医疗机构抗菌药物需要上报的表格.docx

医疗机构一般情况和抗菌药物管理调查 省 市 （区县）机构名称： 医院级别：三级口 二级口医疗机构类别：综合口 儿童口 妇产口 精神病口 肿瘤口 口腔口 眼科口其他专科口 核定床位数 张 实际开放床位数 张2016年第四季度床位使用率 %门诊量 人次 急诊量 人次住院病人出院 人次 住院病人平均住院时间 天（保留1位小数）住院手术病人出院 人次 I类切口手术病人出院 人次 2017年第一季度床位使用率 %门诊量 人次 急诊量 人次住院病人出院 人次 住院病人平均住院时间 天（保留1位小数）住院手术病人出院 人次 I类切口手术病人出院 人次 2017年第二季度床位使用率 %门诊量 人次 急诊量 人次住院病人出院 人次 住院病人平均住院时间 天（保留1位小数）住院手术病人出院 人次 I类切口手术病人出院 人次 2017年第三季度床位使用率 %门诊量 人次 急诊量 人次住院病人出院 人次 住院病人平均住院时间 天（保留1位小数）住院手术病人出院 人次 I类切口手术病人出院 人次一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况抗菌药物管理工作组□有□无工作制度□有□无（1）医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理□是□否（2）各部门职责明确，有具体分工□是□否（3）有明确的管理工作牵头部门□是□否（4）定期召开会议□是□否链接（1）填写附表1-1：抗菌药物管理工作组成员名单附表 1-1：抗菌药物管理工作组成员名单姓名职务职称（现任）所属部门主任口 副主任口高级职称□是□否医务口 药学口 感染性疾病口 临床微生物口 护理口 医院感染管理口 其他专业口主任口 副主任口高级职称□是□否医务口 药学口 感染性疾病口 临床微生物口 护理口 医院感染管理口 其他专业口主任口 副主任口高级职称□是□否医务口 药学口 感染性疾病口 临床微生物口 护理口 医院感染管理口 其他专业口主任口 副主任口高级职称□是□否医务口 药学口 感染性疾病口 临床微生物口 护理口 医院感染管理口 其他专业口主任口 副主任口高级职称□是□否医务口 药学口 感染性疾病口 临床微生物口 护理口 医院感染管理口 其他专业口主任口 副主任口高级职称□是□否医务口 药学口 感染性疾病口 临床微生物口 护理口 医院感染管理口 其他专业口主任口 副主任口高级职称□是□否医务口 药学口 感染性疾病口 临床微生物口 护理口 医院感染管理口 其他专业口医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状 □有 □无链接（1）填写附表1-2：临床科室（重点科室10个）2016年、2017年责任状指标持续改进情况附表 1-2：临床科室 2016年、2017年指标持续改进情况临床科室名称2016年第四季度2017年第一季度2017年第二季度2017年第三季度抗菌药物 使用率抗菌药物 使用强度（100 人/ 日）抗菌药物 使用率抗菌药物 使用强度（100 人 /日）抗菌药物 使用率抗菌药物 使用强度（100 人/ 日）抗菌药物 使用率抗菌药物 使用强度（100 人/ 日）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理抗菌药物处方权限管理制度□有□无抗菌药物调剂资格管理制度□有□无链接（1）填写附表1-3：特殊使用级处方权医师名单附表 1-3：特殊使用级抗菌药物处方权医师名单姓名职务职称（现任）所属部门主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口呼吸内科口血液口 心内科口 肾 内科口 ICU口 儿科口 外科口 其他口主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口 呼吸内科口血液口 心内科口 肾内科口 ICU口 儿科口外科口 其他口主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口 呼吸内科口 血液口 心内科口 肾内科口 ICU口 儿科口外科口 其他口主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口 呼吸内科口 血液口 心内科口 肾内科口 ICU口 儿科口 外科口 其他口主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口 呼吸内科口 血液口 心内科口 肾内科口 ICU口 儿科口外科口 其他口主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口 呼吸内科口 血液口 心内科口 肾内科口 ICU口 儿科口外科口 其他口主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口 呼吸内科口 血液口 心内科口 肾内科口 ICU口 儿科口外科口 其他口□有 □无□有 □无抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度 抗菌药物临床应用有关奖惩制度链接(1) 附表1-4： 2016年10月〜2017年9月住院患者抗菌药物临床应用情况排名、内部公示情况表公示内容：全院使用量排名前十位抗菌药物；抗菌药物使用率和使用强度等指标(按科室，至少包 括该2项)。

