-2158.Trial Name-Pub YearLVEF, other featuresHazard ratioMADIT-1998AVID-1997CABG-Patch-1997CASH-2000CIDS-2000MADIT II-2002DEFINTE-2004DINAMITT-2004SCD-HeFT-20050.460.46N=1016N=196N=9001.07N=1910.83N=6590.82N=12320.69N=6741.08N=18760.77 ICD better 0.35 or less NSVT, EP positiveAborted cardiac arrest0.35 or less abnormal 5AECCAborted cardiac arrestAborted cardiac arrest orsyncope0.30 or less prior MI 0.35 or less NICM, PVCs Or NSVTN=4580.650.35 or less LVDdue to prior MI累计死亡率累计死亡率累计死亡率累计死亡率 (%) (%)CABG后预防性应用后预防性应用ICDCABG – PATCH TrialCP1157419-4• •900 pt900 pt• •CABGCABGsurgerysurgery• •年龄年龄年龄年龄 <80 yr <80 yr• •EF <0.36 +EF <0.36 + 异常的平均电异常的平均电异常的平均电异常的平均电信号心电图信号心电图信号心电图信号心电图月月月月Bigger: NEJM, 1997Bigger: NEJM, 1997死亡概率死亡概率死亡概率死亡概率对照组对照组对照组对照组除颤组除颤组除颤组除颤组1991ACC/AHA指南1998ACC/AHA指南2002ACC/AHA/NASPE指南2007ESC/EHRA指南1993CHRS指南1998CHRS指南2003CSPE共识心脏起搏与ICD指南之路2006CSPE指南（CRT）2006ACC/AHA/ESC指南(SCD)2005ESC指南（CHF）2005ACC/AHA指南2002CHRS/CSPE（ICD）2003CHRS指南1984ACC/AHA指南2008ACC/AHA/HRS指南2006 ACC / AHA/ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南ICD (I类类)Ø有有SCA，，VF，或血液动力学不稳定，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者，不明原因的晕厥患者Ø心梗后心梗后40 天，天， LVEF ≤ 30-40%和和NYHA II或或III级患者的级患者的SCD预预防防ØNYHA II或或III级，级，LVEF≤30-35%非缺血心肌病患者的非缺血心肌病患者的SCD预防预防Ø由于先天性疾病如由于先天性疾病如长长QT综合症，综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有有SCA高危患者高危患者ICD (II类类)ØNYHA I级级, LVEF ≤ 30-35%的缺血和非缺血患者的缺血和非缺血患者 心脏病心脏病 EF 心功能心功能 证据证据 1. MI <35% Ⅱ、、Ⅲ A （（>40天）天） 2. MI <30% Ⅰ A （（>40天）天） 3. MI <40% Ⅰ（（ EP诱发诱发VF+VT ）） B （（+NSVT）） 4. 非缺血性非缺血性 <35% Ⅱ、、Ⅲ B 扩心病扩心病Ⅰ类类2008年心脏节律异常器械治疗指南：年心脏节律异常器械治疗指南：ICD一级预防适应证一级预防适应证目前ICD的一级预防人群SCD-HeFT （新增）MADIT II（升级）DEFINITEMUSTT9/20/202436分类分类疾病疾病SCDSCD危险因素危险因素证据水平证据水平ⅡⅡa a 类类肥厚性心肌病肥厚性心肌病ARVCARVCLQTSLQTSCPVTCPVTBrugadaBrugada综合征综合征1 1项项1 1项项正在服用正在服用β受体阻滞受体阻滞剂剂还还有有晕晕厥厥晕厥晕厥C CC CB BC CC CⅡⅡb b类类非缺血性扩心病非缺血性扩心病 左室致密化不全左室致密化不全 ≤≤35%35%，，NYHA INYHA I级级C CC C2008年心脏节律异常器械治疗指南：年心脏节律异常器械治疗指南：ICD一级预防适应证一级预防适应证目前ICD的一级预防人群9/20/2024372008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮点1.ICD一 级 预 防 指 征 接 受 SCD-HeFT标 准（LVEF≤35%，NYHA II～III）2.新增列出遗传性心律失常和某些非缺血性心肌病的ICD适应证3.MADIT II适应证（缺血性心肌病，LVEF ≤30%，NYHA I）从IIa升为I类4.