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    《理赔实务》学习题库45300字    《理赔实务》学习题库第一篇 总则1. 人身保险理赔包括以下类型：身故理赔、健康理赔、残疾理赔2. 身故理赔包括以下类型：意外身故给付、疾病身故给付、自杀身故和宣告死亡给付3. 健康理赔包括以下类型：重大疾病给付、医疗费用给付、住院日额补贴、特定疾病/手术定额给付和收入损失补偿等4. 残疾理赔包括以下类型：一般残疾给付和高度残疾给付5. 理赔服务宗旨是：主动、及时、准确、合理6. 在同一理赔案件中，理赔处理人员和理赔审批人员、理赔处理人员和理赔调查人员不得为同一人7. 所有的理赔案件处理采取权限内双人处理原则8. 获知事故信息后，受理机构应对案件进行初步评估，对属于上级公司权限的案件，应在获知事故信息之日起1个工作日内向具有审批权限的机构上报现有案件信息9. 政策性经办业务是指公司与投保单位签订合作协议（无论是否使用公司基金型产品），以受托管理模式为其提供医疗费用审核和支付服务，收取管理费用，不承担风险责任、不纳入保费核算的第三方管理业务10. 《理赔实务》自20xx年7月1日起正式实行第二篇 理赔作业流程1. 理赔作业流程分为：标准流程和简易流程。

2. 标准流程是公司理赔业务处理的基本流程，包括：报案受理、接案受理、处理、审批和结案五个环节3. 客户在发生事故后应及时向保险公司报案，报案方式有：告知销售人员、拨打95519、前往柜面、网络等方式4. 销售人员接到报案时，应告知报案人提出理赔申请应准备的基本资料，但应声明非完整及最终的意见5. 对于下列情形，在获知报案信息后，报案受理人员应立即向所在柜面主管报告，由其决定是否提起前置调查：(1)重大自然灾害或者重大安全事故；(2)事故发生后即时报案的案件；(3)报案时客户正在住院治疗的案件；(4)意外身故、身故原因不明或其他需要紧急取证的案件；(5)其他证据有可能灭失的意外伤害事故6. 以下属于报案不予受理的情况有：(1)出险时间不在保险合同有效期间(包括宽限期)内；(2)保险合同有效，但被保险人责任终止；(3)保险事故明显不属于投保人所投保险种的保险责任(如意外险合同，事故为疾病)，或者该责任已经终止；(4)系统内未查到与出险人相关的任何保险合同；(5)其他明显不属于保险责任范围的情况7. 报案管理人员应每季度清理报案记录，对于客户报案后超过6个月未来索赔的，应通知客户及时提出理赔申请，若客户明确表示放弃索赔或因其他原因无法索赔，经所在柜面主管同意，在系统内对报案信息予以作废处理。

8. 销售人员应在接收理赔申请资料后3个工作日内将索赔资料提交柜面9. 对于理赔申请资料齐全且符合以下条件的案件，受理人员应在办理资料交接后1个工作日内在系统内完成立案10. 资料提交人若对不予受理的决定不认可，坚持提交索赔资料且属于我公司业务的，可以接收资料并办理资料交接手续√）11. 同一事故有多名保险金权益人的，可按下列方式之一申请理赔：(1)分别填写《理赔申请书》；(2)选择一人在申请人栏填写资料并签名，其他权益人填写《理赔委托书》12. 对于丧失书写能力或不会写字的申请人，应如何签名？由他人在《理赔申请书》代其签名【格式：申请人姓名(代)】，应由申请人在签名处按手印13. 未重新立案的撤销案件，应纳入档案管理√）14. 理赔处理人员应从合同状态、资料是否齐全、保险责任、除外责任、申请人资格及保险金分配六方面进行全面审核认定，并根据认定结果作出相应处理15. 核保人员应在接到完整资料之日起2个工作日内将结论反馈给理赔人员16. 投保人申报的被保险人年龄不真实的理算规则为：(1)致使实际支付保险费少于应付保险费的，可要求投保人补交保险费，或者按照实付保险费与应付保险费的比例支付2)致使实交保费大于应交保费，应按实际保额计算给付，并无息退还多交的保费；(3)真实年龄不符合合同约定的年龄限制且合同成立已超过两年的，应请示总公司处理。

17. 保险事故发生于保险合同有效期(包括宽限期)内，即使理赔申请时保险合同效力中止或终止，公司仍应承担保险责任18. 理赔处理决定包括约定给付(包括豁免责任)、比例给付、协议给付和拒绝给付四种类型19. 约定给付是根据格式条款或承保特别约定而进行的给付处理20. 对于拒付保险金，但就退还全部或部分保险费签订《理赔协议书》的，仍应归属于拒绝给付21. 投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率且出险日期发生于合同成立两年内的，公司应作拒绝给付处理22. 公司应在结案之日起3个工作日内向申请人发出《拒绝给付保险金通知书》，并详细明确说明拒付的理由23. 理赔审批人员应根据案卷资料，分别对事故性质、理算规则及结果、理赔申请人资格及处理依据进行审核24. 结案人员应在结案后2个工作日内完成案件资料整理，结案后7个工作日内将档案移交档案管理人员25. 理赔案卷内资料按下列顺序归档：① 处理意见类；② 业务单证类；③ 身份、关系证明及存折首页复印件；④ 保险事故证明；⑤ 医疗费用收据；⑥ 其他资料(调查资料除外)；⑦ 调查获取资料26. 对于结案后修订的案件必须满足下列条件之一：(1)已结案案件进入诉讼或仲裁程序，且最终裁判书的判定结果与我司理赔结论不一致；(2)因理赔人员过失或发现新的证据，导致理赔结论不正确或理算结果错误；(3)保险金分配错误的。