3)公示频率：至少每季度1次附表 1-4：抗菌药物临床应用情况排名内部公示情况表序号住院患者抗菌药物使用量排名前10种品种〔按累计使用量(DDDS)〕2016年第四季度2017年第一季度2017年第二季度2017年第三季度通用名DDDs通用名DDDs通用名DDDs通用名DDDs12345678910二、抗菌药物临床应用管理支撑体系建设独立的感染科室，是否经过诊疗科目登记□有□无感染科医师参与抗菌药临床使用的会诊工作□是□否链接（1）填写附表2-1医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单附表 2-1：医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单姓名职务职称（现任）所属科室主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口呼吸内科口血液口 ICU口 药学口微生物口其他口主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口呼吸内科口血液口 ICU口 药学口微生物口其他口主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口呼吸内科口血液口 ICU口 药学口微生物口其他口主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口呼吸内科口血液口 ICU口 药学口微生物口其他口主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口呼吸内科口血液口 ICU口 药学口微生物口其他口主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口呼吸内科口血液口 ICU口 药学口微生物口其他口主任口 副主任口高级职称□是□否感染性疾病口呼吸内科口血液口 ICU口 药学口微生物口其他口临床药师参与所在病区抗菌药物相关技术支持与管理 □是 □否临床药师数量： 主任药师 名 副主任药师 名 药师 名链接（1）填写附表2-2:临床药师参与抗菌药物临床治疗工作情况表附表 2-2：临床药师参与抗菌药物临床治疗工作情况表姓名职称在哪个临床专科参与 抗菌药物治疗工作在药学部还承担哪些抗菌药 物相关工作主任药师口 副主任药师口呼吸内科口血液口 ICU口 外科口其他口医嘱审核口抗菌药物专项处方点评口 抗菌药物监测与管理口主任药师口 副主任药师口呼吸内科口血液口 ICU口 外科口其他口医嘱审核口抗菌药物专项处方点评口 抗菌药物监测与管理口主任药师口 副主任药师口呼吸内科口血液口 ICU口 外科口其他口医嘱审核口抗菌药物专项处方点评口 抗菌药物监测与管理口临床微生物室建设（1） 常规开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作 □是 □否（2） 有专人负责与临床沟通（对不合格标本能主动要求重新留送，对有异义的或医师解读有困难的□无□否□否检测结果主动向主管医师提醒或解释） □有姓名 职称 联系方式 （3）危急值（特殊病原体检测结果、血培养阳性报警等）及时报告 □是链接（1）微生物室主任是抗菌药物管理工作组成员 □是姓名 职称 联系方式三、抗菌药物临床应用管理工作情况抗菌药物分级管理制度□有□无链接 附表3-1抗菌药物分级管理目录附表 3-1：抗菌药物分级管理目录分类非限制级限制级特殊级四环素类氯霉素类广谱青霉素对青霉素酶不稳定 的青霉素类对青霉素酶稳定的 青霉素类P -内酰胺酶抑制剂青霉素类复方制剂 （P -内酰胺酶抑制 剂）第代头抱菌素类第一代头抱菌素类第二代头抱菌素类第三（四）代头抱菌素类其他B内酰胺类碳青霉烯类磺胺类和甲氧苄啶磺胺类和甲氧苄啶大环内酯类林可酰胺类氨基糖苷类喹诺酮类糖肽类多粘菌素类咪唑衍生物硝基呋喃衍生物其它抗菌药物抗真菌药抗菌药物处方点评制度□有□无定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评□有□无链接附表3-2抗菌药物处方点评情况表（每季度一次）附表 3-2：抗菌药物处方点评情况表抽样时间点评科室点评处方 （张）点评医嘱 （条）干预方式点评人员通报批评口经济处罚口 处方权限制或取消口细菌耐药预警制度 □有 □无医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。

□有措施 □无措施临床微生物标本送检率：2016年第四季度（1） 接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 %（2） 接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 %（3） 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 % 2017年第一季度（1） 接受抗。