强调ICD一级预防，针对优化药物治疗、且预期生存1年以上的患者9/20/2024382008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮点5.强调在ICD植入前进行独立的危险评估，包括患者的意愿6.鼓励优化程控，以尽可能减少非必要的心室起搏7.无症状心动过缓（尤其夜间）不鼓励植入起搏器8.新增加了电池耗竭前的起搏器/ICD程控9/20/202439• 20062006年年AHAAHA提出提出• 归类于遗传性原发性心肌病归类于遗传性原发性心肌病• 称为称为““离子通道病离子通道病””• 囊括囊括5 5种遗传性心律失常种遗传性心律失常 长长QTQT综合征综合征 短短QTQT综合征综合征 BrugadaBrugada综合征综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速儿茶酚胺敏感性多形性室速 不明原因夜间死亡综合征不明原因夜间死亡综合征 20062006年原发性心肌病分类（年原发性心肌病分类（AHAAHA））***遗传性心律失常的新分类遗传性心律失常的新分类4.4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群猝死的危险因素及高危因素9/20/202440l20072007年国内学者提出年国内学者提出l分为分为3 3类：类： 1.1.遗传性心电疾病遗传性心电疾病 2.2.遗传性心脏病伴心律失常遗传性心脏病伴心律失常 3.3.其他遗传性心律失常其他遗传性心律失常（（1 1）长）长QTQT综合征综合征（（2 2））BrugadaBrugada综合征综合征（（3 3）儿茶酚胺敏感性多形性室速）儿茶酚胺敏感性多形性室速（（4 4）短）短QTQT综合征综合征（（5 5）婴儿猝死综合征）婴儿猝死综合征（（1 1）致心律失常性右室发育不良）致心律失常性右室发育不良（（2 2）肥厚型心肌病）肥厚型心肌病（（3 3）扩张型心肌病）扩张型心肌病（（4 4）致密化不全心肌病）致密化不全心肌病（（1 1）预激综合征）预激综合征（（2 2））LenegreLenegre病病（（3 3）家族性病窦）家族性病窦（（4 4）家族性房颤）家族性房颤非致命性非致命性遗传性心律失常的新分类遗传性心律失常的新分类123猝死的危险因素及高危因素9/20/202441心肌梗死心肌梗死冠心病心功能不全冠心病心功能不全非缺血性心衰非缺血性心衰遗传性心律失常遗传性心律失常猝死心脏性猝死的高危人群有心性猝死病史者有心性猝死病史者猝死的危险因素及高危因素9/20/202442仅有仅有8 % 的临床适应证患者最终接受的临床适应证患者最终接受ICD治疗治疗Source: Guidant estimates© Guidant Services Europe 2005需要植入ICD的人群OREGON SUD研究CP1201806-4SteckerStecker and and ChughChugh: 42:446A JACC, 2005 : 42:446A JACC, 2005 %%猝死流行病学最新资料表明，猝死人群中高危患者占猝死流行病学最新资料表明，猝死人群中高危患者占1/31/333%9/20/202445自主神经系统心脏基质心电易损性心脏性猝死心脏性猝死SCD无创预测方法的分类及关系无创预测方法的分类及关系无创预测指标的分类u冠心病、心梗（冠心病、心梗（80%80%））u心衰（心衰（6-96-9倍）倍）u猝死病史（猝死病史（4-64-6倍）倍）u心肌病（心肌病（HCMHCM、、DCMDCM））心脏基质测定指标：心脏基质测定指标： LVEFLVEF值值 <40%(+),<30%(++)<40%(+),<30%(++)（器质性心脏病）（器质性心脏病）心电易损性测定指标：心电易损性测定指标：TWAQTdQTcQRSVLPTp-Te器质性心器质性心脏病脏病（中、高（中、高危）危）遗传性心遗传性心律失常律失常获得性心获得性心电疾病电疾病低血钾低血钾心动过缓心动过缓ANS功能测定指标：功能测定指标：HRTHRVDC BRS运动后心率恢复运动后心率恢复 等等CPVT交感风暴交感风暴迷走风暴迷走风暴器质性心脏病器质性心脏病（中、高危）（中、高危）首发症状猝死者首发症状猝死者（（1/31/3、无器质性、非心电性）、无器质性、非心电性）？？？？9/20/202446ICD在中国面临的困境在中国面临的困境•医生和病人对医生和病人对ICD治疗的重要性认识不足治疗的重要性认识不足•ICD一级预防的价值宣传力度不够一级预防的价值宣传力度不够•ICD的费用偏高的费用偏高Ø公费和医保报销比例过低公费和医保报销比例过低Ø多数自费病人难以承受多数自费病人难以承受ICD的电池寿命短的电池寿命短ICD的频繁放电降低患者的生活质量的频繁放电降低患者的生活质量ICD的频繁更换有可能导致感染的频繁更换有可能导致感染ICD一级预防一级预防二级预防二级预防都很重要都很重要药物药物 猝死高危患者猝死高危患者 心脏疾病心脏疾病维持维持医生医生ICD诚可贵诚可贵生命价更高生命价更高留得青山在留得青山在不怕没柴烧不怕没柴烧9/20/202448谢谢 谢谢zhc@9/20/202449。