27. 案件属于两级客户服务中心审批权限且未支付保险金的，结案后修订审批权属于两级客户服务中心28. 案件审批权限属于省公司或属于两级客户服务中心但已支付保险金的，结案后修订审批权属于省公司29. 理赔提起调查分为：高额件和存疑件30. 以下属于需提起调查的存疑件：(1)同一出险人频繁小额理赔件(1年内达到3次以上，包含3次)；(2)因糖尿病、高血压、乙肝、冠心病等慢性疾病首次在我公司申请疾病住院赔付，该险 种后续疾病身故、重大疾病或高残的风险保额≥3万元的案件；(3)难以用客观指标、仪器确定是否残疾及其程度(盲聋、失语等)的案件；(4)病历中有既往病史，有投保前疾病可能的，特别是医疗险索赔时的病历病史记载影响 主险合同效力，公司有可能解除合同的案件；(5)存在挂床住院、不合理用药、不合理检查、夸大病情描述、病情与诊断不符、串通和 伪造病历等可能的；(6)在观察期满后不久就开始诊治慢性疾病的健康险赔案31. 意外死亡案件中事实确凿、保险责任明确、资料齐全且无任何疑点、具有第三方(劳动部门、交通部门、公安部门、安监部门)介入处理并出具有效报告、保险金额在≤15万元的，可不予调查32. 意外医疗费用给付案件中意外事故事实确凿、保险责任明确、资料齐全且无任何疑点、并有第三方(劳动部门、交通部门、公安部门)介入处理并出具有效报告及医疗费用明细清单、核定理赔金额≤3万元，可不予调查。

33. 单一险种所交纳的保费接近风险保额的案件，即保费/风险保额≥80%的，可不予调查34. 批次理赔案件需填写《批次理赔申请书》，原则上应盖有投保单位签章；如经办人员持有单位有效介绍信，《申请书》上可以免盖公章35. 预付案件的适用范围是：(1)费用报销型、津贴型险种；(2)重大案件36. 预付赔款金额的确定：不能大于目前所能判断的最低给付金额37. 《理赔协议书》应加盖“保险合同专用章”38. 无论是否取得授权，公司不得与销售人员签订协议书，除非其为保险金权益人之一√）39. 简易理赔案件的适用范围：(1)险种范围：医疗费用报销型或津贴型案件；(2)适用金额：给付金额≤1000元；(3)适用条件：责任明确，事实清楚，索赔材料齐全，无需调查40. 简易流程案件从处理到结案应由一人完成41. 公司解除合同分为理赔解除和主动解除两种情形42. 若决定拒付并解除合同，公司应在结案之日起3个工作日内向申请人发出《拒绝给付保险金通知书》并及时发出《解除保险合同通知书》43. 合同解除权自我公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭44. 合同解除权应优先向投保人行使45. 投保人故意不履行如实告知义务的，我公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

46. 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费47. 未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向我公司提出赔偿或者给付保险金请求的，我公司有权解除合同，并不退还保险费48. 投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任投保人已交足两年以上保险费的，我公司应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值49. 当案件进入诉讼程序时，若案件已经结案，理赔人员不得将案件进行结案回退，应予以结案后修订50. 公司收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，最长应当在30日内作出核定51. 受理机构自行审批的案件，理赔时效为2个工作日52. 报上级机构处理或审批的非调查标准流程案件，理赔时效为5个工作日53. 包括上报审批环节，一般情况下，调查案件应在25日内处理结案54. 委托调查件，被委托公司应在接到委托函之日起10日内完成调查并反馈书面调查报告55. 公司自受理之日起30日内无法结案的案件，应及时向客户发出《理赔核定通知书》，详细说明公司不能及时结案的原因。

第三篇 理赔规则1． 保险金权益人包括被保险人、受益人、法定继承人和保险金受让人2． 保险金申请权可以委托他人代为行使3． 投保人对下列人员(被保险人)具有保险利益：(1)投保人本人(2)配偶、父母、子女(3)除配偶、父母、子女之外的存在抚养、赡养、扶养关系的其他家庭成员或近亲属之间互有保险利益4)与投保人有劳动关系的劳动者(5)被保险人同意投保人为其订立合同的4． 下列情形可认定为被保险人同意投保人为其订立合同的：(1)被保险人在投保单上亲笔签名；(2)被保险人出具书面授权委托书，授权投保人代为办理投保事宜；(3)在保险事故发生前，被保险人交纳过保险费；(4)有其他证据证明被保险人同意5． 合同订立时若没有保险利益，保险合同自始无效，公司不承担保险责任6． 若订立时有保险利益，但在保险合同存续期间，投保人与被保险人之间的保险利益灭失 (如离婚)，保险合同仍然有效且不影响合同约定的受益人和受益份额7． 16周岁以上不满18周岁的自然人，能够以自己的劳动收入，并能维持当地群众一般生活 水平的，可以认定为以自己的劳动收入为主要生活来源的完全民事行为能力人，可作为 保险金申请人直接申请理赔8． 20xx年4月1日(含)以后身故的未成年人死亡保险金不得超过10万元。

9． 下列项目不纳入10万元限额内：(1)退还投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的现金价值；(2)合同约定的航空意外死亡保险金额10．受益权丧失的情形(1)受益人先于被保险人死亡；(2)受益人和被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先，被保险人死亡在后；(3)受益人放弃受益权；(4)受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。